肛管直腸損傷的診治體會(huì)

精品文檔-下載后可編輯肛管直腸損傷的診治體會(huì)【摘要】目的探討肛管和直腸損傷的診斷和治療方法。方法回顧性分析我院收治的15例肛管直腸損傷病例。結(jié)果15例均行手術(shù)治療,2例發(fā)生并發(fā)癥(13.3%)。結(jié)論早期正確的診斷,根據(jù)損傷部位及傷情選擇合理的治療方案,可提高治愈率,減少并發(fā)癥,減輕患者痛苦。

【關(guān)鍵詞】肛管直腸損傷;診斷;治療

肛管直腸損傷少見,處理不當(dāng),可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥或徒增患者痛苦甚至死亡?，F(xiàn)對(duì)湖北省建始縣人民醫(yī)院2022年6月至2022年12月收治的15例肛管直腸損傷病例資料作回顧性分析,淺談診治體會(huì)。

1資料與方法

1.1一般資料除1例5歲女性患者外,余14例均為男性患者,年齡18～59歲,平均34歲。損傷原因:高處墜落2例,跌坐被異物刺傷4例,車禍傷6例,刀刺傷1例,醫(yī)源性損傷2例。損傷部位:腹膜返折上直腸損傷4例,腹膜返折下直腸損傷6例,肛管直腸同時(shí)損傷4例,肛管損傷1例。就診時(shí)間:6h以內(nèi)11例,6～20h4例。合并傷:骨盆骨折3例,失血?jiǎng)?chuàng)傷性休克2例,髂內(nèi)靜脈破裂1例,骶髂關(guān)節(jié)脫位1例,會(huì)陰道撕裂1例,子宮穿孔1例,股骨骨折1例。共8例,合并傷發(fā)生率53.3%。

1.2治療方法15例均行手術(shù)治療。腹膜返折上直腸損傷4例,其中2例醫(yī)源性損傷,行一期修補(bǔ)破口,另2例行直腸破口修補(bǔ)+乙狀結(jié)腸雙筒造口。腹膜返折以下直腸損傷6例,經(jīng)腹和經(jīng)直腸修補(bǔ)各2例+局部引流,未行乙狀結(jié)腸造口,經(jīng)修補(bǔ)直腸破口、局部引流并乙狀結(jié)腸造口1例,經(jīng)單純直腸修補(bǔ)1例。肛管直腸同時(shí)損傷4例中行修補(bǔ)+乙狀結(jié)腸造口,局部引流3例,僅行修補(bǔ)引流,未行乙狀結(jié)腸造口1例。肛管損傷1例行單純修補(bǔ)。

1.3結(jié)果本組全部治愈。1例發(fā)生直腸陰道瘺,經(jīng)再次手術(shù)治愈,1例發(fā)生直腸周圍間隙感染,經(jīng)3次清創(chuàng)引流終獲愈。

2討論

2.1診斷肛管直腸損傷的特點(diǎn)是合并傷發(fā)生率高,可達(dá)56.2%～79.6%[1],其早期臨床表現(xiàn)易被其他臟器傷癥狀掩蓋而延誤診斷,有報(bào)道延誤診斷率可高達(dá)50%[2],損傷后局部污染嚴(yán)重,極易感染和擴(kuò)散。故早期診斷至關(guān)重要。對(duì)肛管直腸損傷的診斷有以下幾點(diǎn)體會(huì):①凡下腹、骶尾、會(huì)陰及臀部穿透性損傷,經(jīng)刺入異物、插入肛管,結(jié)腸鏡檢后,腹痛或流血均應(yīng)高度懷疑直腸損傷;②下腹和骨盆部鈍性擠壓傷,特別是有骨盆骨折或膀胱、尿道損傷者;③子彈或彈片存留直腸旁或骶尾部提示很可能損傷直腸;④直腸指診觸知破口或指套血染;⑤結(jié)腸鏡檢可明確損傷的部位、范圍和嚴(yán)重程度,⑥腹膜返折上直腸損傷特點(diǎn)是下腹痛和下腹腹膜炎,膈下游離氣體及腹穿抽出腸內(nèi)容物有助診斷,返折下直腸損傷主要為流血,腹部體征則多由合并傷引起。

2.2治療肛管直腸損傷局部污染嚴(yán)重,極易感染和擴(kuò)散,處理不當(dāng)易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)已公認(rèn),早期清創(chuàng)、修補(bǔ)缺損、有效引流、糞便轉(zhuǎn)流是處理肛管直腸損傷的基本原則[3],但對(duì)于不同部位、不同傷情及合并傷情況,其處理方式應(yīng)有所側(cè)重。

2.2.1伴有危及生命的合并傷時(shí)應(yīng)優(yōu)先處理,如嚴(yán)重顱腦損傷、實(shí)質(zhì)臟器破裂出血、創(chuàng)傷失血性休克等,待生命體征穩(wěn)定后再行肛管直腸損傷的治療。

2.2.2腹膜返折以上直腸損傷對(duì)于腸壁裂口小、污染輕、手術(shù)距受傷時(shí)間短的患者,可行單純修補(bǔ),不行結(jié)腸造口,以避免患者再次手術(shù)的痛苦及增加醫(yī)療費(fèi)用,特別是醫(yī)源性損傷,可減輕患者身心負(fù)擔(dān)。但應(yīng)盡量提高盆底腹膜,使直腸損傷位于腹膜外,同時(shí)預(yù)置有效引流,以防萬一修補(bǔ)處漏亦不至招來嚴(yán)重的腹腔感染。反之,則應(yīng)修補(bǔ)破損,結(jié)腸造口更安全。本組2例醫(yī)源性損傷行單純修補(bǔ)獲愈,另2例損傷、污染均較重,行修補(bǔ)+糞便轉(zhuǎn)流治愈。

2.2.3腹膜返折以下直腸損傷距腹膜返折近者可經(jīng)腹切開盆底腹膜,游離直腸,進(jìn)行縫合修補(bǔ),創(chuàng)周置管引流,可不行結(jié)腸造口。破口嚴(yán)重者仍應(yīng)轉(zhuǎn)流糞便。損傷部位低者(肛提肌以下)可徹底清創(chuàng)、嚴(yán)密消毒后,經(jīng)直腸腔內(nèi)全層縫合修補(bǔ)裂口,直腸周圍間隙置管引流,一般不做結(jié)腸造口。本組此類損傷4例,均未行結(jié)腸造口,一期愈合。1例就診晚,損傷重者加做乙狀結(jié)腸造口,防止糞便污染傷口,有利愈合。說明只要掌握好適應(yīng)證,療效是滿意的。本組另1例患者,因跌坐于玉米樁刺傷直腸,因裂口小、污染輕,經(jīng)直腸腔內(nèi)單純修補(bǔ)而愈,但其后兩年間反復(fù)發(fā)生直腸周圍間隙膿腫,第三次手術(shù)經(jīng)尾骨旁切開探查,膿腔內(nèi)尚有異物存留,經(jīng)徹底清創(chuàng),置管引流治愈,可見徹底清創(chuàng)實(shí)為重要。

2.2.4肛管直腸同時(shí)損傷損傷程度輕者,麻醉后經(jīng)肛直腸腔內(nèi)縫合修補(bǔ),直腸周圍間隙充分引流。如損傷及污染嚴(yán)重或并發(fā)感染,則行清創(chuàng)引流及結(jié)腸造口糞便轉(zhuǎn)流,盡量保留肛管直腸,待二期手術(shù),而不宜勉強(qiáng)修補(bǔ),確實(shí)無法保留括約肌功能的,則需行Miles手術(shù)。本組1例5歲女患,因車禍至左下肢自會(huì),髖部廣泛撕裂,骶髂關(guān)節(jié)脫位,骨盆骨折,肛管直腸下段損傷,經(jīng)骨科,婦產(chǎn)科,普外科聯(lián)合手術(shù),考慮傷情重,勉強(qiáng)行直腸肛管修補(bǔ)后未作結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流糞便,術(shù)后發(fā)生直腸陰道瘺,乃為深刻教訓(xùn)。

2.2.5術(shù)后處理應(yīng)用有效抗生素,加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,保持引流通暢,適當(dāng)禁食,適時(shí)擴(kuò)肛是治愈肛管直腸損傷的重要措施。

參考文獻(xiàn)

[1]孟榮貴,郝立強(qiáng).直腸損傷的治療.腹部外科,2022,15(