胸痛的鑒別診斷

胸痛的鑒別診斷1.胸痛概述急性胸痛在急診內(nèi)科中極為常見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約5%至20%的急診病人主訴胸痛，而在三級(jí)醫(yī)院中這一比例更是高達(dá)20%至30%。胸痛的癥狀和危險(xiǎn)性差異顯著，對(duì)于急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等致命疾病，快速準(zhǔn)確的診斷和處理至關(guān)重要。誤診或漏診可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，而將非心源性胸痛誤判為心源性胸痛，則可能增加患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)生需全面認(rèn)識(shí)胸痛癥狀，精準(zhǔn)鑒別診斷，并及時(shí)評(píng)估危險(xiǎn)性，以確保恰當(dāng)處理。2.胸痛的病因2.1致命性胸痛2.1.1急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛常表現(xiàn)為胸骨后壓榨性悶痛，伴有窒息感或緊縮感，疼痛可放射至肩背、左上臂、下頜等部位，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘，硝酸甘油可緩解。心電圖顯示ST段下移，心肌生化標(biāo)記物陰性或輕度升高。急性心肌梗死疼痛部位多樣，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可伴有血壓下降、心律失常等癥狀，心電圖和心肌生化標(biāo)記物有特異性變化。2.1.2急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層發(fā)病急，表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后劇烈燒灼樣或撕裂樣痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油無(wú)效?；颊叨嘤懈哐獕夯騽?dòng)脈硬化病史，心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化，主動(dòng)脈強(qiáng)化CT可確診。2.1.3急性肺動(dòng)脈栓塞急性肺動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克，偶有發(fā)熱、咳嗽、咯血。心電圖顯示SⅠQⅢTⅢ圖形，X線顯示楔狀陰影，D-Dimer升高，多排強(qiáng)化CT可確診。2.1.4自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸患者突感胸痛和呼吸困難，張力性氣胸可導(dǎo)致循環(huán)衰竭。體檢顯示患側(cè)胸部飽滿(mǎn)，氣管移位，呼吸音減弱。X線顯示患側(cè)透光度增高，肺壓縮。2.2其他胸痛胸痛的病因多樣，包括胸內(nèi)結(jié)構(gòu)病變、胸壁病變、膈下臟器病變和功能性疾病等。2.2.1胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病2.2.1.1心源性胸痛：(1)心包炎是常見(jiàn)的心源性胸痛原因，非特異性心包炎胸痛尤為劇烈。(2)主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全可引起心絞痛，聽(tīng)診和心電圖有特異性表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖可確診。(3)肥厚型心肌病主要癥狀為勞力性胸痛，聽(tīng)診有心雜音，心電圖和超聲心動(dòng)圖有特異性變化。2.2.1.2非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛：(1)肺部疾病如大葉性肺炎、肺癌等可引起胸痛。(2)胸膜疾病如急性胸膜炎、胸膜間皮瘤等也可引起胸痛。(3)食管疾病如返流性食管炎、食管賁門(mén)失弛緩癥等，有時(shí)易與心絞痛混淆。(4)膈肌病變?nèi)缡彻芷屏岩鸬目v隔氣腫等可表現(xiàn)為胸痛。2.2.2胸壁組織的疾病胸壁組織病變?nèi)缋哕浌茄住畎捳畹瓤梢鹦赝?，局部常有明顯觸痛或壓痛。2.2.3膈下臟器的疾病膈下臟器如胃、十二指腸、胰腺等病變可引起胸痛，但多數(shù)表現(xiàn)為腹痛或胸腹痛。2.2.4功能性胸痛年輕人和更年期女性中，功能性胸痛如心神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣綜合征等較為