臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美課件

營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)與營(yíng)養(yǎng)教育

1臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美

有1/3的病人不是死于疾病本身，而是死于營(yíng)養(yǎng)不良。2臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美一、膳食調(diào)查的內(nèi)容和臨床意義飲食習(xí)慣食物攝入量調(diào)查患病前后食物攝入量和種類的變化等接受有關(guān)疾病和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)方面的宣教情況可以承受營(yíng)養(yǎng)治療費(fèi)用的情況3臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美膳食調(diào)查方法詢問(wèn)法24hrecallDietaryhistory記錄法稱重法記賬法化學(xué)分析法食物頻率法（foodfrequencyquestionnaire，F(xiàn)FQ）4臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美二、人體測(cè)量（一）測(cè)量體重、身高1、按理想體重評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)實(shí)際體重在理想體重波動(dòng)±10%，正常實(shí)際體重高于理想體重波動(dòng)10%~20%，超重實(shí)際體重高于理想體重波動(dòng)20%~30%，肥胖實(shí)際體重高于理想體重波動(dòng)30%以上，嚴(yán)重肥胖實(shí)際體重低于理想體重10%~20%，消瘦實(shí)際體重低于理想體重20%以上，營(yíng)養(yǎng)不良5臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美2、按體重變化進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)間中度體重減少重度體重減少1周1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1%~2%5%7.5%10%>2%>5%>7.5%>10%體重變化（%）=體重變化評(píng)價(jià)6臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美3、體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）公式：BMI=體重/[身高]2中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）：18歲以上成人BMI18.5~23.9正常BMI<18.5消瘦BMI<16.0重度蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良BMI16.0-17.4中毒蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良BMI17.5-18.4輕度蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良7臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美18歲以下青少年11-13歲：BMI<15.0蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良BMI<13.0重度營(yíng)養(yǎng)不良14-17歲：BMI<16.5蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良BMI<14.5重度營(yíng)養(yǎng)不良8臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美（二）人體組成測(cè)定脂肪組織無(wú)脂組織臨床常用：皮褶厚度、上臂圍、生物電阻抗法9臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美1、皮褶厚度肱三頭肌皮褶厚度（TSF）：正常值：成年男性8.3mm,女性15.3mm肩胛下皮褶厚度（SSF）：正常值：成年男性10~40mm,女性20~40mm肥胖：成年男性>40mm,女性>5mm消瘦：成年男性<10mm,女性<20mm10臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美注意的問(wèn)題：皮褶厚度在短期內(nèi)沒(méi)有明顯的變化，營(yíng)養(yǎng)不良狀況不能單純依據(jù)皮褶厚度的測(cè)定值。皮褶厚度沒(méi)有統(tǒng)一的正常值標(biāo)準(zhǔn)，是人群的平均值，只能作參考。11臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美2、上臂圍和上臂肌圍臨床應(yīng)用意義：間接反映能量?jī)?chǔ)備和消耗，我國(guó)沒(méi)有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。上臂圍（MAC）：上臂自然下垂時(shí)其中點(diǎn)處的周長(zhǎng)。上臂肌圍（MAMC）：MAC-π*TSF12臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美三、臨床檢查患者的自覺(jué)癥狀和敘述客觀體征13臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清白蛋白臨床應(yīng)用意義正常值：35-55g/L臨床意義：持久性降低說(shuō)明蛋白質(zhì)攝入量不足，合成機(jī)體蛋白質(zhì)基質(zhì)不足；判斷蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)白蛋白的半衰期為20天，如果白蛋白下降，說(shuō)明攝入不足已經(jīng)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，是慢性營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。14臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美2、前白蛋白臨床意義：前白蛋白在肝臟中合成半衰期為1.9天，反映急性蛋白質(zhì)缺乏比白蛋白敏感。3、運(yùn)鐵蛋白的臨床意義正常值為2.0-4.0g/L,肝臟中合成。半衰期為8天，能及時(shí)反映內(nèi)臟蛋白質(zhì)的急劇變化。較快反映營(yíng)養(yǎng)治療的效果。15臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美4、視黃醇結(jié)合蛋白：正常值40-70μg/L.臨床意義：半衰期為10小時(shí)，極靈敏地反映營(yíng)養(yǎng)治療效果因半衰期短，快速反映營(yíng)養(yǎng)治療效果，故稱為體內(nèi)快速反應(yīng)蛋白。16臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美5、肌酐身高指數(shù)（CHI）判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常：90%~110%輕度營(yíng)養(yǎng)不良：80%~90%中度營(yíng)養(yǎng)不良：60%~80%重度營(yíng)養(yǎng)不良：<60%17臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美6、蛋平衡：計(jì)算公式：氮平衡=攝入氮-（尿氮+糞氮+皮膚丟失氮）臨床意義：攝入氮=排出氮，攝入氮能滿足需要；攝入氮>排出氮，正氮平衡，合成代謝>分解代謝；攝入氮<排出氮，負(fù)氮平衡，合成代謝<分解代謝18臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美7、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和臨床意義計(jì)算方法：總淋巴細(xì)胞數(shù)=白細(xì)胞總數(shù)×淋巴細(xì)胞%臨床意義：正常：>20×108/L輕度營(yíng)養(yǎng)不良（20~12）×108/L中度營(yíng)養(yǎng)不良（8~12）×108/L重度營(yíng)養(yǎng)不良<8×108/L19臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美五、營(yíng)養(yǎng)狀況綜合評(píng)價(jià)預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)住院病人預(yù)后指數(shù)主觀綜合評(píng)價(jià)20臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美第二節(jié)病人營(yíng)養(yǎng)健康教育概念：營(yíng)養(yǎng)工作人員通過(guò)有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生知識(shí)教育活動(dòng)，促進(jìn)個(gè)體或群體自愿采取有利于健康的飲食行為，消除或減少與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，降低營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病的發(fā)病率、傷殘率及死亡率，提高生活質(zhì)量，并對(duì)教育結(jié)果做出評(píng)價(jià)。21臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美目的：使個(gè)體或群體了解營(yíng)養(yǎng)與疾病的關(guān)系、基本的營(yíng)養(yǎng)治療方法，糾正不良的飲食行為，促進(jìn)疾病康復(fù)，最終要達(dá)到預(yù)防營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病的目的。分類：以病人為中心以公眾為中心22臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美癌癥化療前健康教育計(jì)劃(1)向病人敘述此病通過(guò)化療可以逐步好轉(zhuǎn)至治愈，講清楚化療的治療方案，以此改變病人對(duì)自身疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，達(dá)到提高病人生活的信心和勇氣。(2)講明用藥的具體時(shí)間和可能出現(xiàn)的反應(yīng)，使病人有一定的心理準(zhǔn)備，以配合治療。23臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美(3)宣教營(yíng)養(yǎng)調(diào)理的方法，一般以高蛋白、高碳水化合物、高維生素易消化的半流質(zhì)飲食為主。比如：魚(yú)、蛋、瘦肉、豆奶類、水果、蔬菜等，均可進(jìn)行合理搭配，對(duì)伴有其他疾病的病人要注意飲食禁忌。(4)講解心理因素對(duì)治療的影響。提出良好的情緒可以達(dá)到減輕用藥后的反應(yīng)，提高自身的免疫功能。(5)對(duì)不同職業(yè)、不同文化層次和不同性格的人，用不同的語(yǔ)言表達(dá)技巧指導(dǎo)病人，確立積極配合治療護(hù)理，促進(jìn)身體早日康復(fù)，是實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值的基礎(chǔ)思想。24臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美(6)介紹與他患相同疾病的病人的治療經(jīng)過(guò)與現(xiàn)在情況的有關(guān)資料。通過(guò)化療前的健康教育，病人都能由被動(dòng)接受化療為主動(dòng)接受化療。25臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美第三章呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病在我國(guó)占內(nèi)科病的1/4，且呈上升趨勢(shì)。26臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美27臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美一、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)呼吸功能的影響1、碳水化合物攝入過(guò)多→二氧化碳↑→通氣和呼吸頻率↑→加重肺功能負(fù)擔(dān)攝入過(guò)少→易發(fā)生酮癥，不利于蛋白質(zhì)和脂肪的利用2、蛋白質(zhì)：呼吸功能不全病人常有蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，改善呼吸機(jī)的收縮力。3、脂肪：提供較多的能量，其呼吸商最低，較少增加呼吸負(fù)擔(dān)。28臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美第二節(jié)慢性阻塞性肺疾?。–OPD)概念：是一種以氣道氣流受限為特征的呼吸道疾病。包括慢性支氣管炎和肺氣腫。慢性支氣管炎：每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上，且排除其他病因。肺氣腫：氣道遠(yuǎn)端的氣腔到終末細(xì)支氣管出現(xiàn)異常，持久的擴(kuò)張，伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞，而無(wú)明顯纖維化。29臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美一、病因吸煙環(huán)境因素：大氣污染、各種礦物粉塵、化學(xué)煙霧感染：細(xì)菌、病毒感染二、臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，進(jìn)行性氣急，反復(fù)發(fā)生急性呼吸道感染，合并肺氣腫，消瘦30臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美三、營(yíng)養(yǎng)治療原則高蛋白、高脂肪、低碳水化合物能量：計(jì)算公式產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素比例：碳水化合物：50%-55%

蛋白質(zhì)：15%-20%

脂肪：30%-35%少量多餐營(yíng)養(yǎng)支持途徑：緩解期和輕病期—胃腸內(nèi)重病期：胃腸外31臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美第四章心腦血管疾病第一節(jié)原發(fā)性高血壓高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。32臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美一、定義與分類定義：高血壓是指體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓持續(xù)升高，當(dāng)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓。分類：第一類：原發(fā)性高血壓（高血壓?。┮匝獕荷邽橹饕Y狀而病因未明確的獨(dú)立疾病。占所有高血壓病人的90%以上。第二類：繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）病因明確，是某種疾病的臨床表現(xiàn)之一。33臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美二、流行病學(xué)2002年調(diào)查結(jié)果，15歲以上患病率18.8%35歲以后增長(zhǎng)幅度較大60歲以前，男性>女性

60歲以后，女性>男性存在地區(qū)差異：北方>南方城市>農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)>經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)34臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美三、高血壓的病因遺傳因素：可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境因素：飲食攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。35臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。四、臨床表現(xiàn)血壓持續(xù)高水平，頭暈、頭痛、頭頸疼痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力等。36臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美五、高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓分期標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999年）SBP(mmHg)DBP(mmHg)理想水平<120<80 正常<130<85 正常高限130-13985-89 高血壓Ⅰ級(jí)(輕度)140-15990-99Ⅱ級(jí)(中度)160-179100-109Ⅲ級(jí)(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜9037臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美交感神經(jīng)活性亢進(jìn)發(fā)病機(jī)制皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因38臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓39臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心血管重構(gòu)40臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高41臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓42臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美六、高血壓病的營(yíng)養(yǎng)膳食因素1、鈉：隨食鹽攝入的增加血壓不斷增加。家族性高血壓和老年性高血壓對(duì)鹽敏感性較正常人高2、肥胖：中美心血管病流行病學(xué)合作研究結(jié)果顯示：體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)女性增加57%，男性增加50%。近10年來(lái)我國(guó)人群的體重指數(shù)有增高的趨勢(shì)。約有3/4的高血壓病人肥胖。43臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美7、脂類總脂肪攝入量與飽和脂肪酸：飽和脂肪酸與血壓呈正相關(guān)。多不飽和脂肪酸：n-3系列（EPA,DHA）與n-6系列（亞油酸）多不飽和脂肪酸具有調(diào)節(jié)血壓的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中亞油酸和魚(yú)油能減少血管緊張肽原酶依賴性高血壓的發(fā)生單不飽和脂肪酸（MUFA）：MUFA高的膳食能降低血壓。膽固醇：膽固醇與血壓呈顯著的正相關(guān)44臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美3、酒精：每天飲酒3-5杯以上的男性和每天飲酒2-3杯的女性患高血壓病的危險(xiǎn)性較高。低劑量酒精—血管擴(kuò)張劑高劑量酒精—血管收縮劑4、鉀：鉀直接擴(kuò)張血管加速鈉排泄5、鈣：鈣攝入低，增強(qiáng)高鹽膳食對(duì)血壓的作用補(bǔ)鈣通過(guò)糾正鈣缺乏和與之相關(guān)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，從而降低了血壓。6、鎂：膳食鎂與血壓呈負(fù)相關(guān)45臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美8、蛋白質(zhì)：大豆蛋白具有降低血壓作用，其機(jī)制還不清楚。有人提出特殊氨基酸理論：精氨酸、酪氨酸、色氨酸等。

1組更年期婦女，補(bǔ)充大豆蛋白6周，舒張壓明顯降低。9、膳食纖維：膳食纖維減少脂肪吸收，減輕體重，間接輔助降壓。46臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美七、高血壓病的防治要點(diǎn)1、減輕體重，維持正常體重：防治的關(guān)鍵策略2、合理膳食：減少鈉鹽減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)補(bǔ)充鉀和鈣：蔬菜水果—鉀的最好來(lái)源奶制品—補(bǔ)充鈣限制飲酒：飲酒增加服用降壓藥的抗性3、其他：增加體力活動(dòng)，減輕精神壓力，保持心理平衡47臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美第二節(jié)高脂血癥一、血漿脂蛋白分類和功能1、血漿脂蛋白的種類、組成、來(lái)源和作用分類：乳糜微粒(CM)極低密度脂蛋白(VLDL)中間密度脂蛋白(IDL)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)48臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美（1）乳糜微粒(CM)：來(lái)源：膳食脂肪組成：90%是甘油三酯功能：食物中的甘油三酯從小場(chǎng)運(yùn)輸?shù)礁瓮饨M織被利用。CM顆粒比較大，不能通過(guò)動(dòng)脈壁。其殘骸被巨噬細(xì)胞攝入，可引起動(dòng)脈粥樣硬化。49臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美（2）極低密度脂蛋白(VLDL)來(lái)源：肝臟合成組成：50%-70%是甘油三酯功能：轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TG及膽固醇到肝外組織血漿VLDL升高是冠心病的危險(xiǎn)因素（3）中密度脂蛋白(IDL)來(lái)源：VLDL向LDL轉(zhuǎn)化過(guò)程的中間產(chǎn)物組成：甘油三酯40%，膽固醇30%功能：LDL前體物質(zhì)IDL一直被認(rèn)為具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用。50臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美（4）低密度脂蛋白LDL來(lái)源：LDL在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化而來(lái)，或肝內(nèi)合成組成：甘油三酯10%，膽固醇50%功能：轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性膽固醇IDL是血漿中膽固醇含量最高的脂蛋白，所有脂蛋白中，首要的致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白。51臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美（5）高密度脂蛋白來(lái)源：肝臟和小腸何如地?zé)峤M成：顆粒最小。脂質(zhì)和蛋白質(zhì)各占一半。功能：逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇，將周圍組織中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟中進(jìn)行代謝。HDL是一種抗脈粥樣硬化作用的血漿脂蛋白。52臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美當(dāng)血漿脂質(zhì)濃度（膽固醇或/和甘油三脂）超過(guò)正常高限時(shí)稱高脂血癥(Hyperlipidemia)血漿中的脂質(zhì)為脂溶性的,必須與血漿蛋白和其它類脂結(jié)合成水溶性的脂蛋白才能運(yùn)送轉(zhuǎn)全身.血漿脂蛋白血漿脂質(zhì)載脂蛋白血漿脂蛋白+53臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美當(dāng)血漿中脂蛋白超過(guò)正常高限時(shí)稱為高脂蛋白血癥.（Hyperlipoproteinemia）血脂升高必然伴隨脂蛋白的增高;高脂血癥就是高脂蛋白血癥.54臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美二、高脂血癥診斷分類判斷血漿TC血漿TGmmol/Lmg/Lmmol/Lmg/L正常<5.2<2000<2.3<2000臨界高脂5.2-5.72000-22002.3-4.52000-4000高脂血癥>5.7>2200>4.5>4000低HDL-C血癥<0.91<3501、中國(guó)高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997年）55臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美分型脂蛋白變化血脂Ⅰ(高乳糜微粒血癥)Ⅱa(高b-脂蛋白血癥)Ⅱb(高b-前b脂蛋白血癥)Ⅲ(高b-脂蛋白血癥)Ⅳ(高前b-脂蛋白血癥)Ⅴ(高CM兼高前b-脂蛋白血癥)CM↑LDL↑LDL↑VLDL↑LDL↑VLDL↑VLDL↑CM↑TC↑TG↑↑TC↑↑TC↑↑TG↑TC↑↑TG↑TG↑↑TC↑↑TG↑2、高脂蛋白血癥分型（WHO）在我國(guó)Ⅱ和Ⅳ型多見(jiàn)。56臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美3、臨床簡(jiǎn)易分型分型

TCTG高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥↑↑↑↑↑↑↑↑57臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美

4、高脂血癥的診斷主要靠測(cè)定血脂或脂蛋白及載脂蛋白臨床癥狀：不常見(jiàn)，不典型：頭暈、黃色瘤、青年角膜弓等伴隨癥狀：高血壓、脂肪肝、肥胖、糖尿病、痛風(fēng)、冠心病等58臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美三、膳食營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)血脂代謝的影響1、膳食脂肪和脂肪酸（1）飽和脂肪酸（SFA）：C原子數(shù)<12,≥18的SFA對(duì)血脂無(wú)影響C原子數(shù)12~16的SFA提高血漿TC,LDL-C

如：月桂酸（C12）肉豆蔻酸（C14）軟脂酸（棕櫚酸，C16）中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦：SFA占總能量的比例<10%59臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美（2）單不飽和脂肪酸（MUFA）：降低血清TC、LDL-C水平，升高HDL-C。膳食中的MUFA主要是油酸（C18）。油酸豐富的食物：橄欖油、茶油：80%花生油：56%玉米油：49%芝麻油：45%美國(guó)推薦標(biāo)準(zhǔn)：占總能量的13%~15%60臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美(3)多不飽和脂肪酸（PUFA）包括：n-6的亞油酸、n-3的a-亞麻酸、EPA、DHA作用：血清TC、LDL-C水平顯著降低，TG不升高注意：過(guò)高的PUFA膳食降低HDL-C水平，增加某些腫瘤的危險(xiǎn)有些學(xué)者建議：PUFA占總能量的7%~10%為宜61臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美（4）反式脂肪酸（TFA）在氫化油中產(chǎn)生，如人造黃油。典型的西餐中含量多，我國(guó)的膳食中含量低。危害：最近研究表明，TFA可以提高LDL-C水平升高，HDL-C降低，明顯增加心血管疾病危險(xiǎn)性，致動(dòng)脈硬化的作用比SFA更強(qiáng)。62臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美2、膳食碳水化合物及其構(gòu)成碳水化合物攝入過(guò)多，缺乏膳食纖維：血清VLDL-C,TC,TG,LDL-C水平升高，血清HDL-C下降。膳食碳水化合物攝入量占總能量的百分比與血清HDL-C水平負(fù)相關(guān)。我國(guó)膳食中碳水化合物的含量較高，人群中甘油三酯血癥較為常見(jiàn)?？扇苄陨攀忱w維的降血脂作用比不溶性膳食纖維的作用更強(qiáng)。富含可溶性膳食纖維的食物：燕麥、大麥、豆類、水果63臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美3、微量元素鎂：保護(hù)心血管系統(tǒng)，降低膽固醇，降低冠狀動(dòng)脈張力，增加冠狀動(dòng)脈流量。鈣：缺鈣—血清TC、TG升高

補(bǔ)鈣—血脂恢復(fù)正常鋅：缺鋅—血脂代謝異常，血清鋅與TC、LDL-C呈負(fù)相關(guān)，與HDL-C呈正相關(guān)。鉻：是葡萄糖耐量因子的組成成分，是葡萄糖和脂質(zhì)代謝的必需微量元素。鉻與血清HDL-C呈正相關(guān)，可降低TC和TG水平64臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美

四、高脂血癥的營(yíng)養(yǎng)治療提示：飲食治療是治療高脂血癥的基礎(chǔ)，尤其是原發(fā)性高脂血癥患者，更應(yīng)首選飲食治療。即使藥物治療，飲食治療也必須堅(jiān)持。即使是家族性高膽固醇血癥，飲食治療也具有重要作用，特別是對(duì)兒童患者。65臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美飲食治療的優(yōu)點(diǎn)飲食結(jié)構(gòu)合理，有利于血脂降低，增進(jìn)健康。經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，無(wú)負(fù)作用。對(duì)合并癥有利：改善糖耐量、恢復(fù)胰島素敏感性、減肥等。總原則膳食結(jié)構(gòu)合理改變不良飲食習(xí)慣改變不良生活方式66臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美飲食治療方案外源性高甘油三酯血癥—以限制膳食中脂肪為主內(nèi)源性高甘油三酯血癥—以限制膳食中碳水化合物為主高膽固醇血癥—以限制膽固醇和飽和脂肪酸為主67臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美高脂血癥的分型飲食治療要點(diǎn)A.高甘油三脂血癥限制總熱能，維持或達(dá)到理想體重控制主食，減少甜食、水果、精制糖輕度限膽固醇＜300mg/d，每天可吃1個(gè)蛋適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，尤其大豆制品和魚(yú)類限制脂肪攝入，尤其SFA；提倡吃脫脂奶維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維供給充足戒酒68臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美B.高膽固醇血癥嚴(yán)格限制膽固醇攝入：＜300mg/d限制膳食總脂肪量，尤其是飽和脂肪酸提倡吃魚(yú)類食品和大豆類食品多吃新鮮蔬菜，增加膳食纖維、菌藻類食品主食、水果不嚴(yán)限，最好多吃雜糧或粗糧限制飲酒C.混合型高脂血癥A+B飲食要點(diǎn)69臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美Ⅰ型高脂蛋白血癥嚴(yán)格限制飲食中的脂肪攝入量，每天20-25g在治療中注意補(bǔ)充必需脂肪酸和脂溶性維生素考慮膳食補(bǔ)充劑：魚(yú)油、維生素E、卵磷脂Ⅱa型高脂蛋白血癥嚴(yán)格限制飲食中的膽固醇，每天<300mg減少脂肪攝入量，增加PUFA的攝入量考慮膳食補(bǔ)充劑：維生素A、維生素E、卵磷脂70臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美Ⅱb、Ⅲ型高脂蛋白血癥限制總能量，減少內(nèi)源性甘油三酯的生成控制體重在正常范圍內(nèi)脂肪的攝入控制在總能量的20%碳水化合物攝入量控制在總能量的50%-60%，禁用甜點(diǎn)心、蔗糖嚴(yán)格限制飲食中的膽固醇，每天<300mg適當(dāng)提高蛋白質(zhì)攝入量，可占總能量的20%限制飲酒考慮膳食補(bǔ)充劑：維生素E、卵磷脂71臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美Ⅳ型高脂蛋白血癥限制總能量攝入，降低體重碳水化合物占總能量的50%-60%適當(dāng)限制脂肪，占總能量的30%以內(nèi)適當(dāng)限制膽固醇的攝入，每天控制在300-500mg限制飲酒不必嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入72臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美Ⅴ型高脂蛋白血癥限制總能量攝入，維持標(biāo)準(zhǔn)體重限制脂肪的攝入，控制在總能量的20%以內(nèi)限制碳水化合物的攝入量，控制在總能量的50%-60%適當(dāng)限制膽固醇，控制在300-500mg適當(dāng)提高蛋白質(zhì)的攝入量，占總能量的20%左右。忌用甜食，限制飲酒73臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美膳食組成和安排食物多樣，谷類為主多吃蔬菜、水果和薯類常吃奶類、豆類及其制品經(jīng)常吃適量魚(yú)、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油，控制膽固醇攝入保持能量攝入，并增加運(yùn)動(dòng)，防止超重核肥胖吃清淡少鹽膳食，多喝茶74臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美第三節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一、定義和病理學(xué)基礎(chǔ)（一）定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病(CHD),是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄、阻塞，引起心肌缺血、缺氧的一種心臟疾病。心肌嚴(yán)重缺血會(huì)造成心肌壞死，稱為“心肌梗塞”，病人可能出現(xiàn)“猝死”即突然的死亡。75臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美正常的冠狀動(dòng)脈76臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美冠心病血管病變77臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美二、CHD的危險(xiǎn)因素1.高血壓2.高脂血癥3.吸煙4.糖尿病5.肥胖6.陽(yáng)性家族史78臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美三、CHD的臨床類型隱匿型：無(wú)臨床癥狀，有心肌缺血的心電圖改變心絞痛：陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射致心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后緩解。心肌梗死：病情危重，冠狀動(dòng)脈阻塞、心肌急性缺血性壞死所引起。劇烈而持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱和進(jìn)行性心電圖變化，心律失常、休克或心力衰竭。79臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美缺血性心肌病：長(zhǎng)期心肌缺血所致的心肌逐漸纖維化，心臟增大、心力衰竭、心律失常原發(fā)性心跳驟停（猝死）：突發(fā)心臟驟停而死亡。80臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美四、冠心病的預(yù)防美國(guó)國(guó)家疾控中心報(bào)告認(rèn)為：通過(guò)改變生活方式，使美國(guó)人的高血壓病減少了55%、腦卒中減少了75%、糖尿病減少了50%、癌癥減少了1/3。國(guó)民的預(yù)期壽命可望增加10年。81臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美（一）一級(jí)預(yù)防平衡膳食控制和治療高血壓、高脂血癥及糖尿病保持良好的生活方式：生活規(guī)律化，避免精神緊張、進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。（二）二級(jí)預(yù)防早期診斷，保持心態(tài)平衡，避免情緒激動(dòng)。戒煙酒，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)82臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美世界衛(wèi)生組織有一個(gè)基本的認(rèn)識(shí)：“人的健康長(zhǎng)壽15%取決于遺傳，10%取決于社會(huì)條件，8%取決于醫(yī)療條件，7%取決于自然環(huán)境，而60%取決于其生活方式。”世界衛(wèi)生組織的“健康基石”說(shuō)——合理飲食、戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡。83臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美五、冠心病的營(yíng)養(yǎng)治療禁煙、禁酒控制控制熱能攝入：維持正常體重控制脂肪和膽固醇攝入:脂肪占總能量的25%以下，每日膽固醇<300mg控制碳水化合物及精制糖攝入:碳水化合物占總能量的50%-60%。限制蔗糖和果糖的攝入。增加膳食纖維攝入，每日20-25g增加維生素和有益礦物質(zhì)攝入84臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美攝入適量的蛋白質(zhì)：占一日總熱能的15%。蛋白質(zhì)食物來(lái)源：脫脂牛奶250ml雞蛋：每周吃2-3個(gè)魚(yú)類：每周吃2-3次，每次200g左右每天50g黃豆

85臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-精美冠心病人的食譜舉例早餐：低脂牛奶250ml

燕麥片25g煮粥二面花卷（玉米面25g，白面50g）午餐：清蒸魚(yú)120g帶魚(yú)香菇油菜200g

大米150g

植物油1.5湯匙