ICU-SAP重癥急性胰腺炎課件

重癥急性胰腺炎SevereAcutePancreatitis(SAP)ICU-SAP重癥急性胰腺炎概述急性胰腺炎（AcutePancreatitis,AP）指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應(yīng)。ICU-SAP重癥急性胰腺炎解剖與生理胰管與胰腺長軸平行。主胰管引流胰液，開口于十二指腸，約85%的人主胰管與膽總管匯合形成共同通路，這種共同通路是胰腺疾病與膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。ICU-SAP重癥急性胰腺炎解剖與生理生理功能：內(nèi)分泌功能：產(chǎn)生胰液，胰液中有多種消化酶，均以無活性的酶原形式存在外分泌功能：胰島內(nèi)細(xì)胞分泌胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素等ICU-SAP重癥急性胰腺炎病因膽石癥與膽道疾?。簢鴥?nèi)AP主因，又稱膽源性胰腺炎胰管阻塞：胰管結(jié)石酗酒和暴飲暴食手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙感染藥物ICU-SAP重癥急性胰腺炎胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰腺胰酶激活“共同通道”“自身消化”AP繼發(fā)細(xì)菌感染白細(xì)胞過度活化SIRS發(fā)熱、休克、肝功不全ARDS、低血容量急性腎功不全、DIC發(fā)病機(jī)制膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷…微循環(huán)障礙ICU-SAP重癥急性胰腺炎分類病理分類：(1)急性水腫型胰腺炎:可見胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫,充血和炎性細(xì)胞浸潤等改變(2)急性壞死型胰腺炎：可見明顯出血,分葉結(jié)構(gòu)消失,胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤,病程長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成臨床分類(1)輕型急性胰腺炎(MAP)：以胰腺水腫為主，臨床多見，病情程自限性，預(yù)后良好(2)重型急性胰腺炎(SAP):常并發(fā)感染、腹膜炎、休克等多種并發(fā)癥，病死率高ICU-SAP重癥急性胰腺炎病程分期早期（急性期）：發(fā)病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第一個(gè)死亡高峰。治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)。中期（演進(jìn)期）：發(fā)病2～4周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點(diǎn)是感染的綜合防治。后期（感染期）：發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥患者的第二個(gè)死亡高峰，治療的重點(diǎn)是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。ICU-SAP重癥急性胰腺炎病程分期死亡率ICU-SAP重癥急性胰腺炎臨床表現(xiàn)：癥狀腹痛：為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，常在暴飲暴食或酗酒后突發(fā)；特點(diǎn)為突發(fā)上中腹部持續(xù)性劇烈疼痛，并多向肩背部放射，病人自覺上腹及腰背部有“束帶感”，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，進(jìn)食可加劇。惡心、嘔吐及腹脹：常于腹痛后不久發(fā)生，嘔吐為胃內(nèi)容物甚至混有膽汁，嘔吐后腹痛不緩解，多伴有腹脹。發(fā)熱：多為中度以上發(fā)熱，高熱往往提示病情危重低血壓或休克：有效循環(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子導(dǎo)致心肌收縮不良，并發(fā)感染和消化道出血水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂ICU-SAP重癥急性胰腺炎臨床表現(xiàn)：體征輕癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，多有上腹壓痛，無腹肌緊張及反跳痛重癥急性胰腺炎：腹肌緊張，全腹明顯壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時(shí)有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失；少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲入到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈灰藍(lán)色，稱Crey-Turner癥，或出現(xiàn)臍周皮膚青紫，稱Cullen癥。ICU-SAP重癥急性胰腺炎臨床表現(xiàn)：并發(fā)癥局部并發(fā)癥：胰腺囊腫和假性囊腫；前者因胰腺及周圍壞死組織繼發(fā)細(xì)菌感染而成；后者因胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)包裹所致，多位于胰體尾部。全身并發(fā)癥：重癥急性胰腺炎起病數(shù)日后可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如SIRS、ARDS、急性腎功能衰竭、急性心功能衰竭、DIC、腹腔間隔室綜合征(ACS)及多器官功能衰竭(MOF)等，后者是重癥胰腺炎死亡的主因。ICU-SAP重癥急性胰腺炎實(shí)驗(yàn)室及其他檢查淀粉酶測定：血清淀粉酶一般在起病6~12h開始升高，48h后開始下降，持續(xù)3~5d，血清淀粉酶超過正常值3倍（500U/dl）即可診斷本??；尿淀粉酶升高較晚，下降較慢，持續(xù)1-2周，超過1000U/dl具有診斷意義；但淀粉酶的升高不一定反應(yīng)病情輕重白細(xì)胞計(jì)數(shù)：多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移血清脂肪酶測定：血清脂肪酶明顯升高(正常23-300U/L)是診斷急性胰腺炎較客觀指標(biāo)。但多在發(fā)病數(shù)日后增高，對就診較晚的患者有診斷價(jià)值。C反應(yīng)蛋白(CRP):在胰腺壞死時(shí)明顯升高影像學(xué)檢查：腹部X線平片可顯示腸麻痹；B超可顯示胰腺腫大、膿腫或假性囊腫；CT對胰腺炎的嚴(yán)重程度有較大價(jià)值，增強(qiáng)CT掃描常作為胰腺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。ICU-SAP重癥急性胰腺炎診斷急性胰腺炎急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征血清淀粉酶和(或)尿淀粉酶顯著升高達(dá)到實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)或手術(shù)發(fā)現(xiàn)炎癥、壞死等間接或直接的改變具有上述第1項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，并排除其他急腹癥后診斷即可成立重癥急性胰腺炎上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；X線斷層成像(CT)或磁共振(MR)有急性胰腺炎的變化，同時(shí)有胰周廣泛滲出和(或)胰腺壞死、和(或)胰腺膿腫等改變；器官功能衰竭診斷至少應(yīng)該滿足以上3項(xiàng)中的2項(xiàng)ICU-SAP重癥急性胰腺炎治療病因治療非手術(shù)治療手術(shù)治療ICU-SAP重癥急性胰腺炎病因治療膽源性急性胰腺炎：凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時(shí)解除梗阻,治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有膽囊結(jié)石的MAP患者，應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)；而壞死型胰腺炎患者可在后期行壞死組織清除術(shù)時(shí)一并處理或病情控制后擇期處理。高脂血癥性急性胰腺炎：AP合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯＞11.3mmol/L可明確診斷，需要短時(shí)間降低甘油三酯水平，盡量降至5.65mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂。ICU-SAP重癥急性胰腺炎非非手術(shù)治療一般治療：包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、鎮(zhèn)痛、蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療，如生長抑素及其類似物。液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)治療：液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療是早期治療的重點(diǎn)，復(fù)蘇液首選乳酸林格液，對于需要快速復(fù)蘇的患者可適量選用代血漿制劑。擴(kuò)容治療需避免液體復(fù)蘇不足或過度，可通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或肺毛細(xì)血管楔壓（PWCP）、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞比容（HCT）及混合靜脈血氧飽和度（SvO2）等作為指導(dǎo)。ICU-SAP重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療器官功能的維護(hù)治療：（1）針對呼吸衰竭的治療：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣,維持氧飽和度在95%以上，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果。（2）針對急性腎功能衰竭的治療：早期預(yù)防急性腎功能衰竭主要是容量復(fù)蘇等支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)；治療急性腎功能衰竭主要采用連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）。（3）其他器官功能的支持：如出現(xiàn)肝功能異?？捎枰员８嗡幬?，急性胃黏膜損傷需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。營養(yǎng)支持：腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法，注意營養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，并依據(jù)耐受情況進(jìn)行調(diào)整。ICU-SAP重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療抗生素應(yīng)用：AP患者不推薦靜脈使用抗生素預(yù)防感染。針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌移位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等預(yù)防感染。中藥治療：可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。ICU-SAP重癥急性胰腺炎ACS的治療

SAP患者可合并腹腔間隔室綜合癥(ACS)，當(dāng)腹內(nèi)壓(IAP)＞20mmhg時(shí)常伴有新發(fā)器官功能衰竭，因而成為SAP死亡的重要原因之一。測定IAP簡便、實(shí)用的方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法ACS的治療原則是及時(shí)采用有效的措施緩解IAP，包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B超或CT引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力。不建議在AP早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征。ICU-SAP重癥急性胰腺炎手術(shù)治療外科治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動(dòng)脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術(shù)治療。ICU-SAP重癥急性胰腺炎護(hù)理措施鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：我科采用鹽酸右美托咪定結(jié)合酒石酸布托啡諾靜脈微量泵入方式予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，禁用嗎啡RASS鎮(zhèn)靜程度評估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管、胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)ICU-SAP重癥急性胰腺炎護(hù)理措施循環(huán)監(jiān)測：中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測結(jié)合有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP)及尿流率監(jiān)測,為補(bǔ)液提供實(shí)時(shí)的可靠依據(jù)，有利于患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CVP、ABP與補(bǔ)液的關(guān)系CVPABP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)ICU-SAP重癥急性胰腺炎護(hù)理措施導(dǎo)瀉與胃腸減壓我科對于SAP患者給予經(jīng)鼻留置胃管與空腸營養(yǎng)管，分別行胃腸減壓與鼻飼泵入胰腺炎一期方：胃腸減壓可以減少胃液及胰液的分泌，減輕胰液對胰腺的刺激從何緩解腹痛，同時(shí)可以減輕患者腹脹；胰腺炎一期方起到消腫導(dǎo)瀉的作用，減輕胰腺腫脹，消除胰液積聚對胰腺的刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少腸道對毒素的吸收ICU-SAP重癥急性胰腺炎護(hù)理措施管路的護(hù)理：行CRRT治療的患者，右股靜脈留置單針雙腔管，予以無菌敷貼覆蓋，見敷貼卷邊、潮濕、穿刺點(diǎn)滲血滲液及時(shí)更換，每日評估導(dǎo)管，盡早拔管，嚴(yán)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生；單針雙腔管備用狀態(tài)時(shí)每日兩次檢查導(dǎo)管通暢性，予以封管液（生理鹽水500ml+肝素鈉注射液2ml：12500IU）10ml封管，外套無菌正壓街頭；封管后以無菌紗布包裹，予以高橋式固定，嚴(yán)防導(dǎo)管脫管。ICU-SAP重癥急性胰腺炎護(hù)理措施

CRRT治療過程中的監(jiān)測行CRRT治療2h后，查血糖、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，后每4h檢查一次,根據(jù)血糖、APTT結(jié)果調(diào)整胰島素及抗凝劑的劑量；SAP患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，容易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境的紊亂，其中應(yīng)激性高血糖為重癥急性胰腺炎的常見并發(fā)癥，研究表明血糖不穩(wěn)定指數(shù)(GLUGLI)與患者ICU死亡