中醫(yī)外科-子痰

第十三章

第三節(jié)子痰

中醫(yī)外科教研室第三節(jié)子痰概述

子痰是發(fā)生于腎子的瘡癆性疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的附睪結(jié)核，是男性生殖系結(jié)核最常見的，睪丸結(jié)核多是附睪結(jié)核直接蔓延所致。本病于明清文獻(xiàn)中稱為“穿囊漏”，漏是本病后期的特點，因本病初期具有結(jié)核不散，不紅不熱，緩慢增大，不痛或微痛的“痰核”特征，后期有稀薄如痰之膿液潰出，故結(jié)合病位以“子痰”命名更為切合臨床特征。由于其發(fā)病隱匿，對生殖器官破壞性很強(qiáng)，故早診斷、早治療尤為重要。第三節(jié)子痰病因病理子系(輸精管)和腎子為肝腎之絡(luò)脈所過。若素體陰虛，或久勞、房室不節(jié)等，致使肝腎虧損，絡(luò)脈空虛，精血無以潤養(yǎng)，濁痰乘虛結(jié)于腎子。提問-總論絡(luò)病發(fā)病學(xué)說-局部經(jīng)絡(luò)阻塞是外科疾病總的發(fā)病機(jī)理之一,同時身體經(jīng)絡(luò)的局部虛弱,也能成為外科疾病發(fā)病的條件.所謂“最虛之處，便是客邪之地”.

若未及時發(fā)現(xiàn)及治療，則肝腎久虛，陰液虧損，遂生內(nèi)熱，濁痰從熱而化，熱勝肉腐而成膿。此時，陰虛之象顯見。病久不愈，肝腎陰血久耗，則陰損及陽，即出現(xiàn)陰陽兩虛、氣血兩虧之候。第三節(jié)子痰診斷癥狀及體征附睪慢性腫物：附睪緩慢逐漸增大，無痛或有微痛，腫大之附睪發(fā)硬不規(guī)則，壓痛多不明顯。若蔓延至睪丸時，則睪丸腫硬，睪丸附睪分界消失。輸精管有變粗變硬的串珠樣改變。第三節(jié)子痰診斷癥狀及體征陰囊、會陰部的慢性竇道：腫大的附睪可與陰囊粘連形成寒性膿腫，膿腫破潰流出膿汁及干酪樣壞死組織后，形成陰囊部竇道。直腸指診：前列腺可觸及硬結(jié)。第三節(jié)子痰診斷

實驗室檢查

須常規(guī)多次進(jìn)行尿液的常規(guī)檢查、尿PH值測定。如果尿檢查有異?；蛴薪Y(jié)核可疑者，應(yīng)進(jìn)一步作尿結(jié)核菌檢查、尿結(jié)核菌培養(yǎng)及靜脈腎盂造影（IVU）檢查。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，臨床上泌尿系結(jié)核有32.2～58.2%合并生殖系結(jié)核，有時生殖系結(jié)核可在泌尿系結(jié)核發(fā)生之前或同時出現(xiàn)，因此，生殖系結(jié)核成為臨床早期發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核的重要線索癥狀之一。而且腎結(jié)核病變越重，合并男生殖系結(jié)核的機(jī)會越大。

第三節(jié)子痰診斷實驗室檢查血常規(guī)可見淋巴細(xì)胞增高；血沉加快；結(jié)核菌素試驗陽性；γ干擾素釋放分析結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(外周血T-SPOT.TB檢測)對本病具有較高的敏感性。超聲檢查對診斷附睪結(jié)核有一定的臨床價值。表現(xiàn)為：外形呈欠規(guī)整的結(jié)節(jié)樣低回聲，回聲不均勻，可有小的液性暗區(qū)及散在點狀鈣化，少數(shù)表現(xiàn)為增強(qiáng)及雜亂回聲的腫塊，界限不清。第三節(jié)子痰鑒別診斷

慢性子癰慢性子癰常有急性發(fā)作及反復(fù)發(fā)作病史；局部疼痛較明顯，而附睪腫塊則不如結(jié)核硬、大，很少形成局限性硬結(jié)；與陰囊皮膚無粘連，不形成竇道，亦無輸精管串珠樣改變。精液囊腫是睪丸或附睪部含精子的囊腫，其由附睪管組成，由于附睪管阻塞使精液儲存所致。精液囊腫多位于附睪頭部，而附睪結(jié)核多在尾部。囊腫呈圓形，光滑硬小，透光試驗陽性，穿刺囊腫有乳白色液體，顯微鏡下可見有死精子。

第三節(jié)子痰鑒別診斷

睪丸腫瘤在早期有時誤診為慢性附睪炎或附睪結(jié)核，尤其是靠近附睪部位的睪丸腫瘤。三者均同屬于陰囊內(nèi)腫物，應(yīng)仔細(xì)檢查，如能明確病變所在部位，即在腫脹發(fā)硬的附睪旁捫及質(zhì)軟的睪丸，即可排除睪丸腫瘤。多普勒超聲檢查有助于鑒別診斷，仍不能肯定時應(yīng)行手術(shù)探查。

精子肉芽腫輸精管結(jié)扎術(shù)后形成的精子肉芽腫也常發(fā)生在附睪尾部。附睪觸到痛性結(jié)節(jié)，則提示有附睪炎癥或精子肉芽腫(WHO)。第三節(jié)子痰治療---辨證論治肝腎不足，濁痰凝結(jié)證見于附睪結(jié)核初期，此期經(jīng)過較長。起病緩慢，附睪腫硬結(jié)塊，不痛或輕度酸痛。輸精管增粗變硬，其上有串珠樣結(jié)節(jié)，但亦可正常。苔薄白或白膩，脈濡或滑。治法：補(bǔ)益肝腎，溫經(jīng)通絡(luò)，化痰散結(jié)。方藥：陽和湯加減。配服小金丹。施(漢章)老驗方：

麻黃熟地白芥子炮姜炭甘草肉桂鹿角膠+貓爪草

僵蠶夏枯草地骨皮皂刺

蜈蚣2條伴有隱痛者，加川楝子、制乳沒；伴見水疝加赤苓、澤瀉、蘇木；結(jié)節(jié)較硬加蟬衣、穿山甲。陰虛內(nèi)熱，濁痰化熱證見于成膿期，經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年，腫大的附睪與陰囊皮膚粘連，陰囊腫脹，顏色暗紅，不痛或微痛。部分病人伴有低熱盜汗、倦怠食少、腰酸腿軟等。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱，除濕化痰，透膿解毒。方藥：滋陰除濕湯《外科正宗》合透膿散加減。

生熟地當(dāng)歸赤白芍川芎地骨皮貝母知母柴胡黃芩陳皮澤瀉生姜生甘草生黃芪皂刺炙山甲＋夏枯草貓爪草加減：低熱加銀柴胡(去柴胡)、鱉甲；納呆加藿香、佩蘭、白蔻仁。第三節(jié)子痰治療---辨證論治陰陽俱損，氣血兩虛證見于破潰后期。瘡口久潰不斂，或反復(fù)潰破，瘡口凹陷，形成漏管，膿水稀薄，淋漓不盡，夾有敗絮樣物，伴消瘦食少，精神萎頓，面色無華或蒼白，腰酸腿軟，肢冷畏寒或虛熱不退。舌淡苔白，脈細(xì)弱或沉細(xì)無力。治法：滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血，化痰除濕。方藥：十全大補(bǔ)湯合右歸丸加減。兼服小金丹。

生熟地當(dāng)歸白芍黨參炒白術(shù)茯苓黃芪肉桂

山萸肉菟絲子鹿角膠＋黃精制首烏陳皮制半夏白芥子

第三節(jié)子痰治療---辨證論治第三節(jié)子痰治療---其他治療

抗癆治療全身聯(lián)合抗癆治療6個月以上。新的一線藥物包括利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素及乙胺丁醇，均為殺菌藥。子痰愈合后若局部遺留硬結(jié)，如長期無變化，可不必治療。不要把因纖維化而愈合的硬結(jié)當(dāng)作病變而長期服藥。如患者顧慮重重，且無生育要求，可做局部切除。手術(shù)治療僅用于少數(shù)附睪睪丸結(jié)核病人。如附睪結(jié)核病變已累及睪丸、病變較大并有膿腫形成甚至穿破陰囊時，或藥物治療效果不明顯，則可考慮行附睪切除。術(shù)前應(yīng)全身抗癆治療至少兩周,術(shù)后3個月以上。

第三節(jié)子痰預(yù)后及隨訪附睪結(jié)核的主要后遺癥是附睪管和近端輸精管不全或完全梗阻，睪丸曲細(xì)精管的堵塞或后期睪丸的萎縮，均可造成少精、弱精或無精，導(dǎo)致不育。停藥后應(yīng)長期隨訪，定期進(jìn)行尿液檢查。貓爪草甘辛平入肝肺經(jīng)解毒化痰散結(jié)治療瘰疬結(jié)核T-SPOT.TB是一種γ干擾素釋放分析技術(shù)，用酶聯(lián)免疫斑點技術(shù)檢測結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞以診斷結(jié)核感染。采用T-SPOT.TB試劑