第3章 營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理培訓(xùn)課件

第三章?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理概述營(yíng)養(yǎng)支持在飲食攝入不足或不能進(jìn)食的情況下，通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種技術(shù)。禁食在24小時(shí)內(nèi)，能量即被耗盡。概述（一）外科病人代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)需求手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的應(yīng)激神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮分解代謝↑合成代謝↓概述（一）外科病人代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)需求物質(zhì)代謝變化糖異生↑蛋白質(zhì)分解↑脂肪分解↑胰島素抵抗（insulinresistance）概述（一）外科病人代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)需求1.能量需要量基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）靜息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）實(shí)際能量消耗（actualenergyexpenditure，AEE）簡(jiǎn)易估算：基本需要量為25~30kcal/(kg·d)概述實(shí)際能量消耗：AEE＝BEE×AF×IF×TFAF：活動(dòng)因素完全臥床：1.1臥床加活動(dòng)：1.2正常活動(dòng)1.3IF：手術(shù)、損傷因素中等手術(shù)：1.1膿毒血癥1.3腹膜炎：1.4TF：發(fā)熱因素正常體溫系數(shù)：1.0，每升高1℃，增加0.1概述（一）外科病人代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)需求2.營(yíng)養(yǎng)素需要量（1）糖：是機(jī)體維持生命活動(dòng)所需能量的主要來(lái)源。供給量3~3.5g/（kg·d），供能約占總熱量的50%。（2）蛋白質(zhì)：是機(jī)體構(gòu)成細(xì)胞的基本有機(jī)物，是生命活動(dòng)的主要承擔(dān)者。供給量1~1.5g/（kg·d）。概述（一）外科病人代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)需求（3）脂肪：用于提供能量，還可提供必需脂肪酸維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，劑量為0.7~1.3g甘油三酯/（kg·d），供給機(jī)體總熱量30~40%。（4）其他營(yíng)養(yǎng)成分：水、電解質(zhì)、維生素、微量元素。概述（二）營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征及營(yíng)養(yǎng)支持途徑1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。凡具有腸道功能這應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。概述（二）營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征及營(yíng)養(yǎng)支持途徑2.腸外營(yíng)養(yǎng)是指通過(guò)靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素。當(dāng)人體所需營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)靜脈途徑獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式，稱(chēng)為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（一）健康史1.飲食史2.胃腸功能障礙性疾病史3.高代謝性疾病史4.慢性消耗性疾病史營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（二）身體狀況1.癥狀與體征（1）局部狀況：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：有無(wú)腹痛、腹瀉、腹膜炎體征。腸外營(yíng)養(yǎng)：頸部和鎖骨上區(qū)皮膚有無(wú)破損、皮疹，有無(wú)氣管切開(kāi)或其他影響靜脈穿刺的因素。（2）全身狀況：生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)脫水、水腫、休克征象。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估2.體格檢查（1）體重當(dāng)實(shí)際體重為理想體重的90%以下時(shí)，可視為體重顯著下降。（2）體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高（m）2，理想值界于18.5～23.9kg/m2，＜18.5kg/m2為消瘦，≥24kg/m2為超重。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估2.體格檢查（3）肱三頭肌皮褶厚度（TSF）間接判斷體內(nèi)脂肪量，是體脂貯備指標(biāo)。正常參考值：男性11.3～13.7mm；女性14.9～18.1mm。2.體格檢查（4）上臂肌圍測(cè)定全身肌肉及脂肪的情況。AMC(cm)=上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)(cm)-31.4×TSF(cm)男：22.8-27.8cm，女：20.9-25.5cm營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）白蛋白：低于35g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良。（2）轉(zhuǎn)鐵蛋白：低于1.8~2.0g/L為輕度營(yíng)養(yǎng)不良；1.6~1.8g/L為中度營(yíng)養(yǎng)不良；＜1.6g/L為重度營(yíng)養(yǎng)不良。（3）氮平衡：24小時(shí)氮平衡試驗(yàn)顯示負(fù)氮平衡，為營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（三）營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)

1.消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmus）為能量缺乏型，以人體測(cè)量指標(biāo)值下降為主，血清蛋白指標(biāo)基本正常。2.低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良（kwashiorkor）為蛋白質(zhì)缺乏型，主要表現(xiàn)為血清蛋白類(lèi)水平降低及全身水腫，故又稱(chēng)水腫型營(yíng)養(yǎng)不良。3.混合型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmickwashiorkor）系慢性能量缺乏和慢性蛋白質(zhì)丟失所致，臨床表現(xiàn)兼有上述兩種類(lèi)型的特征。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原則：凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

優(yōu)點(diǎn)：符合生理、促進(jìn)腸功能恢復(fù)、安全、經(jīng)濟(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持【概述】（一）適應(yīng)癥有營(yíng)養(yǎng)支持指征，胃腸有功能（二）禁忌癥腸道疾患者如：腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、嚴(yán)重腹瀉及休克吸收不良者，慎用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑1.大分子聚合物自制勻漿膳，以整蛋白為主。優(yōu)點(diǎn)：價(jià)廉、方便、口感好。缺點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)成份不完整、營(yíng)養(yǎng)素含量不精確。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑2.要素膳特點(diǎn)：成份明確、無(wú)需消化、無(wú)渣直接被胃腸道吸收利用。氮多為結(jié)晶氨基酸，部分由短肽構(gòu)成；糖為水解淀粉；脂肪常為中、長(zhǎng)鏈三酰甘油，少數(shù)為短鏈脂肪酸；不含乳糖和膳食纖維；含足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（四）供給途徑1.口服2.管喂入胃（鼻胃管、胃造瘺）3.直接灌入小腸（鼻腸管、空腸造瘺灌入）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（五）輸注方法1.分次給予：每次100-300ml推注：10~20分鐘間隙重力滴注：2~3小時(shí)間隔：2~3小時(shí)優(yōu)點(diǎn):方便、價(jià)廉缺點(diǎn)：易誤吸，惡心嘔吐、腹脹、腹瀉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（五）輸注方法2.連續(xù)輸注：利用營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)24小時(shí)或12小時(shí)滴注。優(yōu)點(diǎn)：減少誤吸、減少胃腸道癥狀的發(fā)生，速度恒定。缺點(diǎn)：限制活動(dòng)；費(fèi)用高；不易控制溫度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（六）不良反應(yīng)1.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥誤吸、窒息（最嚴(yán)重的）2.機(jī)械性并發(fā)癥3.胃腸道并發(fā)癥腹瀉最常見(jiàn)4.代謝性并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持【常見(jiàn)常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.有誤吸的危險(xiǎn)與胃排空障礙、喂養(yǎng)管位置、病人意識(shí)和體位等有關(guān)。2.有胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn)與不能經(jīng)口攝食、管飼、病人不耐受等有關(guān)。3.有黏膜、皮膚受損的危險(xiǎn)與留置喂養(yǎng)管有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥感染腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持【護(hù)理措施】1.防止誤吸（1）妥善固定（2）合適體位（3）評(píng)估胃內(nèi)殘留量（4）注意觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（1）妥善固定在喂養(yǎng)管進(jìn)入鼻腔或腹壁處應(yīng)作好標(biāo)記，每4小時(shí)檢查一次。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（2）合適體位伴有意識(shí)障礙、胃排空延遲、經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管輸注營(yíng)養(yǎng)液的病人需安置于30~45°的半坐臥位，維持30～60分鐘，經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺管滴注者可隨意臥位。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（3）評(píng)估胃內(nèi)殘留量每間隔4小時(shí)抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，若殘留量超過(guò)100ml，應(yīng)減慢或暫停輸注。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（4）注意觀察若病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類(lèi)似營(yíng)養(yǎng)液的痰液時(shí)，則有誤吸的可能，鼓勵(lì)和刺激病人咳嗽，排出吸入物和分泌物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持【護(hù)理措施】2.保護(hù)皮膚黏膜長(zhǎng)期留置鼻胃（腸）管者，采用細(xì)軟材質(zhì)喂養(yǎng)管，每天用油膏涂拭潤(rùn)滑鼻腔粘膜。胃、腸造瘺者，每天更換1次無(wú)菌敷料腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持【護(hù)理措施】3.保持營(yíng)養(yǎng)管通暢給予營(yíng)養(yǎng)液前、后、連續(xù)管飼過(guò)程中，每間隔4小時(shí)及特殊用藥前后，都應(yīng)用20～30ml溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管。藥物須要研碎、溶解后注入營(yíng)養(yǎng)管，不可與營(yíng)養(yǎng)液混合注入。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持【護(hù)理措施】4.胃腸道并發(fā)癥的護(hù)理（1）控制濃度：從低濃度開(kāi)始，逐漸增加（2）控制輸注量和速度少量開(kāi)始，200~500ml/d，5~7天達(dá)全量從20ml/h開(kāi)始，增加到100-120ml/h，以泵最佳保持營(yíng)養(yǎng)液的適宜溫度，調(diào)節(jié)溫度37~38℃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持【護(hù)理措施】4.胃腸道并發(fā)癥的護(hù)理（3）營(yíng)養(yǎng)液避免污染、變質(zhì)現(xiàn)用現(xiàn)配，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，懸掛輸注營(yíng)養(yǎng)液不超6-8小時(shí)保持配制容器的清潔、無(wú)菌每天更換輸注管道及裝置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持【護(hù)理措施】5.密切觀察和監(jiān)測(cè)血糖、液體量、電解質(zhì)、肝腎功能、內(nèi)臟蛋白6.健康指導(dǎo)必要性和重要性，降低自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)循序漸進(jìn)，恢復(fù)經(jīng)口飲食出院指導(dǎo)，掌握自我護(hù)理方法腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)是指通過(guò)靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素。當(dāng)人體所需營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)靜脈途徑獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式，稱(chēng)為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。腸外營(yíng)養(yǎng)支持【概述】（一）適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道功能障礙，不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足高分解代謝狀態(tài)抗腫瘤治療期間腸外營(yíng)養(yǎng)支持【概述】（二）禁忌癥嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)出凝血功能紊亂休克腸外營(yíng)養(yǎng)支持（三）營(yíng)養(yǎng)液葡萄糖4~5g/(kg·d)脂肪乳劑1~2g/(kg·d)氨基酸0.8～1.0g/(kg·d)電解質(zhì)維生素微量元素腸外營(yíng)養(yǎng)支持（四）供給途徑周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)于營(yíng)養(yǎng)支持在2周以?xún)?nèi)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足需輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人缺點(diǎn)：易引起靜脈炎腸外營(yíng)養(yǎng)支持（四）供給途徑中心靜脈營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)于營(yíng)養(yǎng)支持在2周以上或需要的熱量高而難以由周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)提供時(shí)應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血管內(nèi)膜損傷小腸外營(yíng)養(yǎng)支持（五）輸注方法全營(yíng)養(yǎng)混合液方式將每天的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在無(wú)菌條件下，按次序混合入輸液袋再輸注優(yōu)點(diǎn)：增加節(jié)氮效果；簡(jiǎn)化輸液過(guò)程；節(jié)省護(hù)理時(shí)間；減少污染機(jī)會(huì)；降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率腸外營(yíng)養(yǎng)支持（五）輸注方法單瓶輸注氨基酸與非蛋白質(zhì)能量溶液應(yīng)合理間隔輸注腸外營(yíng)養(yǎng)支持（六）不良反應(yīng)1.靜脈穿刺置管并發(fā)癥2.感染性并發(fā)癥3.代謝性并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)支持【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】潛在并發(fā)癥氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖代謝紊亂、肝功能異常、血栓性靜脈炎等腸外營(yíng)養(yǎng)支持【護(hù)理措施】1.靜脈導(dǎo)管的護(hù)理（1）保持導(dǎo)管通暢（2）防止感染（3）專(zhuān)管專(zhuān)用（4）防止空氣栓塞（5）防止血液凝固腸外營(yíng)養(yǎng)支持2.營(yíng)養(yǎng)液的輸注護(hù)理專(zhuān)人負(fù)責(zé)，無(wú)菌配置。合理配置?，F(xiàn)配現(xiàn)用，不得加入其他藥物，TNA輸注不超過(guò)200ml/h。24小時(shí)內(nèi)輸完，暫不用時(shí)4℃冰箱保存，輸注前室溫下復(fù)溫。3.觀察與記錄液體出入量；水、電解質(zhì)、酸堿平衡腸外營(yíng)養(yǎng)支持4.各種并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）穿刺置管并發(fā)癥氣胸：當(dāng)病人靜脈穿刺或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時(shí)，應(yīng)懷疑氣胸的發(fā)生；胸部X線(xiàn)檢查可明確診斷。空氣栓塞：一旦懷疑有空氣栓塞，應(yīng)立即置病人于左側(cè)臥位。腸外營(yíng)養(yǎng)支持（1）穿刺置管并發(fā)癥血管損傷：表現(xiàn)為出血或血腫形成等，應(yīng)立即退針、局部壓迫。左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺操作不當(dāng)時(shí)，多發(fā)生胸導(dǎo)管損傷。導(dǎo)管移位：導(dǎo)管移位所致液體滲漏，可使局部腫脹，若位于頸部，可壓迫氣管，出現(xiàn)呼吸困難，甚至并發(fā)感染等，應(yīng)停止輸液，拔管和局部處理。腸外營(yíng)養(yǎng)支持（2）感染性并發(fā)癥疑有導(dǎo)管性感染或膿毒癥時(shí)，立即拔管，取導(dǎo)管尖端并同時(shí)取營(yíng)養(yǎng)液、周?chē)?，分別作細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，同時(shí)作抗生素敏感試驗(yàn)，更換輸液裝置和營(yíng)養(yǎng)液。腸外營(yíng)養(yǎng)支持5.代謝性并發(fā)癥的護(hù)理（1）高血糖癥和高滲性非酮性昏迷主要表現(xiàn)：血糖異常升高、尿量增多、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變處理：立即通知醫(yī)生，停輸含糖營(yíng)養(yǎng)液。加用胰島素，降低血糖，輸注等滲液或低滲液糾正高滲狀態(tài)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持（2）低血糖癥主要表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖