醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理細則

———醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理細則項目考評內(nèi)容分值考核評分方法（一）醫(yī)療質(zhì)量管理（40分）1、建立并落實各級醫(yī)師崗位職責(zé)。3現(xiàn)場查看，缺一項扣0.2分；隨機抽查各級醫(yī)師3人回答崗位職責(zé)，1人不熟悉扣0.5分。2、健全并落實有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的核心制度。6查首診負責(zé)制度、首問負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、談話告知制度、技術(shù)準入制度等，缺一項扣0.5分，一項未落實扣1分?？弁隇橹埂?、落實并執(zhí)行《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》及《處方管理辦法》。6未執(zhí)行一份病歷扣1分，一張?zhí)幏娇?.2分，扣完為止。4、有醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育規(guī)劃和高、中、初級人員及住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃。住院醫(yī)師輪科與培訓(xùn)計劃落到實處。4查閱資料，缺一項扣0.5分，落實不到位扣0.3分。5、建立健全了院、科兩級質(zhì)量管理與改進組織體系。院長（或業(yè)務(wù)院長）領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，科室主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。8未建立質(zhì)量管理組織體系扣2分；查會議記錄院長（或業(yè)務(wù)院長）未對質(zhì)量管理與改進工作進行研究并組織實施扣2分；科主任未對本科室質(zhì)量管理培訓(xùn)、督查每缺一項扣0.5分。6、制定并落實了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，檢查評價，分析講評，信息通報等制度和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案及檢查評價標準。5有質(zhì)量監(jiān)管、檢查講評、分析講評及信息通報等制度記2分，缺一項扣0.5分；有醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案記2分、有檢查評價標準記1分，缺一項扣2分。一項未落實扣1分。7、各臨床科室有環(huán)節(jié)質(zhì)量管理措施，應(yīng)急預(yù)案和處理程序。3缺一項扣1分，一項未落實扣1分。8、制定并實施醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。5無責(zé)任追究制度不得分，有制度未執(zhí)行扣2分，執(zhí)行有缺陷扣1分。（二）醫(yī)療安全管理（20分）1、醫(yī)院重視醫(yī)療安全管理工作，醫(yī)療安全管理體系健全。6查會議記錄，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)未研究醫(yī)療安全工作扣2分，未設(shè)醫(yī)療安全監(jiān)控部門扣1分，無專（兼）職人員扣1分，無醫(yī)療糾紛投訴受理、調(diào)查、處理、反饋制度扣1分，有制度落實不到位扣1分。2、開展了全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，層層簽訂醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任狀，制定并落實醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理預(yù)案。4查培訓(xùn)記錄或抽查醫(yī)師，未開展醫(yī)療服務(wù)安全教育扣2分，無預(yù)案扣1分，未簽訂責(zé)任狀扣1分。3、對醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故進行了分析研究，提出了整改措施，落實了醫(yī)療安全責(zé)任追究制。6查相關(guān)資料未分析研究扣2分，無整改措施扣2分，未實行責(zé)任追究扣2分。4、有防范非醫(yī)療因素（水、電、氣、設(shè)施設(shè)備）、放射防護等引起的意外傷害事件的預(yù)案。2查資料或現(xiàn)場調(diào)查