腫瘤病人的營養(yǎng)治療

腫瘤病人的營養(yǎng)治療廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)容腫瘤營養(yǎng)不良現(xiàn)狀1腫瘤病人營養(yǎng)不良的原因和影響2腫瘤營養(yǎng)治療的爭議與統(tǒng)一3如何對(duì)腫瘤病人實(shí)施營養(yǎng)治療4腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40%～80%，其程度與腫瘤類型、部位、大小、分期等有關(guān)。31%~87%的惡性腫瘤患者在確診之前已經(jīng)出現(xiàn)體重下降。1.黎介壽．腫瘤營養(yǎng)學(xué)的興起及臨床應(yīng)用[J]．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11(1)：1-212.F.Bozzetti,etal.ClinicalNutrition.2009.1–103.ArgilsJM．EurJOncolNurs，2005，9(Suppl2)：S39-S50食管癌患者中體重下降和營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)80％約有33％～75％的惡性腫瘤患者有厭食表現(xiàn)，進(jìn)展期患者中高達(dá)80％約有30％～85％的腫瘤患者發(fā)生癌性惡病質(zhì)，最易發(fā)生惡病質(zhì)的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，約80％；大腸癌患者中約為60％營養(yǎng)不良對(duì)腫瘤患者的影響

患者的行為能力存活率限制對(duì)治療的耐受能力傷口愈合不良切口感染率增加術(shù)后腸功能恢復(fù)延遲住院時(shí)間延長并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加對(duì)治療的耐受力下降對(duì)化療的反應(yīng)性下降入院和長時(shí)間住院的風(fēng)險(xiǎn)也更高營養(yǎng)不良影響與癌癥患者營養(yǎng)不良有關(guān)在臨床上[10]

AndreyHJN,NormanAR,OatesJ,etal.Whydopatientswithweightlosshaveaworseoutcomewhenundergoingchemotherapyforgastrointestinalmalignancies[J]EurJCancer,1998,34(4)5032509.[11]

McMahonK,DeckerG,OtteryFD.Integrating,proactivenutritionalassessmentinclinicalpracticestopreventcomplicationsandcost[J].SeminOncol,1998,25:20227.[12]

RavascoP,Monteiro2GrilloI,VidalPM,etal.Cancer:diseaseandnutritionarekeydeterminantsofpatientsqualityoflife[J].SupportCareCancer,2004,12:2462252.Prognosticimpactofmalnutrition.Malnutritionaffectsmorbiditybyimpairedwoundhealingandimmunesystemwithincreasedrateofinfectiousandnon-infectiouscomplicationrateandageneralimpairmentofconvalescence.Theincreasedmorbidityresultsinincreasedmortality,durationandintensityoftreatment,andlengthofhospitalstay.Itisobviousthattheseconsequencesofmalnutritionresultinincreasedtreatmentcosts.營養(yǎng)不良患者預(yù)后較差13個(gè)國家，近2.5萬人，1990年—2006年KristinaNorman,etal.ClinicalNutrition.2008,27(1):5-15腫瘤營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制腫瘤細(xì)胞因子腫瘤產(chǎn)物惡心疼痛抑郁味覺改變厭食營養(yǎng)不良惡病質(zhì)代謝改變攝入減少吳國豪實(shí)用臨床營養(yǎng)學(xué)2006內(nèi)臟蛋白的耗竭內(nèi)源性氮的丟失首先發(fā)生在骨骼肌部分總體蛋白質(zhì)更新率增加肌肉蛋白質(zhì)合成和分解率增加，以分解率增加更明顯腫瘤病人蛋白質(zhì)的代謝特點(diǎn)首先其次最后腫瘤病人脂肪的代謝特點(diǎn)腫瘤缺乏脂肪代謝的關(guān)鍵酶脂肪代謝的關(guān)鍵酶對(duì)脂肪的利用很少能量主要來源于葡萄糖宿主脂肪大量消耗是惡病質(zhì)的主要特征之一內(nèi)源性脂肪水解增強(qiáng)、脂肪酸氧化增加脂肪是宿主代謝過程中主要供能物質(zhì)?-6和花生四烯酸也是腫生長所必須的，所以建議減少?-6的比例，增加?-3的比例腫瘤病人碳水化合物的代謝特點(diǎn)腫瘤組織葡萄糖利用率增高糖酵解增強(qiáng)，產(chǎn)生大量乳酸主要依靠葡萄糖獲得能量宿主糖耐量降低，組織利用葡萄糖障礙糖異生作用↑，機(jī)體能耗↑Cori循環(huán)↑，產(chǎn)生大量乳酸腫瘤病人需要營養(yǎng)治療嗎？對(duì)腫瘤宿主☆提供能量☆增強(qiáng)體質(zhì)☆改善宿主的免疫功能營養(yǎng)治療對(duì)腫瘤細(xì)胞刺激和加速腫瘤細(xì)胞的增殖和發(fā)展?fàn)I養(yǎng)治療會(huì)不會(huì)使腫瘤受益？？？是否給予營養(yǎng)治療，對(duì)腫瘤細(xì)胞沒有太大的影響外源營養(yǎng)基質(zhì)不足，腫瘤仍能從體內(nèi)不斷獲取所需營養(yǎng)物質(zhì)提供足夠營養(yǎng)物質(zhì)，腫瘤細(xì)胞仍基本按其生物學(xué)特性而增殖無臨床資料表明營養(yǎng)治療可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞生長速度加快支持對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)治療應(yīng)盡早對(duì)惡性腫瘤患者實(shí)施營養(yǎng)治療目前臨床上許多腫瘤患者的營養(yǎng)治療通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，才考慮使用營養(yǎng)治療，而此時(shí)營養(yǎng)治療的效果往往也很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)治療無效的結(jié)論。江志偉等,外科理論與實(shí)踐,2004，9(5):357-358因此營養(yǎng)治療也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。如何對(duì)腫瘤病人實(shí)施營養(yǎng)治療

腫瘤病人需要的營養(yǎng)物質(zhì)

水碳水化合物氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos&Steuctolipid&Omegaven)維生素(Soluvit&Vitalipid)電解質(zhì)(

Glycophose)微量元素(Addamel)08年非手術(shù)惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持治療指南的解讀

1.1腫瘤患者的每日能耗和正常人相差無幾20～25kcal/(kg·d)來估算臥床患者

25～30kcal/(kg·d)來估算能下床活動(dòng)的患者脂肪約占機(jī)體供給總能量的40％～60％1.2營養(yǎng)不良會(huì)影響腫瘤患者的預(yù)后對(duì)任何腫瘤類型來說,治療前有體重下降的患者生存時(shí)間相對(duì)要短。[14]1.3腫瘤患者與特殊配方的營養(yǎng)支持對(duì)于腫瘤患者來說,低糖高脂的配方是比較合適的[13]潘宏銘,陳薇，《臨床腫瘤學(xué)雜志》，2009年9月第14卷第9期310016杭州浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科[14]DewysWD,BeggC,LavinPT,etal.Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients.EasternCooperativeOncologyGroup[J].AmJMed,1980,69:491-497.08年非手術(shù)惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持治療指南的解讀

腫瘤患者的靜脈營養(yǎng)治療目的——主要有4個(gè):(1)預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡液質(zhì);(2)提高抗腫瘤治療的順應(yīng)性;(3)控制抗腫瘤治療的副反應(yīng);(4)改善生活質(zhì)量Lundholm等[15]總結(jié)了幾點(diǎn)長期使用腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn):改善能量平衡增加體脂提高運(yùn)動(dòng)耐受性延長生存[13]潘宏銘,陳薇，《臨床腫瘤學(xué)雜志》，2009年9月第14卷第9期310016杭州[15]

LundholmK,DanerydP,BosaeusI,etal.Palliativenutritionalinterventioninadditiontocyclooxygenaseanderythropoietintreatmentforpatientswithmalignantdisease:Effectsonsurvival,metabolism,andfunction[J].Cancer,2004,100:1967-1977.營養(yǎng)治療指征圍手術(shù)期：腫瘤患者術(shù)前3個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上，或血清白蛋白<35g/L者，需進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)治療以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，改善止血及免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；術(shù)后存在胃腸道并發(fā)癥者：如術(shù)后胃腸吻合口瘺、胰瘺等；施行放療、化療，胃腸反應(yīng)嚴(yán)重者；晚期惡性腫瘤。臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（2008版）腫瘤患者營養(yǎng)治療的目標(biāo)非終末期惡性腫瘤患者(預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月)改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能減少各種并發(fā)癥的發(fā)生改善生活質(zhì)量，延長生存期終末期惡性腫瘤患者(非治愈性的，預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月)以臨床指征和社會(huì)倫理學(xué)為基礎(chǔ),認(rèn)真評(píng)估營養(yǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn)效益比,尊重患者的權(quán)力,更加公平合理地使用有限的醫(yī)療資源。臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（2008版）

不同腫瘤患者營養(yǎng)支持的原則腫瘤患者術(shù)后早期：機(jī)體處于“應(yīng)激狀態(tài)”，其營養(yǎng)治療應(yīng)按應(yīng)激患者的原則施行；“去瘤狀態(tài)”：指腫瘤已被根治，引起機(jī)體代謝紊亂的因素消除，其營養(yǎng)治療應(yīng)按“饑餓狀態(tài)”的原則施行?！昂闪鰻顟B(tài)”：營養(yǎng)治療原則以維持患者正氮平衡為目標(biāo)營養(yǎng)治療的途徑的選擇黎介壽.臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢(shì).腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17（1）：1-4.否有Lipids &glucoseAminoacidsAminoacids獲得1953年諾貝爾生理及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)全合一（G+FE+AA）----腸外營養(yǎng)的唯一正確方式SirHansKrebs氨基酸脂肪乳葡萄糖電解質(zhì)維生素微量元素NNDs◆包括“各種營養(yǎng)物質(zhì)”

-建立在雙能源系統(tǒng)基礎(chǔ)上◆科學(xué)地混合配制◆同一容器

玻璃瓶或塑料袋◆所有成份同時(shí)輸注病人什么才是“全合一”？腫瘤外科的營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療對(duì)圍術(shù)期中重度營養(yǎng)不良胃腸道惡性腫瘤患者的影響前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究研究對(duì)象：468例擇期中重度營養(yǎng)不良的胃腸道癌癥患者營養(yǎng)方案：營養(yǎng)治療組術(shù)前和術(shù)后各7天給予allinone的營養(yǎng)治療對(duì)照組普通飲食Guo-HaoWu,etal.WorldJGastroenterol2006.21;12(15):2441-2444營養(yǎng)治療顯著提高圍術(shù)期患者生存率生存率2組相比P=0.003%(n=233)(n=235)%%營養(yǎng)治療顯著降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率并發(fā)癥的發(fā)生率2組相比P=0.012%(n=233)(n=235)%%終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療對(duì)惡液質(zhì)實(shí)體瘤患者生存時(shí)間、代謝和功能的影響前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究研究對(duì)象：309例進(jìn)展性惡病質(zhì)惡性實(shí)體瘤（主要是消化道腫瘤）患者營養(yǎng)方案：特定的以補(bǔ)充能量為主的營養(yǎng)治療（腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）對(duì)照組無營養(yǎng)治療KentLundholm,etal.CANCER.2004;100(9):1967-1977營養(yǎng)治療可延長終末期腫瘤患者生存時(shí)間研究組（營養(yǎng)治療組）和對(duì)照組患者的生存率數(shù)據(jù)P<0.001KentLundholm,etal.CANCER,2004，100(9):1967-1977營養(yǎng)治療顯著改善終末期腫瘤患者的代謝和功能營養(yǎng)治療顯著改善終末期腫瘤患者能量平衡P<0.001P<0.001P<0.001營養(yǎng)治療增加終末期腫瘤患者最大運(yùn)動(dòng)量P<0.04營養(yǎng)治療改善患者的生活質(zhì)量常規(guī)營養(yǎng)素的有益補(bǔ)充?-3脂肪酸免疫營養(yǎng)物質(zhì)：?-3脂肪酸抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂而降低腫瘤的增殖活性。通過抑制花生四烯酸及花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列腺素E2的合成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡。抑制?-6系多不飽和脂肪酸的炎癥增強(qiáng)作用而得以控制過剩的炎癥反應(yīng)。PUFAω-6PUFAAA(C20:4)ω-9FAOA(C18:1)COOHCOOHMUFA炎癥HellerAR,NewsPhysiolSci2003ω-3PUFAEPA(C20:5)COOH藥理營養(yǎng)素：ω-3

PUFA經(jīng)腸外營養(yǎng)過量攝入

ω-6脂肪酸可能導(dǎo)致的后果細(xì)胞膜脂肪酸構(gòu)成失衡

脂質(zhì)介質(zhì)產(chǎn)量改變(前列腺素,白三烯)

促進(jìn)免疫抑制和全身性炎性反應(yīng)(創(chuàng)傷,手術(shù),膿毒癥) Carpentieretal,1997腸外營養(yǎng)中脂肪酸攝入的推薦原則Omega-6脂肪酸

Omega-3脂肪酸

ω

6/ω

3比值

大豆油脂肪乳中的脂肪酸構(gòu)成(長鏈脂肪乳）亞油酸54%油酸26%棕櫚酸9%硬脂酸3%alpha-亞麻酸

8%C18:2ω6目前市售脂肪乳劑ω-6：ω-3僅為7:11GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4

臨床及實(shí)驗(yàn)室的研究結(jié)果表明ω

-6與ω

-3脂肪酸的最適比率為：2:1to4:1

英脫利匹特（ＬＣＴ）力能（LCT/MCT）卡文（含２０％英脫利匹特）10%20%30%10%20%1440ML1920ML脂肪乳規(guī)格(ml)500250250500250255340脂肪(%)10%20%30%10%20%20%20%脂肪含量（克）50507550505168ω-6(%)54%54%54%27%27%54%54%ω-3(%)8%8%8%4%4%8%8%ω-6含量(克）27274114142837ω-3含量（克）4462245100ML尤文ω-3含量（克）5555555加100ML尤文ω-3含量（克）991177910ω-6/ω-33342234尤文?和其他脂肪乳聯(lián)合應(yīng)用方案以及最終的ω-6/ω-3脂肪酸比值-計(jì)算方法提供ω-3脂肪酸，主要是EPA和DHA參與細(xì)胞膜組成調(diào)節(jié)二十烷類物質(zhì)代謝,如前列腺素、白三烯、血栓烷等魚油脂肪乳----治療型脂肪乳劑腹部外科腫瘤病例一患者，女，51歲，體重62kg,BMI=24.01,NRS2002評(píng)分=2主訴：上腹部飽脹不適1年，嘔吐1月既往手術(shù)史：10年前曾行子宮全切術(shù)X線CT掃描胃鏡病理：胃角部中分化腺癌行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（D2），畢I氏吻合

手術(shù)后病理：胃角部潰瘍型中分化腺癌，大小3×2.8cm，侵透漿膜，淋巴結(jié)5/34轉(zhuǎn)移。術(shù)后第9天切口拆線，