心內(nèi)科開展疾病管理與健康管理服務(wù)

如何開展疾病管理與健康管理服務(wù)高血壓病健康管理與疾病管理個案分享管理方法管理方法信息采集評估管理目標和計劃監(jiān)督實施效果評價（1）問卷（2）面談采集信息（3）體檢健康管理與疾病管理個案分享信息采集信息采集方法

病人的一般情況（姓名、性別、年齡、職業(yè)、受教育程度）和聯(lián)系電話。每次隨訪的血壓水平。服用降壓藥物的種類和劑量。身高和體重以及體重的變化情況。不良的生活方式如吸煙、酗酒、飲食偏咸、缺乏運動、心理等及其變化調(diào)查。伴隨的其它疾病及其變化情況。健康管理與疾病管理個案分享信息采集信息采集內(nèi)容健康管理與疾病管理個案分享信息采集體檢項目高血壓病健康管理與疾病管理個案分享管理方法管理方法信息采集評估管理目標和計劃監(jiān)督實施效果評價健康管理與疾病管理個案分享評估評估內(nèi)容級別

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）Ⅰ級高血壓（輕度）140~15990~99Ⅱ級高血壓（中度）160~179100~109Ⅲ級高血壓（重度）≥180≥110健康管理與疾病管理個案分享評估健康管理與疾病管理個案分享評估危險分層年齡（男≥45，女≥55）吸煙低HDL-C＜1.04mmol肥胖：體重指數(shù)BMI≥28㎏/m2早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)?。?5歲，一級女性親屬發(fā)病小于65歲）冠心病等危癥包括：有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外的動脈粥樣硬化：包括缺血性腦卒中周圍動脈疾病、腹主動脈瘤、癥狀性頸動脈?。═IA）糖尿病健康管理與疾病管理個案分享評估危險因素內(nèi)容健康管理與疾病管理個案分享評估危險因素內(nèi)容心臟、腦和腎等靶器官損害生活方式：吸煙、酗酒、體力活動、飲食等。血糖異常：超重或肥胖、血脂異常等臨床情況血壓情況：目前的血壓水平、既往的血壓水平、最高血壓水平和高血壓的病程等。情緒、血壓評估（心理）。運動安全評估。藥物應(yīng)用情況。高血壓病健康管理與疾病管理個案分享管理方法管理方法信息采集評估管理目標和計劃監(jiān)督實施效果評價健康管理與疾病管理個案分享管理目標健康管理與疾病管理個案分享管理目標血壓＜130/80mmhg健康管理與疾病管理個案分享治療目標健康管理與疾病管理個案分享生活方式目標把病人當成家人和朋友與病人積極主動溝通增加病人的自信心讓病人主動配合，提高依從性健康管理與疾病管理個案分享健康教育健康管理與疾病管理個案分享健康教育內(nèi)容健康管理與疾病管理個案分享健康教育內(nèi)容健康管理與疾病管理個案分享管理計劃內(nèi)容戒煙限酒控制體重合理膳食規(guī)律體育鍛煉情緒及壓力管理藥物治療健康管理與疾病管理個案分享膳食處方健康管理與疾病管理個案分享飲食處方健康管理與疾病管理個案分享運動處方每天至少30分鐘，每周3至5次中等強度有氧運動，步行、慢跑、騎車或游泳典型的體力活動計劃包括三個階段

1、15至10分鐘的輕度熱身活動。

2、20至30分鐘的耐力活動或有氧運動。

3、放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使

心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)

定下來。運動的形式和運動量均應(yīng)根據(jù)個人的興趣，身體狀況而定。健康管理與疾病管理個案分享運動處方注意事項健康管理與疾病管理個案分享高血壓運動前評定健康管理與疾病管理個案分享運動類型健康管理與疾病管理個案分享運動強度50-60%最大攝氧量55-75%最大心率RPE:9-13抗阻訓練：阻力為最大一次收縮的30%-50%地中強度的運動降壓更加明顯，且易被患者接受，檢查，不易引起骨骼肌損傷和心血管意外，不需要較多的監(jiān)測健康管理與疾病管理個案分享運動注意事項健康管理與疾病管理個案分享藥物治療高血壓病健康管理與疾病管理個案分享管理方法管理方法信息采集評估管理目標和計劃監(jiān)督實施效果評價項目一級管理二級管理三級管理建立健康檔案立即立即立即管理間隔1次/月1次/2月1次/季管理方式電話和見面電話和見面發(fā)放宣傳材料指導非藥物治療每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流藥物治療隨訪每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流血壓每次就診每次就診每次就診家庭自測血壓每周每周每周建議病人至少每年檢查一次血糖、血脂、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖可選做健康管理與疾病管理個案分享監(jiān)督實施監(jiān)測血壓動態(tài)變化情況

監(jiān)測健康行為改變情況指導患者定期測量血壓，鼓勵并指導患者測量和記錄血壓，分析和評價近期血壓控制情況。針對患者不健康生活方式和危險因素，開展健康指導干預(yù)健康管理與疾病管理個案分享監(jiān)督實施內(nèi)容健康管理與疾病管理個案分享監(jiān)督實施內(nèi)容監(jiān)測藥物治療情況了解藥物使用情況及不良反應(yīng)，評價藥物治療效果，及時調(diào)整治療方案，提高患者治療依從性。督促檢查根據(jù)管理要求督促患者定期進行相關(guān)檢查，及時發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存疾病。健康管理與疾病管理個案分享監(jiān)督指標及時間項目低?；颊咧形；颊吒呶；颊連MI、腰圍6月一次3月一次3月一次血脂12月一次12月一次6月一次血糖12月一次12月一次6月一次尿常規(guī)12月一次6月一次6月一次腎功能12月一次12月一次6月一次心電圖12月一次12月一次12月一次健康管理與疾病管理個案分享監(jiān)督指標及時間科室資料\風險評估表.xlsx科室資料\高血壓信息采集表.xls科室資料\工作計劃.doc科室資料\工作流程.docx科室資料\隨訪計劃工作表.xlsx科室資料\心血管內(nèi)科健康教育計劃工作表.xlsx科室資料\血壓監(jiān)測記錄表工作表.xlsx高血壓病健康管理與疾病管理個案分享管理方法管理方法信息采集評估管理目標和計劃監(jiān)督實施效果評價健康管理與疾病管理個案分享效果評價1患者可以改變的不健康行為及改變情況2各項有關(guān)的指標和并發(fā)癥情況3目前的處方用藥及藥物依從性4患者目前的自我管理的能力及效果5生活質(zhì)量6患者的滿意度健康管理與疾病管理個案分享效果評價1、管理率管理高血壓患者數(shù)/高血壓患者總數(shù)×100％2、高血壓控制率（血壓控制“優(yōu)良”人數(shù)＋血壓控制“尚可”人數(shù)）/應(yīng)管理高血壓患者人數(shù)）×100％血壓控制“優(yōu)良”：一年的血壓測量值75%控制在140/90nnhg以下血壓控制“尚可”：一年的血壓測量值50%