卒中后語言、認(rèn)知障礙管理策略

卒中后語言、認(rèn)知障礙管理策略一、概述死亡率高致殘率高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高每21秒有一個(gè)中國人死于卒中每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中卒中:引起人類死亡前3位疾病致殘第1位原因腦卒中“四高”特點(diǎn)導(dǎo)致偏癱---半身不遂死亡率高致殘率高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高導(dǎo)致大腦認(rèn)知功能障礙：記憶能力下降；思維能力下降；語言能力下降。腦卒中“四高”特點(diǎn)PSCI是卒中常見的并發(fā)癥卒中后認(rèn)知障礙（Post-strokecognitiveimpairment，PSCI）是指在卒中事件發(fā)生以后出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，主要表現(xiàn)為視空間定向、語言、記憶、執(zhí)行、計(jì)算、注意力障礙等1,2卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組、神經(jīng)康復(fù)學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(3):201-6.注意力視空間定向記憶執(zhí)行計(jì)算PSCI包括了從卒中后認(rèn)知障礙非癡呆(PSCIND)至卒中后癡呆（PSD）的不同程度的認(rèn)知障礙1PSCIPSMCI/PSCI-NDPSDPSCI發(fā)生率高全球PSCI的發(fā)生率為20-80%，與患者所處區(qū)域、人種、診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估距卒中的時(shí)間、卒中次數(shù)及評(píng)估方法相關(guān)。----SunJH.etal.AnnTranslMed2014;2(8):80---JNeurologyNeurosurgeryPsychiatry2004;75:1562-1567RateofCI100%64.3%27.2%8.4%9.7%59.0%31.3%0%20%40%60%80%100%Beforeonset1monthafterstroke6monthsafterstroke1yearafterstrokeStrokeisstillcontributedtonearly70%cognitiveimpairmentafter1yearonset.%%%DementiaVCINDNormal19.3%71%9.7%80%72%69.7%卒中后認(rèn)知功能損害發(fā)生率明顯增高中國的最新數(shù)據(jù)--PSCI總患病率高達(dá)80%重視卒中后語言、認(rèn)知障礙二、臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制PSCI的特點(diǎn)卒中后的認(rèn)知功能障礙報(bào)告最多的是執(zhí)行功能和視空間功能的改變。有些研究顯示腦梗塞后的認(rèn)知功能障礙更集中的表現(xiàn)為智力活動(dòng)的遲緩以及計(jì)算能力的下降。執(zhí)行功能過去一直認(rèn)為執(zhí)行功能密切相關(guān)于額葉的功能，目前，腦卒中后的研究顯示執(zhí)行功能相關(guān)于一個(gè)廣泛聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)，涉及頂葉，扣帶回，運(yùn)動(dòng)前區(qū)，枕葉以及顳葉，皮層下結(jié)構(gòu)（基底節(jié)和丘腦）以及幕下機(jī)構(gòu)如小腦和橋腦。視空間與結(jié)構(gòu)功能另一個(gè)重要的認(rèn)知功能，視空間與結(jié)構(gòu)功能，也是通過卒中后的大量研究證實(shí)了認(rèn)知功能相關(guān)腦結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性以及非固定性。以往研究表明，40%的幕下腦卒中病人有時(shí)空間以及結(jié)構(gòu)功能的障礙，近年來一系列的研究顯示：視空間的功能有雙側(cè)半球的額、頂、顳、枕葉以及基底節(jié)，丘腦，小腦共同參與。不僅幕下病變可以引起視空間與結(jié)構(gòu)功能的障礙，而且左右半球的病變都影響視空間功能的改變。膽堿能系統(tǒng)受損與血管性疾病共同導(dǎo)致VCIRomán

GC,et

al.NeurobiolAging.2006Dec;27(12)1769-85.15β淀粉樣Tau蛋白病神經(jīng)損傷運(yùn)行功能失常膽堿能功能腦血流量年齡血管危險(xiǎn)因素淀粉樣蛋白斑沉積膽堿能神經(jīng)元丟失小血管疾病腦缺血、出血、卒中PSCI進(jìn)行性認(rèn)知功能下降代謝病變，梗死，白質(zhì)病變膽堿能病理血管性病理發(fā)病機(jī)制CSVD患者的認(rèn)知功能損害以執(zhí)行功能障礙為突出表現(xiàn),其發(fā)病機(jī)制主要有前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損學(xué)說和長(zhǎng)聯(lián)絡(luò)纖維受損學(xué)說?雙側(cè)額葉和腦室旁的投射纖維(丘腦皮質(zhì)投射區(qū)?下行運(yùn)動(dòng)束)和聯(lián)絡(luò)纖維(胼胝體?上額枕束?短聯(lián)絡(luò)纖維)的損害與步態(tài)異常有關(guān)?扣帶回?前放射冠和上額枕束均參與排尿控制,

其損害可致尿失禁?本課題組工作：學(xué)習(xí)、記憶蛋白合成三、卒中后語言、認(rèn)知障礙篩查2016AHA/ASA成人卒中康復(fù)指南：---推薦所有卒中患者出院前應(yīng)對(duì)認(rèn)知障礙進(jìn)行篩查----WinsteinCJ,SteinJ,ArenaR,etal.GuidelinesforAdultStrokeRehabilitationandRecovery:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2016,47(6):e98-e169.PSCI的篩選流程---2016中國卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)四、卒中后語言、認(rèn)知障礙管理1，PSCI預(yù)防有效控制高血壓（I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）控制血糖調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊：瑞舒伐他?。啥ǎ?，立普妥抗血小板房顫者抗凝頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離和支架放置有效治療卒中和TIA有效康復(fù)生活習(xí)慣的改變：增智活動(dòng)：琴棋書畫2，語言障礙康復(fù)治療言語（speech）和語言（language）是兩個(gè)不同的概念。言語是音聲語言（口語）形成的機(jī)械過程。語言是人類社會(huì)中約定俗成的符號(hào)系統(tǒng)，人們通過運(yùn)動(dòng)這些符號(hào)達(dá)到交流的目的。以語音為物質(zhì)外殼以詞匯為建筑材料以語法為結(jié)構(gòu)規(guī)律而構(gòu)成的體系是思維的工具，是思想的直接顯示是人區(qū)別于其他動(dòng)物的本質(zhì)之一。原發(fā)病藥物治療語言治療ST（SpeechTherapy）語言治療師ST(SpeechTherapist)

SLP(Speech-LanguagePathologist)3，卒中后認(rèn)知障礙管理危險(xiǎn)因素的管理認(rèn)知障礙的管理伴隨癥狀的管理（1）,危險(xiǎn)因素的管理控制腦卒中的危險(xiǎn)因素、減少腦卒中的發(fā)生，是PSCI管理的基礎(chǔ)。不可干預(yù)的因素：年齡、性別、種族、遺傳基因等。可干預(yù)的因素：高血壓糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂高同型半管氨酸等生活方式PSCI預(yù)防的共識(shí)推薦---2016中國卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)27------Phytomedicine2002;9:405-409groupanimalnumberndoses(mg/kgbodywt.)

rCBF(ml/100g/min)15minafterdrug30minafterdrugsham8NS100.8[±]10.1**94.0[±]12.3**ischemia8NS47.9[±]12.144.2[±]10.6SA+ischemia8667.1[±]14.7*66.8[±]16.9*SA+ischemia81063.7[±]10.0*61.5[±]14.4*SA+sham8691.4[±]25.4**91.9[±]23.1**SA+sham71099.2[±]29.6**88.2[±]22.9**丹參多酚酸（2）,認(rèn)知障礙的管理非藥物治療：“任何可以挑戰(zhàn)大腦的行為都是好的”包括鼓勵(lì)患者讀書、看報(bào)、聽音樂、玩電腦游戲或玩拼圖；認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練；

指南中列舉了一項(xiàng)研究，每天聽1～2小時(shí)的自選音樂可以改善言語、注意力、記憶、和抑郁癥狀，另一項(xiàng)研究則顯示，在4周之內(nèi)，每周進(jìn)行3次的虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）游戲30分鐘，可以改善視覺注意力和短期視覺空間記憶。----WinsteinCJ,SteinJ,ArenaR,etal.GuidelinesforAdultStrokeRehabilitationandRecovery:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2016,47(6):e98-e169.針對(duì)性認(rèn)知障礙的訓(xùn)練注意力訓(xùn)練：注意過程訓(xùn)練（AttentionProcessTraining，APT）：持續(xù)、選擇、轉(zhuǎn)換、分配注意常規(guī)訓(xùn)練方法：刪除作業(yè)、靶目標(biāo)反應(yīng)、時(shí)間感訓(xùn)練、作業(yè)活動(dòng)29短時(shí)/工作記憶訓(xùn)練：間隔提取記憶訓(xùn)練（spacedretrievalmemorytraining，SRMT）：逐步延長(zhǎng)間隔時(shí)間，無錯(cuò)性學(xué)習(xí)數(shù)字/詞廣度訓(xùn)練（digit/wordspantraining）、N-back任務(wù)、句尾詞記憶廣度訓(xùn)練30針對(duì)性認(rèn)知障礙的訓(xùn)練執(zhí)行功能訓(xùn)練：目標(biāo)管理訓(xùn)練（GoalManagementTraining，GMT)、問題解決訓(xùn)練(problemsolvingtraining)、外部線索(externalcue)、ADL訓(xùn)練）31針對(duì)性認(rèn)知障礙的訓(xùn)練改善認(rèn)知障礙的其它方法計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練互聯(lián)網(wǎng)+認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練非侵入性腦刺激（NIBS）：rTMS、tDCS腦電生物反饋/EEGbio-feedback藥物：多奈哌齊donepezil

、美金剛memantine

、石杉?jí)A甲huperzineA、加蘭他敏galan-thamine聯(lián)合方法32認(rèn)知障礙的藥物治療---2016中國卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)尼莫地平治療SIVD意大利學(xué)者潘托尼（Pantoni）可謂是開展該類研究的先行者，開展過關(guān)于尼莫地平防治血管性認(rèn)知功能損害（VCI）的一系列研究。該研究專門針對(duì)SIVD，采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照方法，自1996年12月至2002年2月，歷時(shí)5年，結(jié)果顯示，尼莫地平能改善SIVD亞組患者的認(rèn)知功能。2005年該項(xiàng)研究在Stroke雜志正式發(fā)表，成為探討改善腦小血管病所致癡呆的經(jīng)典研究，具有重要意義。

AutophagyandAkt/CREBsignalingplayanimportantroleintheneuroprotectiveeffectofnimodipineinaratmodelofvasculardementia.MingHu;ZhijuanLiu;Peiyuan

Lv;HeboWang;YifeiZhu;Qianqian

Qi;Jing

Xu

---BehaviouralBrainResearch本課題組工作：自噬與信號(hào)通路恩必普軟膠囊治療皮層下缺血性小血管病患者非癡呆型認(rèn)知功能障礙的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)24周時(shí)恩必普軟膠囊在ADAS-cog中明顯優(yōu)于對(duì)照組恩必普軟膠囊24周顯著改善SIVD患者VCIND的認(rèn)知功能24周時(shí)恩必普軟膠囊組CIBIC-plus得分遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于安慰劑組---Xu,Y.,et