同型半胱氨酸-心血管革命-簡(jiǎn)約版729剖析

同型半胱氨酸

——心血管疾病的第三次革命主要內(nèi)容探尋歷程發(fā)現(xiàn)研究（概念、致病機(jī)制）危害（涉及心腦血管疾?。┪覈?guó)人群特征高同型半胱氨酸的防治時(shí)間：1933年某日地點(diǎn)：美國(guó)麻省總醫(yī)院急診科患者信息：8歲男孩癥狀：頭痛、嗜睡、嘔吐，持續(xù)4天。診治方法：病例詢問(wèn)、體格檢查。初步診斷：發(fā)育遲緩、智力障礙及先天性髖關(guān)節(jié)畸形思維。住院期間：左側(cè)偏癱、持續(xù)高熱、血壓升高死亡時(shí)間：入院3天之后。尸檢：頸動(dòng)脈粥樣硬化所致的腦梗塞32年的懸案與32年后的謎底揭曉時(shí)間：1965年某日地點(diǎn)：美國(guó)麻省總醫(yī)院兒科患者信息：9歲女孩入院病因：智力障礙。尿檢結(jié)果：高同型半胱氨酸尿癥30多年前的小男孩是這姑娘的舅舅1969年美國(guó)麻省總醫(yī)院注：美國(guó)麻省總醫(yī)院位于波士頓，成立于1811年，是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院最大的教學(xué)醫(yī)院，2011年位列“全美最佳醫(yī)院”第2名。McCully教授美國(guó)哈佛大學(xué)的病理學(xué)家同型半胱氨酸之父McCully開(kāi)創(chuàng)心血管新時(shí)代：造成心腦血管疾病的真正原因不是脂質(zhì)代謝紊亂而是血中Hcy過(guò)高，即氨基酸代謝紊亂研究-同型半胱氨酸是什么？同型半胱氨酸(Hcy)是一種含硫分子的氨基酸不屬于人體必需從食物中獲得的氨基酸，也不是人體合成的必須氨基酸是蛋氨酸在體內(nèi)代謝的中間產(chǎn)物，正常情況下處于較低水平蛋氨酸含量最豐富的前幾位食物有：芝麻、葵花子、乳制品×同型半胱氨酸的代謝研究-同型半胱氨酸病理機(jī)制通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷破壞機(jī)體凝血和纖溶之間的平衡，使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)引起血管平滑肌細(xì)胞的增殖和膠原的合成Stroke.2004;35:345-347.危害-增加心腦血管發(fā)病危險(xiǎn)度1976年，Wilken通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查最先提出Hcy是心血管病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素1995年，Boushey對(duì)27個(gè)研究結(jié)果薈萃分析證實(shí)Hcy是心腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2006年美國(guó)AHA/ASA指南，高同型半胱氨酸血癥是導(dǎo)致卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2008年歐洲卒中指南：Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化和腦卒中/TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素NEJM1997;337:230-236冠心病患者5年生存率隨hcy水平升高而下降危害-影響心血管的預(yù)后水平危害—增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)

同型半胱氨酸每增加5μmol/L

中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加59%，缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加33%

研究類(lèi)型研究數(shù)例數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)度合計(jì)危險(xiǎn)度缺血性心臟病:MTHFR46121931.43(1.11to1.84)前瞻性研究*1631441.32(1.19to1.45)深部靜脈血栓:MTHFR2634391.60(1.15to2.22)

腦卒中:MTHFR712171.65(0.66to4.13)前瞻性研究*86761.59(1.29to1.96)1.33(1.22to1.46)1.59(1.30to1.95)同型半胱氨酸增加5μmol/LBMJ,2002,325:1202-1206051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertensionNoElevatedFastingHomocysteineElevatedFastingHomocysteineRiskFactors

危害-合并高血壓協(xié)同增加血管事件風(fēng)險(xiǎn)28倍JAMA.1997,277:1775-1781H型高血壓我國(guó)人群特點(diǎn):MTHFRTT基因型頻率高我國(guó)：25％美國(guó)：1－12％葉酸嚴(yán)重缺乏我國(guó)：20－60％美國(guó)：0.6%JPekingUniversity(HealthSciences)2007;(39)614-618北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).2004，36:210-214AmJClinNutr.2007;86:718–727.我國(guó)人群特征--受環(huán)境與遺傳影響-Hhcy中國(guó)75％高血壓患者伴有高HcyH型高血壓：中國(guó)腦卒中患者人群中最突出的危險(xiǎn)因素參考衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程辦公室對(duì)全國(guó)六省市41家卒中基地的抽樣數(shù)據(jù)，2011防治策略-降低同型半胱氨酸水平

水平同型半胱氨酸每降低3μmol/L

中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)減少24%，缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)減少16%

研究類(lèi)型研究數(shù)例數(shù)合計(jì)危險(xiǎn)度缺血性心臟病:MTHFR4612193前瞻性研究*163144深部靜脈血栓:MTHFR2634390.75(0.62to0.92)

腦卒中:MTHFR71217前瞻性研究*86760.84(0.80to0.89)0.76(0.67to0.85)同型半胱氨酸降低3μmol/LBMJ,2002,325:1202-120616%25%24%多國(guó)指南強(qiáng)調(diào)控制多重危險(xiǎn)因素ESC2013指南降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)2010中國(guó)高血壓防治指南JNC-8

降壓達(dá)標(biāo)控制其他危險(xiǎn)因素“高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)?！?--《中國(guó)高血壓防治指南2010》《中國(guó)高血壓防治指南2010》影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素之一血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L

）心血管危險(xiǎn)因素1、高血壓分級(jí)2、男性>55歲，女性>65歲3、吸煙4、糖耐量異常和（或）空腹血糖受損5、血脂異常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高

（≥10μmol/L

）中華高血壓雜志2011,19:701-743《中國(guó)高血壓防治指南2010》高血壓診治規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)建議和基本建議：檢測(cè)Hcy血同型半胱氨酸中華高血壓雜志2011,19:701-743H型高血壓診斷三步曲步驟1：測(cè)量血壓值：SBp≥140mmHg和（或）DBp≥90mmHg或正在服用降壓藥物步驟2：空腹檢測(cè)同型半胱氨酸（Hcy）值：Hcy≥10μmol/L步驟3：滿足以上2點(diǎn)即可診斷H型高血壓（伴同型半胱氨酸升高的高血壓）步驟4：進(jìn)一步篩查血糖等危險(xiǎn)因素高血壓+高Hcy=H型高血壓循證證據(jù)：《柳葉刀》Meta分析

H型高血壓長(zhǎng)期規(guī)范治療的原則

Lancet2007;369:1876-82規(guī)范性：服用有法定適應(yīng)癥的藥物長(zhǎng)期性：堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，至少3年以上有效性：降Hcy治療有效降低≥20%來(lái)自1966-2006全球8項(xiàng)RCT隊(duì)列，共納入16,000例患者的薈萃分析結(jié)論：1、持續(xù)干預(yù)>36個(gè)月，顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)29%2、Hcy有效下降≥20%，顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)23%中華高血壓雜志2011,19:701-743最新中國(guó)高血壓防治指南原文闡述：

采用多效固定復(fù)方制劑“依那普利/葉酸片（依葉）進(jìn)行治療小結(jié)高Hhcy是影響心血管預(yù)后的重要因素之一，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了干預(yù)數(shù)值：≥10umol/L將Hcy檢查列為常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)建議