2021年外科主治醫(yī)師《基礎(chǔ)知識(shí)》 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡

科目導(dǎo)學(xué)一一基礎(chǔ)知識(shí)(外科學(xué)總論)

第一章水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡

第二章外科輸血

第三章外科休克

第四章麻醉

第五章多器官功能障礙綜合征

第六章圍術(shù)期處理

第七章外科患者的營(yíng)養(yǎng)支持

(1)8-9(2)5-6(3)7-8(4)3-4(5)4-5(6)9-10(7)7-8

第八章外科感染

第九章創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

第十章腫瘤

第十一章復(fù)蘇與重癥監(jiān)測(cè)

第十二章器官移植

第十三章常見體表腫物

第十四章現(xiàn)代外科診療技術(shù)

(8)11-12(9)10-11(10)8-9(11)5-6(12)3-4(13)3-4(14)3-4

本章節(jié)特點(diǎn)

1.屬于外科基礎(chǔ)，年代久遠(yuǎn)，知識(shí)點(diǎn)零散，不系統(tǒng)。

2.對(duì)策：徹底理解+課后練習(xí)+突擊考點(diǎn)

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡

概述

水和鈉的代謝紊亂

鉀的異常

其他類型的體液代謝失調(diào)

酸堿平衡紊亂

水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡概述

(-)體液的量、分布及組成

c細(xì)胞內(nèi)流40%

體液60%\「血漿5%

I細(xì)胞外源組織間液制

成年男性體液量占體重60%,女性占50%,新生兒占80%

細(xì)胞內(nèi)液：男占體重40%,女占35%

細(xì)胞外液：男女均20%

組織間液：細(xì)胞外液中非血管內(nèi)液體存留

電解質(zhì)主要離子分布

細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液

主要陽(yáng)離子NaK\Mg24

主要陰離子蛋白質(zhì)2、蛋白質(zhì)

cr>HCO3\HP0.,

滲透壓細(xì)胞外液=細(xì)胞內(nèi)液=290~310mmol/L

(-)體液的代謝

1.水代謝

需總量2000-2500ml/d

水的攝入直接攝入一1700?2200ml/d

組成

氧化生成一200?400ml/d

總量2000?2500ml/d

腎排出1000?1500ml/q

水的排出皮膚500ml/d：體溫每升高了C,水分喪失增加100ml/d

組成

肺400ml/d

腸消化液8000ml/d,吸收98%,排出100ml/d

水的流動(dòng)低滲一高滲

2.鈉代謝：

正常人體鈉總量為3700mmol。

（1）鈉攝入：食物，4.5g/d（含Na+約77nmol）。

（2）鈉排出：主要經(jīng)腎排出（70~90nunol/d）,少量隨汗排出。

（3）鈉是維持細(xì)胞外液滲透壓的主要成分。

（三）體液平衡的調(diào)節(jié)

包括兩個(gè)調(diào)節(jié)系統(tǒng)。

調(diào)節(jié)系統(tǒng)刺激物調(diào)節(jié)機(jī)制

下丘腦-神經(jīng)垂體-血管

滲透壓升高時(shí)通過調(diào)節(jié)使之正常

升壓素系統(tǒng)

腎素-血管緊張素-醛固通過調(diào)節(jié)使之正常.血容量大量喪失時(shí)，機(jī)體將犧

血容量下降時(shí)

酮系統(tǒng)牲滲透壓，優(yōu)先保證血容量

（四）水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的防治原則

1.防補(bǔ)充每日需要量

2.治糾正病因；當(dāng)日需要量加上以往喪失量，一般在2?3日左右補(bǔ)足。

水和鈉代謝紊亂

一、三種脫水

等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水

血

Na135?150mmol/L<135mmol/L>150mmol/L

十

①消化液急性丟失（大

①消化液的慢性丟失慢性①水分?jǐn)z入1（食道癌）

量嘔吐、腸痿）

病腸梗阻、長(zhǎng)期胃腸減壓、大②大量出汗（汗液濃度0.45%,為低滲

②體液急性丟失如腸梗

因創(chuàng)面慢性滲液液，大量出汗致?）③高血糖昏迷④

阻、燒傷（燒傷后24小

②使用排鈉性利尿劑溶質(zhì)性利尿⑤燒傷暴露療法

時(shí)以內(nèi)）

提問：尿崩癥屬于哪個(gè)類型脫水？

附：低滲性缺水的臨床表現(xiàn)及治療

等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水

臨惡心、嘔吐、乏力少尿，不口渴；丟不口渴、惡心、嘔吐、乏口渴（Na*>150）、乏力狂

表失量>5%可休克力；站立時(shí)易暈倒，休克躁、幻覺、甚至謂安

血

降低嚴(yán)重降低易休克正常；嚴(yán)重時(shí)降低

壓

平衡鹽液（復(fù)方氯化鈉：1.86%乳酸鈉

補(bǔ)5%葡萄糖溶液

=2：1或1.25%碳酸氫鈉：等滲鹽水具體方法見后

液0.45%鹽水

=1：2）

公補(bǔ)Na=（正常值-測(cè)量補(bǔ)水量ml=（測(cè)量鈉-正常

丟失量+日需量（2L+NaCl4.5g）

式Na*）XkgXO.6/0.5鈉）XkgX4

程缺NaCl/kg體

血清Na+臨床表現(xiàn)補(bǔ)鈉方法

度重

輕疲乏、手足麻木、口渴不明顯;

0.5g<135mmol/L根據(jù)公式，先快后慢，補(bǔ)充量

度尿Na+減少

十4.b（口而.受重）十而小重

中可出現(xiàn)休克：尿少，尿中不含

0.5?0.75g<130mmol/L2L/do余下一半第2天補(bǔ)

度、Cl

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神忐不清、肌

重休克者，先補(bǔ)充血容量，再靜

0.75-1.25g<120mmol/L痙攣性抽痛。腱反射減弱或消

度滴5%NS200?300ml

失，木僵甚至昏迷：休克表現(xiàn)

附：低鈉血癥的兩種特殊情況

缺鈉伴酸中毒：在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，由于機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功能，酸中毒?？赏瑫r(shí)得到糾正，一

般不需要開始就給予堿性藥物。一一寧酸勿堿

尿量達(dá)到40ml/h,補(bǔ)充鉀（所有補(bǔ)液的通用原則）

PS：糾正缺水后，排鉀量會(huì)有所增加，血鉀濃度會(huì)因細(xì)胞外液的增加而被稀釋降低，造成低鉀血癥。

附表高滲性缺水的臨床表現(xiàn)（剛考查）

程度缺水比重臨床表現(xiàn)

輕度2%?4%僅有口渴

中度4%?6%極度口渴;干燥、皮膚彈性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增加

重度>6%上述表現(xiàn)+腦功能（神經(jīng)系統(tǒng)）障礙（燥狂、幻覺、譴妄）

患者男性，XX,表現(xiàn)為極度口渴，屬于哪類電解質(zhì)失衡

（共用選項(xiàng)題）

A.高滲性缺水

B.低滲性缺水

C.等滲性缺水

I）.代謝性酸中毒

E.呼吸性堿中毒

大面積創(chuàng)面慢性滲液易導(dǎo)致

大量嘔吐易導(dǎo)致

『正確答案』B、C

高滲性缺水的早期主要癥狀是

A.幻覺

B.澹妄

C.惡心

D.口渴

E.心悸

r正確答案』D

高滲性缺水與低滲性缺水臨床表現(xiàn)的主要鑒別點(diǎn)是

A.手足麻木

B.口渴明顯

C.視力模糊

D.惡心、嘔吐

E.脈壓減小

『正確答案』B

低滲性缺水時(shí)，在血清鈉尚未明顯降低之前，尿鈉含量

A.正常

B.略高

C.時(shí)高時(shí)低

D.逐漸升高

E.減少

［正確答案』E

患者，女性，體重60kg,因幽門梗阻入院，查血鈉為130mmol/L。

1.患者的水電解質(zhì)紊亂屬于

A.等滲性脫水

B.低滲性脫水

C.高滲性脫水

D.水中毒

E.高鉀血癥

『正確答案』B

2.患者的缺鈉屬于

A.輕度缺鈉

B.中度缺鈉

C.重度缺鈉

D.不存在缺鈉

E.以上均不正確

『正確答案』A

3.其第一天補(bǔ)鈉量應(yīng)是

A.6g

B.10.5g

C.15g

D.21g

E.25.5g

［正確答案』C

4.患者在補(bǔ)鈉治療時(shí)，最高可輸入的氯化鈉濃度為

A.0.9%

B.2%

C.3%

D.5%

E.10%

『正確答案』D

5.當(dāng)患者的尿量超過多少時(shí)可以補(bǔ)鉀

A.10ml/h

B.20m1/h

C.40ml/h

D.50ml/h

E.60ml/h

『正確答案』C

二、水過多（水中毒或稀釋性低血鈉）

水進(jìn)入組織內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓下降。

1.臨床表現(xiàn)

（1）急性水中毒：顱內(nèi)壓升高癥狀；神經(jīng)、精神癥狀；嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝。

（2）慢性水中毒：體重升高，皮膚蒼白而濕潤(rùn)，涎液、眼淚增加，一般無(wú)可凹陷性水腫。

2.診斷：

血漿滲透壓下降，RBC、Hb、血細(xì)胞比容、血漿蛋白量下降，紅細(xì)胞平均容積升高和紅細(xì)胞平均血

紅蛋白濃度下降。

3.治療：

立即停止攝水+脫水（20%甘露醇）+利尿劑（速尿）+高滲鹽水（5%NS）

預(yù)防重于治療:休克，腎衰，心衰等需嚴(yán)格限水

等滲性缺水病人，給予補(bǔ)充液體治療應(yīng)首選

A.等滲鹽水

B.平衡鹽溶液

C.10%葡萄糖

D.5%葡萄糖

E.5%碳酸氫鈉

『正確答案』B

細(xì)胞外液中最重要的陽(yáng)離子是

A.鈉離子

B.鉀離子

C.鈣離子

D.鎂離子

E.以上都不是

「正確答案』A

鉀的異常

血清鉀正常：3.5?5.5nunol/L；

高鉀血癥：血鉀＞5.5mmol/L；

低鉀血癥：血鉀＜3.5mmol/L。

血鉀的異常

低鉀血癥高鉀血癥

血鉀<3.5mmol/L>5.5mmol/L

?長(zhǎng)期進(jìn)食不足

?攝入太多、庫(kù)血

?丟失多：應(yīng)用排鉀利尿劑、嘔吐、?排出減退：麗性利尿劑、腎排鉀功能減退

病因

腸屢

?分布異常：酸中毒，溶血

?堿中毒

最早一肌無(wú)力

肢軟、精神萎靡，心動(dòng)過緩，甚至發(fā)生心臟停

臨表四肢f軀干f呼吸肌

搏

腱反射1、精神萎靡、嗜睡

T波降低變寬，雙相倒置早期T波高尖,QT間期延長(zhǎng)

心電圖

ST下移，QT間期延長(zhǎng)、y＞后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)

如有休克，尿量＞40ml/h后再靜脈補(bǔ)1）葡萄糖酸鈣

K*2）堿化：碳酸氫鈉

治療

補(bǔ)（濃度：＜40mmol/l3）葡萄糖溶液及胰島素

速度不超過20mmol/l無(wú)效透析

不符合低鉀血癥臨床表現(xiàn)的是

A.肌無(wú)力，腱反射減退

B.腹脹、腸麻痹

C.心率快，心律異常

D.代謝性堿中毒

E.尿量少，呈堿性

『正確答案』E

男,60歲。因慢性腎功能不全入院。血生化檢查：K'6.5mmol/L,Na+136mmol/L,Ca2+2.Immol/L,

CO2cp25mmol/L。心電圖示T波高尖。下列處理不正確的是

A.靜滴碳酸氫鈉溶液

B.應(yīng)用氨苯喋咤快速利尿

C.靜注葡萄糖酸鈣

D.停用含鉀藥物

E.靜滴25%葡萄糖200ml和胰島素12U

『正確答案』B

其他類型的體液代謝失調(diào)

一、鈣的異常（正常2.25?2.75mmol/L）

低鈣血癥高鈣血癥

急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、胰

病因甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥多見，其次是骨轉(zhuǎn)移癌

及小腸瘦和甲狀旁腺受損

神經(jīng)肌肉興奮tf易激動(dòng)+口腳麻+抽搐

臨床等疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐

表現(xiàn)Chvostek（沃斯特克）征和Trousseau征和體重下降等

陽(yáng)性

Ca2+>2.75mmol/L,達(dá)4~5mmol/L時(shí)有生命

診斷CaJ+<2mmol/L

危險(xiǎn)

治療原發(fā)病+10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯

治療甲旁亢一手術(shù)；骨轉(zhuǎn)移一低鈣飲食+補(bǔ)液

化鈣10mliv；慢性者口服乳酸鈣+VitD

二、體內(nèi)鎂的異常（0.7~1.lmmol/L）

鎂缺乏鎂過多

主要腎功能不全時(shí)，偶有硫酸鎂治療子癇中，

病因攝入不足

各種應(yīng)激反應(yīng)，酸中毒等

面色蒼白，記憶力減退、精神緊張、易激疲倦、乏力、腱反射消失和血壓下降，晚期

臨床

動(dòng)，煩躁不安、手足徐動(dòng)癥樣運(yùn)動(dòng)（PS：可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟

表現(xiàn)

補(bǔ)鈣抽搐不緩解應(yīng)考慮跳鎂的可能）停（PS：高鎂導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙）

診斷Mg”<0.7mmol/LMg2*>1.lmmol/L

0.25（1【嚴(yán)重者】）mol/（kg-d）的劑靜脈輸注2.5?5mmol葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶

治療

量為患者補(bǔ)充鎂鹽。療程1?3周液，同時(shí)糾正酸中毒和缺水。搞不定透析

三、體內(nèi)磷的異常（0.96~1.62mmol/L）

低磷血癥高磷血癥

病因甲亢、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥镜華RF,甲低、酸中毒等

頭暈、厭食、肌無(wú)力，重者抽搐、精

臨床

神錯(cuò)亂、昏迷，甚至呼吸肌無(wú)力而?？蓪?dǎo)致繼發(fā)性低鈣血癥一低鈣血癥癥狀

表現(xiàn)

及生命

診斷<0.96mmol/L>1.62mmol/L

治療補(bǔ)磷10mmol/d,甲旁亢手術(shù)治療原發(fā)病，補(bǔ)鈣，ARF必要可透析

代酸與代堿的鑒別

代酸代堿

?堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉、各種消

?胃酸丟失過多：嘔吐

化道痿

?堿性物質(zhì)攝入過多（蘇打片、庫(kù)存血）

病因?酸性物質(zhì)攝入過多：休克、組織缺

?缺鉀一一低鉀

氧、DM酸中毒

?利尿劑（吠塞米）

?腎功能不全

呼吸深快，酮味。面色潮紅一般無(wú)癥狀，呼吸淺慢

臨表

肌張力1,腱反射1。尿酸性時(shí)有神經(jīng)精神癥狀

治療消除病因；寧酸勿堿治療原發(fā)病

呼酸與呼堿

呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒

病因換氣不足過度通氣

A.呼吸困難，換氣不足，全身乏力

眩暈，手、足、口周麻木和針刺感，肌肉震顫、

臨床B.有時(shí)有氣促、發(fā)絹、頭痛、胸悶

手足抽搐以及Trousseau征陽(yáng)性，但這些表現(xiàn)可

表現(xiàn)C.嚴(yán)重時(shí)，可有血壓下降、澹妄、昏

能是原發(fā)病的表現(xiàn)，而非堿中毒的表現(xiàn)

迷

血?dú)庖姾笠姾?/p>

糾治病因，盡快改善通氣，增加C02處理原發(fā)病，糾正堿中毒，抽搐時(shí)可注射葡萄糖

治療

呼出，必要時(shí)呼吸機(jī)酸鈣

血?dú)夥治鲋?/p>

指標(biāo)正常值臨床意義

動(dòng)脈血氧分壓(PaOz)95?lOOmmHg<60mmHg提示呼吸哀竭

呼酸、代堿t;呼堿、代酸1PaC02>50mmIIg呼

二氧化碳分壓(PaCO。35~45mmHg

衰

>7.45堿中毒

血液酸堿度(pH)7.35-7.45

<7.35酸中毒

>27代堿

碳酸氫鹽(HCO,)22?27mmol/L

(21代酸

血液標(biāo)本滴定至pH7.4時(shí)，消耗酸或堿的量，加

剩余堿(BE)±3mmol/L

酸為正值，加堿為負(fù)值

方法

一看CO?改變呼吸情況

CC>2高了-呼酸，CC>2低了-呼堿

<HCO,-(N：22?27,平均24)反映代謝

和CO?相反，下降-代酸；升高-代堿

第三步看RH值(7.35?7.45)

正常為代償，不正常為失代償

BE堿剩余(正常-3?3)反映代謝

三3為堿中毒，嗅-3為酸中毒

肺心病慢性呼吸衰竭患者，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.188,PaCO,75mmHg,PaO250mmHg,HCO;t27.