門診手術(shù)病人麻醉

非住院病人的麻醉Outpatientanesthesia瀘州醫(yī)學(xué)院麻醉系王曉斌前言門診全面開展中小型手術(shù)已是現(xiàn)代綜合醫(yī)院發(fā)展的一項(xiàng)新動向。近年歐美各國正在大力開展此方面工作，建立了晝間手術(shù)門診（Daysurgery/Samedaysurgery）。英國哥倫比壓省1977年門診手術(shù)已高達(dá)51.1%,美國1985年，門診手術(shù)僅占所有擇期手術(shù)的34%，現(xiàn)在，門診手術(shù)占所有擇期手術(shù)的60%以上，預(yù)計(jì)很快會升至70%以上。為什么要大力開展門診手術(shù),其主要的優(yōu)點(diǎn)或目的是什么?從國家的角度講:(1)可節(jié)省大量醫(yī)療費(fèi)用,(2)可緩解醫(yī)院床位的緊張,(3)國家可降低新建醫(yī)院的投資,(4)解決老百姓看病貴,看病難問題。從病人的角度講：(1)可顯著緩解病人等手術(shù)的時間,(2)解除病人住院必須臥床休息的戒律,(3)避免病人與親屬分離,(4)降低交叉性醫(yī)院性感染的機(jī)會也與麻醉、手術(shù)醫(yī)師觀念的改變、更理想麻醉藥的出現(xiàn)以及外科無創(chuàng)技術(shù)的開展密切相關(guān)。綜上所述，積極發(fā)展晝間手術(shù)門診或入院當(dāng)天手術(shù)（morningadmissionsurgery）業(yè)務(wù)，既有利于病人盡早手術(shù)和減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還有顯著的社會和經(jīng)濟(jì)效益。門診麻醉對象選擇非住院病人麻醉手術(shù)的條件主要是什么？有沒有不能行門診手術(shù)的患者？病人的選擇手術(shù)的選擇一、病人的選擇主要是通過詢問病史了解病人的健康狀態(tài)及信息。Pleaseanswerthefollowingquestions:(NOYes)1，Haveyouhadanythingtoeatordrinkinthelast4hrs?2，Haveyouhadanypreviousoperations?3，Willyougohomealone?4，Haveyou,oranybodyinyourfamily,everhadanyproblemswithgeneralanesthetics?5，Doyouhaveacoughoracold?6，Haveyouhadanyseriousillnessesinthepast?7，Doyousufferwithheartdiseaseorhighbloodpressure?8，Doyouanklesswell?9，Doyougetbreathlessorhavechestpainonexerciseoratnight10，Doyouhaveasthmaorbronchitis?11，Doyousmoke?12，Doyouhaveepilepsy?13，Doyouhavediabetes?14，Doyousufferfromanaemia,bruisebleedexcessively?15，Doyoudrinkexcessiveamountsofalcohol?easilyor16，Haveyoueverhadliverdiseaseorbeenjaundiced?17，Areyouallergictoanything?18，Areyoutakinganydrugsormedication?19，Doyouhaveanylooseorfalseteeth?20，Doyouusuallywearcontactlenses?Iffemale,areyoupregnant?一般講不適合行門診手術(shù)的病人1，兒童（1）小于55～60周的新生早產(chǎn)兒或小于44周的足月新生兒（全麻后12～48h致命性術(shù)后呼吸暫停和心動過緩）（2）患呼吸系統(tǒng)疾患的患兒（3）伴心血管系統(tǒng)疾病的患兒(4)明顯上呼吸道感染的患兒2，成人（1）ASAIII-IV級病人,術(shù)后需較長時間監(jiān)護(hù)和治療（2）伴有明顯呼吸系統(tǒng)疾患的病人(肥胖)（3）復(fù)雜手術(shù)術(shù)后需行鎮(zhèn)痛者（4）伴有明顯發(fā)熱、喘息、鼻腔充血以及咳嗽的病人麻醉相對禁忌癥孕婦及哺乳期婦女；ECG嚴(yán)重異常；嚴(yán)重阻塞性肺部疾患；鼾癥、過度肥胖；休克；年齡>70歲二、手術(shù)選擇1、不超過2h的擇期手術(shù)2、術(shù)后并發(fā)癥低3、術(shù)后早期活動門診手術(shù)麻醉的條件（1）有資格的麻醉科醫(yī)師（2）儀器設(shè)備齊全（3）手術(shù)醫(yī)師手術(shù)操作熟練（4）有家屬陪同（5）交通電訊方便麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀供氧系統(tǒng)負(fù)壓吸引器氣管插管器械各種急救藥品術(shù)后恢復(fù)室術(shù)前檢查當(dāng)擬定行門診手術(shù)時，如何對患者進(jìn)行麻醉方面的檢查？理想的情況---患者與麻醉醫(yī)師會面（手術(shù)前一天）---溝通、建立信任、了解病史、必要檢查及會診電話會診替代當(dāng)面會診（避免患者及家屬的奔波）---手術(shù)當(dāng)天立即進(jìn)行必要的檢查手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)相關(guān)檢查和病情評估按照指南選擇性進(jìn)行一些必要的檢查術(shù)前訪視---放松、悠閑和關(guān)懷術(shù)前準(zhǔn)備(1)禁食與住院患者接受麻醉時的要求相同(2)術(shù)前用藥麻醉前是否應(yīng)該使用藥物促進(jìn)胃排空或改變胃液酸度及胃容量？對于不存在特殊風(fēng)險的患者，目前不推薦常規(guī)使用這些藥物。特殊風(fēng)險的患者1、糖尿病患者伴有自主神經(jīng)功能紊亂或胃無力癥2、食管裂孔疝3、胃食管反流史4、妊娠5、顯著肥胖6、急腹癥7、當(dāng)前正在使用或?yàn)E用阿片類藥預(yù)防性使用H2受體阻斷劑（術(shù)前1-2h給予）或術(shù)日晨使用甲氧氯普胺門診手術(shù)前是否可以使用抗焦慮藥？哪些藥物合適？門診手術(shù)麻醉的目標(biāo)---是讓患者早期離院回家，所以應(yīng)考慮所給的短效抗焦慮藥和鎮(zhèn)痛藥可能會延長麻醉恢復(fù)時間和在PACU觀察時間術(shù)前1-2h口服5～10mg安定或術(shù)前建立靜脈通道后靜脈給予1～2mg咪噠唑侖在最后時刻取消或推遲手術(shù)的原因是什么？病變消失已進(jìn)食沒有發(fā)現(xiàn)的異常檢查結(jié)果新出現(xiàn)的癥狀或之前沒有問出的病史沒有可以負(fù)責(zé)的護(hù)送人員陪伴回家而取消麻醉選擇與麻醉管理的特殊性門診手術(shù)的理想麻醉藥是什么？門診手術(shù)麻醉特點(diǎn)是要求患者術(shù)后早期離開。因此理想的麻醉藥應(yīng)該是：1、起效迅速2、能快速恢復(fù)到術(shù)前清醒、安靜的水平3、對心血管和呼吸功能無有害影響4、能提供術(shù)中遺忘、鎮(zhèn)痛、肌松，并且有抗惡心、嘔吐的特征到現(xiàn)在仍然沒有一種如此神奇的藥物存在為了避免全麻帶來的不愉快的不良反應(yīng)，局部麻醉技術(shù)包括區(qū)域阻滯、靜脈區(qū)域麻醉、各種入路的背叢阻滯、踝部阻滯以及腰麻和硬膜外阻滯等，都可用來替代全麻。在門診條件下有無實(shí)施全麻的相對或絕對禁忌癥？如果可能，應(yīng)盡量避免給予全麻藥。例如有一個嚴(yán)重的、控制較差的哮喘患者或一個有明確資料證明為大泡性肺氣腫患者，這種情況下主要不是考慮硬膜外穿刺后頭疼的問題，更需要考慮的是全麻中或全麻后的管理問題。當(dāng)然最終的選擇權(quán)應(yīng)該留給患者。對于門診患者，實(shí)施區(qū)域麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)有哪些？術(shù)后無嗜睡感；術(shù)中保持清醒PDPH?對于門診患者，選擇神經(jīng)阻滯技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)有哪些？優(yōu)點(diǎn)---提供持續(xù)、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛缺點(diǎn)---準(zhǔn)備和操作時間長；存在一定的失敗率；部分患者不能忍受任何感覺實(shí)施門診手術(shù)的患者需要進(jìn)行氣管插管嗎？1、對既往健康、行擇期手術(shù)的患者，考慮其發(fā)生誤吸及并發(fā)嚴(yán)重肺功能紊亂的發(fā)生率低，故不要求對每個患者常規(guī)進(jìn)行氣管插管。2、對并存食管反流或飽胃等公認(rèn)風(fēng)險因素的患者，應(yīng)該進(jìn)行氣管插管。3、如果手術(shù)需要與外科醫(yī)師共用氣道或使用口煙通氣道/鼻咽通氣道不能保證氣道安全時,也需要進(jìn)行氣管插管.喉罩在門診手術(shù)病人全身麻醉中的應(yīng)用喉以上氣道的管理工具-LMA無需工具，方便置入無需肌松，避免術(shù)后殘余肌松較淺的麻醉狀態(tài)下就能夠耐受術(shù)中可保留自主呼吸阿片藥物的使用劑量視呼吸頻率而定困難氣道時更顯優(yōu)勢LMA在日間手術(shù)的應(yīng)用LMA+局部麻醉LMA+硬膜外麻醉替代氣管插管行全身麻醉術(shù)中管理（呼吸）：可保留自主呼吸，也可機(jī)械通氣，具體實(shí)施辦法視情況而定。主要監(jiān)測項(xiàng)目：HR，呼末二氧化碳分壓，呼吸幅度、頻率RR和SPO2。根據(jù)ETCO2進(jìn)行適當(dāng)輔助通氣，維持ETCO2在40mmHg以下。49術(shù)后管理疼痛術(shù)后惡心嘔吐出院標(biāo)準(zhǔn)意外住院如何使麻醉后監(jiān)護(hù)病房(PACU)中的門診手術(shù)患者得到最好的鎮(zhèn)痛??術(shù)中手術(shù)部位給予0.25~0.5%的長效局麻藥1.關(guān)節(jié)鏡檢查后,關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予局麻藥和阿片類藥物2.包皮環(huán)切患者行陰莖神經(jīng)阻滯或表面涂抹利多卡因膏劑3.疝修補(bǔ)術(shù)患者行髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)阻滯效果較好.4.術(shù)后反復(fù)上、下頜神經(jīng)阻滯對行口腔手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果好。?在PACU中，精確地靜脈給予小劑量阿片類藥物，可以安全地提供滿意的鎮(zhèn)痛?口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物?PCA惡心、嘔吐的原因是什么？哪些措施可降低其發(fā)生率或嚴(yán)重程度?是門診患者最常主訴的并發(fā)癥，也是門診患者術(shù)后住院的主要原因引起術(shù)后惡心和嘔吐的因素病人相關(guān)因素肥胖妊娠暈動病史手術(shù)操作斜視矯正術(shù)腹腔鏡手術(shù)擴(kuò)張宮頸及刮宮術(shù)相關(guān)麻醉藥物依托咪酯氯胺酮阿片類藥物其他因素術(shù)中血液進(jìn)入胃腸道未控制的疼痛體位變化過快既往術(shù)后嘔吐病史飽胃焦慮女性月經(jīng)周期的4-5天糖尿病年齡（2歲以下很少見）睪丸固定術(shù)曲張靜脈切除術(shù)耳部手術(shù)N2O肌松藥吸入麻醉藥抗膽堿酯酶藥較早下床活動較早進(jìn)食全身性低血壓空氣進(jìn)入胃腸道迷走神經(jīng)興奮防治PONV指南危險因素：女性、PONV史或暈車史、不吸煙、術(shù)后使用阿片藥物低風(fēng)險20％1個危險因素未預(yù)防性用藥中度風(fēng)險40％2個危險因素1種止吐藥高風(fēng)險60％3個危險因素2種止吐藥極高風(fēng)險>80％>4個危險因素3種止吐藥復(fù)合其它手段止吐藥物：5－HT3拮抗劑、氟哌利多、地塞米松、東莨菪堿、NK1拮抗劑、乘暈寧、異丙嗪（僅在補(bǔ)救時用）補(bǔ)充措施：P6穴位針灸刺激其它干預(yù)措施：補(bǔ)液治療、使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物、區(qū)域麻醉、全靜脈麻醉術(shù)后惡心和嘔吐的預(yù)防和治療藥物種類與藥物藥物劑量和給藥途徑苯扎明類甲氧氯普胺酚噻嗪類成人10~20mg靜注兒童0.1~0.2mg/kg靜注甲哌氯丙嗪類固醇地塞米松5-羥色胺拮抗藥昂丹司瓊擬交感神經(jīng)藥5~10mg/70kg靜注/肌注成人4~10mg靜注兒童0.5~1.0mg/kg靜注成人1~4mg/40~80kg靜注兒童0.1mg/kg靜注麻黃堿抗膽堿能類東莨菪堿片10~25mg/70kg