內科學 炎癥性腸病

炎癥性腸病inflammotaryboweldisease，IBD

醫(yī)院消化科

炎癥性腸?。↖BD）

是一類多種病因引起的、異常免疫介導的腸道慢性及復發(fā)性炎癥，有終生復發(fā)傾向。包括克羅恩病Crohn’sdisease

潰瘍性結腸炎ulcerativecolitis2

潰瘍性結腸ulcerativecolitis，UC3一、概述introduction

㈠定義definition

是一種病因不明的慢性非特異性潰瘍性直腸和結腸炎好發(fā)部位：大腸，直、乙狀結腸病理改變：以潰瘍形成為特征臨床表現(xiàn)：腹瀉、粘液膿血便腹痛、里急后重5二、病因與發(fā)病機制etiologyandpathogenesis由環(huán)境、遺傳、感染、免疫多因素相互作用所致。⒈環(huán)境因素infectiousfactors⒉遺傳因素hereditaryfactors⒊感染因素psychogenicfactors⒋免疫異常immunedisorders7（-）環(huán)境因素飲食、吸煙、衛(wèi)生條件、生活方式或暴露于某些不明因素。IBD發(fā)病率近年來持續(xù)增高，首先出現(xiàn)在北美、北歐。以往我國少見，現(xiàn)已成為常見病。疾病譜的變化提示環(huán)境因素發(fā)揮的重要作用。8

㈡遺傳因素hereditaryfactors一級親屬發(fā)病率高于普通人群患者配偶的發(fā)病率不增加CD單卵雙胎顯著高于雙卵雙胞基因突變有關9（三）感染因素多種微生物參與了IBD的發(fā)生與發(fā)展。新近的觀點認為：IBD是針對于自身腸道菌群的異常免疫反應性疾病。

10（四）免疫異常⒈依據(jù)伴腸外自體免疫性疾病表現(xiàn)自身抗體、免疫復合物淋巴細胞間接細胞毒作用結腸病變中淋巴、漿、巨核和肥大細胞↑腎上腺皮質激素治療可緩解11⒉發(fā)病機制

結腸粘膜上皮細胞粘膜的通透性改變抗原進入腸粘膜抗體、細胞因子、炎癥介質、氧自由基免疫反應與炎癥變化損害腸粘膜分泌異常粘液糖蛋白12㈣精神因素psychogenicfactors

屬心身性疾?、币罁?jù)：精神緊張、勞累可誘發(fā)常有精神抑郁和焦慮表現(xiàn)⒉機制：大腦皮層功能障礙→植物神經(jīng)⒊意義：本病的誘因或繼發(fā)表現(xiàn)13三、病理

pathology

病理pathology⒈好發(fā)部位location

大腸，直腸、乙狀結腸⒉病變分布

distribution

連續(xù)性分布粘膜及粘膜下層15⒊病變特點

早期：

彌漫充血、水腫、灶狀出血粘膜細顆粒狀、質脆、易出血廣泛淺小潰瘍

后期：炎性息肉polyps

粘膜萎縮artophic

腸腔狹窄stricture

結腸癌變carcinogenesis⒋組織學炎性細胞浸潤腸腺隱窩膿腫、糜爛、潰瘍16

小結⒈部位：大腸，直腸、乙狀結腸⒉分布：連續(xù)性、粘膜和粘膜下層⒊特點：

早期：彌漫細顆粒狀、質脆、易出血廣泛淺小潰瘍后期：炎性息肉粘膜萎縮腸腔狹窄結腸癌變⒋組織學：炎性細胞浸潤、腸腺隱窩膿腫17

四、臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations

臨床特點characterastic⒈慢chronic

起病多數(shù)亞急性，少數(shù)急起病，偶暴發(fā)⒉長long

病程長，呈慢性經(jīng)過⒊反復repeated

發(fā)作期與緩解期交替或逐漸加重發(fā)作誘因：

精神刺激、勞累、飲食失調、感染、手術19㈠消化系表現(xiàn)

digestivemanifestations

1.腹瀉diarrhea

機制：炎癥→腸蠕動↑，腸吸收障礙

程度：輕：2-4次/d，或腹瀉便秘交替

重：>10次/d

性質：粘液膿血便

常伴里急后重tenesmus20⒉腹痛abdominalpain部位：左下或下腹部程度：輕→中度性質：陣發(fā)性、痙攣性規(guī)律：疼痛-便意-便后緩解⒊其它癥狀other

腹脹、食欲↓、惡心、嘔吐21

⒋體征signs

輕、中型：左下腹壓痛增厚乙狀結腸

重、暴發(fā)型：鼓腸、腹肌緊張壓痛、反跳痛22㈡全身表現(xiàn)generalmanifestations⒈發(fā)熱fever較少見中重型：低或中度發(fā)熱暴發(fā)型：高熱伴全身中毒癥狀⒉營養(yǎng)障礙malnutrition

衰竭、消瘦、貧血水電平衡紊亂低蛋白血癥23

㈢腸外表現(xiàn)

extraintestinalmanifestations眼睛：虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎口腔：口腔潰瘍皮膚：結節(jié)紅斑、壞疽性膿皮病關節(jié)：杵狀指、關節(jié)炎血管：血管炎膽道：硬化性膽管炎肝臟：慢性活動性肝炎24㈣臨床分型⒈根據(jù)病程經(jīng)過

①初發(fā)型

②慢性復發(fā)型

③慢性持續(xù)型

④急性型⒉根據(jù)病變范圍

直腸

左半結腸(結腸脾曲以遠)

全結腸（病變擴展至結腸脾曲以近或全結腸）25⒊根據(jù)病情

腹瀉便血TPHbESR

輕度

<4次/d無正常正常正常正常中度介于輕與重型之間重度

>6次/d重>37.5>90<100>30

⒋根據(jù)病期：

活動期緩解期26五、并發(fā)癥complications㈠中毒性巨結腸toxicmegacolon

最嚴重的并發(fā)癥，多見于暴發(fā)型或重癥⒈機制病變嚴重，累及肌層與肌間神經(jīng)叢⒉誘因低鉀、鋇劑灌腸、抗膽堿藥或阿片類制劑⒊臨床表現(xiàn)

癥狀：毒血癥、脫水、電解質紊亂

體征：鼓腸、壓痛、腸鳴音消失

血常規(guī)：WBC顯著↑

腹平片：結腸擴張、結腸袋消失⒋預后很差，易穿孔，死亡率高28

㈡結腸癌變carcinogenesisUC癌變率：病程>20年患者高于正常10-15倍多發(fā)生于：病程長、病變廣泛者29㈢

其他大出血bleeding腸穿孔perforation腸梗阻oberstruction瘺管fistula肛周病變30五、實驗室和其它檢查laboratorystudies

㈠血液檢查hemologictests⒈血常規(guī)：貧血、WBC↑⒉ESR和C反應蛋白↑

32㈡糞便檢查stoolexamination肉眼：粘液膿血便鏡下：紅、白細胞，巨噬細胞病原學檢查：陰性33㈢結腸鏡檢查colonoscopy有重要診斷價值早期：彌漫細顆粒狀、質脆易出血廣泛淺小潰瘍后期：炎性息肉結腸袋消失、腸腔狹窄結腸癌變組織學：炎性細胞浸潤、糜爛潰瘍

腸腺隱窩膿腫34結腸回盲部（回盲瓣）35正常結腸粘膜36

潰瘍性結腸炎37潰瘍性結腸炎38㈣X線鋇劑灌腸

radiography

急性期：⑴粘膜粗亂及顆粒樣改變

⑵腸管邊緣呈毛刺狀、鋸齒狀

⑶多發(fā)性淺龕影或小充盈缺損后期：結腸袋消失、腸管縮短鉛管狀“l(fā)eadpipesign”注意：重癥或暴發(fā)型者不宜作此檢查39六、診斷與鑒別診斷diagnosisanddifferentialdiagnosis（一）診斷依據(jù)⒈臨床表現(xiàn)

⑴持續(xù)或反復發(fā)作粘液膿血便

⑵全身表現(xiàn)

⑶腸外表現(xiàn)⒉結腸鏡檢

⑴直、乙狀結腸彌漫充血、水腫

⑵粘膜細顆粒狀、質脆、易出血

⑶廣泛淺小潰瘍⒊鋇劑灌腸

⑴粘膜粗亂及顆粒樣改變

⑵多發(fā)性性淺龕影和小充盈缺損

⑶結腸袋消失、腸管縮短，鉛管狀⒋粘膜活檢

炎性細胞浸潤、腸腺隱窩膿腫、糜爛、潰瘍41

診斷步驟⒈臨床表現(xiàn)

⑴持續(xù)或反復發(fā)作的粘液膿血便

⑵全身表現(xiàn)⒉結腸鏡檢或X線鋇劑灌腸

⒊排除其他腸道疾?、磁R床病程、病情、范圍、病期42

㈡鑒別診斷differentialdiagnosis⒈慢性細菌性痢疾⒉慢性阿米巴痢疾⒊Crohn?、唇Y腸癌⒌血吸蟲?、赌c易激綜合征⒎其它：腸結核、缺血性結腸炎等43⒈

慢性細菌性痢疾

chronicbacillarydysentery⑴病史：急性痢疾史；

⑵糞便培養(yǎng)：痢疾桿菌；

⑶抗菌治療：有效44⒉慢性阿米巴痢疾

intestinalamebiasis⑴病理特點：主要在右半結腸潰瘍深、邊緣潛行、其間有正常粘膜⑵病原學檢查：阿米巴滋養(yǎng)體或包囊⑶抗阿米巴治療：有效45⒊Crohn

病

CDUC

癥狀

右下腹痛、糊狀便左下腹痛、粘液膿血便無里急后重有里急后重部位

回腸末段、鄰近結腸直、乙狀結腸分布

節(jié)段性連續(xù)性結腸鏡粘膜卵石樣改變彌漫細顆粒、脆、易出血深溝槽樣潰瘍廣泛淺小潰瘍

X線線樣征stringsign

鉛管征leadpipesign

病理

全壁性炎粘膜和粘膜下層非干酪樣肉芽腫腸腺隱窩膿腫、糜爛潰瘍46⒋結腸癌coloncarcinoma⑴年齡：中年以上⑵直腸指檢：腫塊⑶結腸鏡檢、鋇劑灌腸

47⒌血吸蟲病schistosomiasis⑴病史：疫水接觸史⑵體征：肝脾腫大⑶糞便檢查：血吸蟲卵孵化毛蚴陽性⑷直腸鏡檢：粘膜呈黃褐色顆粒

血吸蟲卵48⒍

腸易激綜合征

irritablebowelsyndromIBS⑴好發(fā)年齡：年輕女性⑵臨床表現(xiàn)：有全身神經(jīng)官能癥表現(xiàn)⑶糞便檢查：有粘液，無膿血⑷結腸鏡、X線檢查：陰性49

七、治療treatment

治療目的

控制癥狀、減少復發(fā)、防治并發(fā)癥㈠一般治療generaltherapy⒈休息臥床休息、勞逸結合⒉飲食發(fā)作期--流食；嚴重者--禁食⒊對癥治療

腹痛、腹瀉、感染水電紊亂、貧血、低蛋白血癥51㈡藥物治療medicinaltherapy⒈5-氨基水楊酸（5-ASA）（首選）

⑴適應征：輕、中型患者重型激素治療緩解者

⑵藥物柳氮磺胺吡啶（SASP）美沙拉嗪

奧沙拉嗪52⑶作用機制

SASP抑制前列