普外科科室標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章核心制度

目錄20881一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 321646二、處方制度 319069

三、差錯(cuò)、事故登記匯報(bào)處理制度 517069四、出、入院制度 62068五、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 714895六、院內(nèi)感染管理制度 814427七、手術(shù)制度 928168八、手術(shù)前討論制度 1113150九、閉合性腹部外傷患者等應(yīng)急預(yù)案 122933十、創(chuàng)傷性休克等應(yīng)急搶救預(yù)案 1214679十一、住院病人突發(fā)呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案 14

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、科室必需把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院各項(xiàng)工作中。二、科室要建立健全質(zhì)量確保體系，配置專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。三、質(zhì)量管理組織要依據(jù)上級(jí)相關(guān)要求和本身醫(yī)療工作實(shí)際，建立切實(shí)可行質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案關(guān)鍵內(nèi)容包含：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、方法，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。五、科室要加強(qiáng)對(duì)本科人員質(zhì)量管理教育，組織其參與管理活動(dòng)。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字統(tǒng)計(jì)，并由質(zhì)量管理組織形成匯報(bào)，定時(shí)逐層上報(bào)。七、質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié)果和評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評(píng)聘相結(jié)合。二、處方制度一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及藥房。新畢業(yè)及進(jìn)修醫(yī)師（土）通常工作三個(gè)月以上，依據(jù)實(shí)際情況，亦可照此辦理。二、藥劑人員不得私自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合要求處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。三、相關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國(guó)家相關(guān)管理麻醉藥品要求實(shí)施。含有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5-7年以上醫(yī)師，經(jīng)院長(zhǎng)同意，并報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。四、處方項(xiàng)目必需填寫(xiě)齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價(jià)全部要署名或蓋章，對(duì)項(xiàng)目不全，字跡潦草，署名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。五、通常處方藥品以三日用量為限，對(duì)一些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，過(guò)期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開(kāi)處方。七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級(jí)權(quán)限對(duì)照簽字留樣卡片嚴(yán)格實(shí)施，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對(duì)無(wú)處方權(quán)處方或不合格處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記、處罰。八、藥房每個(gè)月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對(duì)重大錯(cuò)方和大方及偽方應(yīng)立即匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科立即處理。九、處方通常見(jiàn)鋼筆、圓珠筆書(shū)寫(xiě)，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，通常見(jiàn)漢字或拉丁文書(shū)寫(xiě)。急診處方須在左上角蓋“急’”字圖章。十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必需超出劑量時(shí)，醫(yī)師必需在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對(duì)于國(guó)家未要求藥品名稱，可用通用名。十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書(shū)寫(xiě)，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、國(guó)際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必需注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。十二、通常處方保留十二個(gè)月，毒、麻藥品處方保留三年，麻醉處方保留五年，到期請(qǐng)示院長(zhǎng)同意銷毀。十三、醫(yī)師處方要自己署名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先署名交給無(wú)處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)覺(jué)即予嚴(yán)厲處理。十四、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥，對(duì)于違反要求，亂開(kāi)處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科檢驗(yàn)處理。十五、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開(kāi)專業(yè)用藥之外處方，特殊情況報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意后，方有處方權(quán)。

三、差錯(cuò)、事故登記匯報(bào)處理制度一、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室全部應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論匯報(bào)制度。由科主任護(hù)士長(zhǎng)或指派專員登記發(fā)生差錯(cuò)、事故經(jīng)過(guò)、原因及后果，務(wù)必做到立即、正確并立即組織討論總結(jié)。二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室責(zé)任人匯報(bào)?？剖邑?zé)任人立即向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部匯報(bào)。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫(xiě)差錯(cuò)記錄表或醫(yī)療事故記錄表。三、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不立即（立即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)覺(jué)，要依據(jù)情節(jié)輕重給予嚴(yán)厲處理。四、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其它相關(guān)部門(mén)，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)具體經(jīng)過(guò)，并必需于當(dāng)班或當(dāng)初完成調(diào)查經(jīng)過(guò)（含討論），立即做出正確科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依據(jù)相關(guān)要求進(jìn)行處理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中，應(yīng)有專員保管相關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重給予嚴(yán)厲處理。六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必需時(shí)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家眷立即提出尸檢要求，要有書(shū)面要求及家眷書(shū)面回復(fù)意見(jiàn)。如拒絕和拖延尸檢而影響對(duì)死因判定，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果可靠性和正確性，夏秋季不得超出二十四小時(shí)，冬春季不得超出48小時(shí)。七、情況檢驗(yàn)清楚后，由院、科向家眷、單位做具體說(shuō)明。任何人不得隨意向其家眷及單位解釋。必需嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療方法。八、各科室要嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章制度，主動(dòng)采取方法，有效地預(yù)防和避免重大差錯(cuò)事故發(fā)生。四、出、入院制度一、由本院門(mén)診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門(mén)診醫(yī)師和住院處病房聯(lián)絡(luò)，有床后才簽證收入，病人持住院證、門(mén)診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。二、病人住院應(yīng)登記聯(lián)絡(luò)人姓名、住址、電話號(hào)碼，入院后，醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房相關(guān)制度。三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。四、住院處建立病房住院一覽表，負(fù)責(zé)辦理相關(guān)住院手續(xù)。五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進(jìn)入病房。如病情危重者，由急診或門(mén)診醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送至病房，并具體交待相關(guān)事宜。六、由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應(yīng)出具出院后休息證實(shí)和交待出院后注意事項(xiàng)，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單簽發(fā)出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院物品。七、病人自動(dòng)出院者，應(yīng)在病歷中記載清楚，通知病人家眷預(yù)后，醫(yī)院慨不負(fù)責(zé)。應(yīng)出院而不愿出院者，應(yīng)通知相關(guān)部門(mén)接回或由醫(yī)院送回。五、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度一、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對(duì)不能診治患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意（本院職員需保健科同意），提前和轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，取得同意后方可轉(zhuǎn)院。二、住院病員和門(mén)診病員需轉(zhuǎn)外省診療時(shí)，應(yīng)由科主任提出意見(jiàn)，經(jīng)院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意、急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省診療。三、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，不管什么病例，如估量途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時(shí)，按衛(wèi)生部要求應(yīng)由接診醫(yī)院寫(xiě)診療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院病員只要病歷簡(jiǎn)明。四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)，通知住院處登記，按聯(lián)絡(luò)時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待相關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)，并立即進(jìn)行檢驗(yàn)診療。六、院內(nèi)感染管理制度一、為認(rèn)真落實(shí)實(shí)施《中國(guó)傳染病防治法》，《中國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理措施》相關(guān)要求，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全方面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。三、醫(yī)務(wù)科定時(shí)或不定時(shí)深入各科病房及關(guān)鍵科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢驗(yàn)預(yù)防院內(nèi)感染工作。四、定時(shí)或不定時(shí)進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)督資料，并立即向相關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效方法，降低多種感染危險(xiǎn)原因，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。六、常常和檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)絡(luò)，了解微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取方法提供科學(xué)依據(jù)。七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提升醫(yī)護(hù)人員監(jiān)控水平。八、確定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。九、協(xié)調(diào)全院各科室院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新消毒方法和制劑。十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好相關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)技術(shù)指導(dǎo)工作。關(guān)鍵檢驗(yàn)和診療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。一旦發(fā)生差錯(cuò)事故除進(jìn)行應(yīng)急處理外，要立即向主治醫(yī)師、科主任匯報(bào)。七、手術(shù)制度一、凡需施行手術(shù)病員，術(shù)前必需做好必需常規(guī)檢驗(yàn)，明確診療(難以在術(shù)前明確診療者，應(yīng)有明確手術(shù)目標(biāo)和實(shí)際意義)，并進(jìn)行術(shù)前計(jì)論。凡較大或復(fù)雜手術(shù)，科主任均須召集術(shù)者、麻醉師和護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)前會(huì)診計(jì)論。特大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由分管院長(zhǎng)組織計(jì)論。討論內(nèi)容包含：深入明確診療；了解病人及家眷心理活動(dòng)；手術(shù)適應(yīng)癥、指征及禁忌癥；術(shù)式、麻醉方法；術(shù)中、術(shù)后處理和可能發(fā)生問(wèn)題及對(duì)策；確定術(shù)者和助手。二、手術(shù)及麻醉醫(yī)師，術(shù)前應(yīng)具體檢驗(yàn)病人，熟悉病人各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果，充足掌握病情。三、施行手術(shù)前必需取得家眷或單位責(zé)任人簽字同意(急癥手術(shù)來(lái)不及征求家眷和單位同意時(shí)，可由主治醫(yī)師簽字)，經(jīng)科主任或分管院長(zhǎng)同意實(shí)施。四、各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，必需立即完成，如有休克、貧血等不利于手術(shù)征象，均應(yīng)立即正確處理糾正。五、術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開(kāi)好醫(yī)囑(擇期手術(shù))，由護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施(包含備皮等)。術(shù)者應(yīng)具體檢驗(yàn)手術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況，并用紫藥水作好手術(shù)切口標(biāo)識(shí)，必需時(shí)可幫助手術(shù)室準(zhǔn)備特殊器械。六、除急癥手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫(xiě)手術(shù)通知單，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應(yīng)于術(shù)前一天看病人，了解病情，認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格檢驗(yàn)查對(duì)麻醉中所用一切物品，并做好搶救工作(藥品、器械)。對(duì)于重癥患者，術(shù)后要觀察病人清醒情況和給必需處理。七、各級(jí)醫(yī)師參與手術(shù)范圍，低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、專科工作五年、醫(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類手術(shù)(一般常規(guī)中小手術(shù))術(shù)者、二類手術(shù)(中度難度較大手術(shù))第一助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)術(shù)者，一部分三類手術(shù)(難度比較大手術(shù))第一助手；總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類手術(shù)；正、副主任醫(yī)師擔(dān)任四類手術(shù)(重大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)及科研項(xiàng)目)術(shù)者，并指導(dǎo)總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師進(jìn)行三、四類手術(shù)及科內(nèi)新開(kāi)展手術(shù)。八、術(shù)中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師或科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)匯報(bào)，方便立即組織搶救處理。十五、病區(qū)護(hù)士應(yīng)依據(jù)手術(shù)性質(zhì)，作好手術(shù)病員回病房前一切準(zhǔn)備工作，如病床、多種診療器具(輸液架、吸引器、吸氧設(shè)備、胃腸減壓器等)。八、手術(shù)前討論制度一、凡難度較大及大手術(shù)和新開(kāi)展手術(shù)，全部需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必需時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及相關(guān)人員參與。二、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病案(包含一切檢驗(yàn)資料)提出診療和判別診療、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。三、術(shù)前提出手術(shù)方案，估計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)意外及其并發(fā)癥，和對(duì)應(yīng)預(yù)防方法。四、討論時(shí)應(yīng)充足發(fā)表意見(jiàn)，全方面分析，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充足理論依據(jù)，最終盡可能達(dá)成意見(jiàn)統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。五、術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)立即記入病案。

九、閉合性腹部外傷患者等應(yīng)急預(yù)案【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案】1.立即通知醫(yī)生同時(shí)，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，盡可能使用套管針或9號(hào)頭皮針，必需時(shí)建立兩條靜脈通路。2.遵醫(yī)囑靜脈給多種止血?jiǎng)?06代血漿等。3.嚴(yán)密觀察生命體征改變，用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，依據(jù)生命體征情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥品，必需時(shí)微量注入。4.幫助醫(yī)生做腹腔穿刺，以明確診療。5.遵醫(yī)囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量，囑患者禁飲食。6.患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位，以確保腦部供血，保持室內(nèi)平靜，清潔，空氣新鮮，注意為患者保暖。7.遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備、備皮、注射術(shù)前藥品，待手術(shù)。8.做好患者心理護(hù)理，陪同病情危重患者，使其有安全感，聽(tīng)取并解答患者或家眷疑問(wèn)，以減輕她們恐懼和焦慮心情。【程序】立即通知醫(yī)生→開(kāi)放靜脈通路→配合搶救→監(jiān)測(cè)生命體征→腹穿→胃腸減壓→絕對(duì)臥床休息→做好術(shù)前準(zhǔn)備→做好心理護(hù)理十、創(chuàng)傷性休克等應(yīng)急搶救預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】1.立即通知醫(yī)生同時(shí)，快速建立患者建立靜脈通路，氧氣吸入，補(bǔ)充血容量，因?yàn)槭а^(guò)多，末梢循環(huán)不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時(shí)應(yīng)選擇較粗大且直血管，可用大號(hào)套管針，必需時(shí)采取雙通路同時(shí)輸入液體及其它血制品，但要預(yù)防發(fā)生肺水腫。2.遵醫(yī)囑給止血?jiǎng)┘靶迈r血或706代血漿，如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降，心率＞120/min、血壓＜80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量，應(yīng)立即查找原因是否有合并內(nèi)臟破裂，立即請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，同時(shí)臨時(shí)結(jié)扎肢體出血部位。3.準(zhǔn)備好多種搶救物品及藥品。4.搶救創(chuàng)傷性休克期間每15~30min測(cè)生命體征一次，病情穩(wěn)定后改為1~2h一次，同時(shí)應(yīng)