痛經(jīng)-袁爍2014920教材

痛經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦科教研室袁爍2婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥者，稱為“痛經(jīng)”，亦稱“經(jīng)行腹痛”。西醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)將痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

定義3《金匱要略·婦人雜病脈證并治》最早記載痛經(jīng)；“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見?！薄毒霸廊珪D人規(guī)·經(jīng)期腹痛》說：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)?！粚?shí)者多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實(shí)?！边@些認(rèn)識(shí)，至今仍具有臨床指導(dǎo)意義。

歷史沿革4痛經(jīng)病因病機(jī)1診斷要點(diǎn)2鑒別診斷3辨證論治4預(yù)后轉(zhuǎn)歸5病案分析65痛經(jīng)發(fā)病以“不通則痛”和“不榮則痛”為主要病機(jī)。其隨月經(jīng)周期而發(fā)，與經(jīng)期沖任氣血變化有關(guān)。

病因病機(jī)非行經(jīng)期間，沖任氣血平和，致病因素尚未能引起沖任、胞宮氣血阻滯或失養(yǎng)，故不發(fā)生疼痛。經(jīng)期和月經(jīng)前后，由于血海由滿盈而溢瀉，氣血從盛實(shí)而驟虛，沖任、胞宮氣血變化急驟，致病因素乘時(shí)而作，導(dǎo)致痛經(jīng)。氣滯血瘀寒濕凝滯濕熱瘀阻陽虛內(nèi)寒氣血虛弱

肝腎虧損臨床常見病因病機(jī)：8瘀阻沖任、子宮經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任，或復(fù)為情志所傷壅滯更甚發(fā)為痛經(jīng)素性抑郁恚怒傷肝氣郁不舒血行不暢1.氣滯血瘀不通則痛9沖任、子宮失于溫煦機(jī)體陽氣益虛發(fā)為痛經(jīng)寒凝血脈沖任阻滯素稟陽虛陰寒內(nèi)盛2.陽虛內(nèi)寒不通則痛3.寒濕凝滯

經(jīng)期冒雨、涉水經(jīng)水臨行貪涼飲冷久居陰濕之地寒客沖任與血相搏子宮、沖任氣血失暢經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任子宮氣血更加壅滯發(fā)為痛經(jīng)不通則痛4.濕熱瘀阻素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)經(jīng)期、產(chǎn)后感受濕熱之邪與血相搏流注沖任蘊(yùn)結(jié)宮中氣血失暢經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注子宮、沖任氣血壅滯更甚痛經(jīng)

不通則痛5.氣血虛弱脾胃素虛化源匱乏大病久病

大失血后

《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則空滯，故氣血不虛則不滯?！?/p>

氣血不足沖任氣血虛少行經(jīng)后血海氣血愈虛不能濡養(yǎng)沖任、子宮發(fā)為痛經(jīng)不榮則痛

6.肝腎虧損

稟賦素弱多產(chǎn)房勞

精血不足經(jīng)后血海空虛沖任、子宮失于濡養(yǎng)發(fā)為痛經(jīng)。不榮則痛15

1.病史

經(jīng)行小腹疼痛,伴隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作可伴不孕、盆腔炎、或?qū)m腔手術(shù)史。

診斷要點(diǎn)2.癥狀腹痛多發(fā)生于行經(jīng)第1～2天或經(jīng)期前1～2天?？沙赎嚢l(fā)性痙攣性或脹痛下墜感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外陰、肛門墜痛。嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼等暈厥現(xiàn)象。疼痛程度雖有輕有重,但一般無腹肌緊張或反跳痛。偶有經(jīng)行腹痛延續(xù)至經(jīng)凈或于經(jīng)凈后1～2天始發(fā)病的。3.檢查婦科檢查：無陽性體征者屬功能性痛經(jīng)，部分患者可見子宮體極度屈曲或?qū)m頸口狹窄；如盆腔內(nèi)有粘連、包塊、附件區(qū)增厚、直腸窩觸痛結(jié)節(jié)、或子宮體均勻增大者，可能是盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等病所致。輔助檢查：B超、腹腔鏡、宮腔鏡檢查，有助于明確痛經(jīng)的原因。18本病應(yīng)與發(fā)生于經(jīng)期的其它腹痛鑒別，如急性闌尾炎、結(jié)腸炎、膀胱炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂等鑒別。重點(diǎn)應(yīng)與的異位妊娠、胎動(dòng)不安或墮胎相鑒別

鑒別診斷鑒別表病名臨床表現(xiàn)腹部體征婦科檢查輔助檢查痛經(jīng)經(jīng)行小腹疼痛,伴隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作無腹肌緊張、壓痛或反跳痛無陽性體征B超檢查盆腔無異常輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)多有停經(jīng)史。陰道不規(guī)則流血，一側(cè)少腹疼痛，甚者暈厥或休克下腹一側(cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動(dòng)性濁音后穹隆飽滿，宮頚搖舉痛，子宮稍大而軟，宮旁可捫及痛性包塊。后穹隆穿刺可抽出不凝血血、尿HCG陽性，血紅蛋白下降，白細(xì)胞正?；蛏愿?。B超示宮內(nèi)無妊娠囊，宮外有混合性包塊病名臨床表現(xiàn)腹部體征婦科檢查輔助檢查胎動(dòng)不安多有停經(jīng)史，陰道少量流血，腰酸、腹痛，但不嚴(yán)重

無陽性體征

子宮增大與孕周相符血、尿HCG陽性，B超示宮內(nèi)見妊娠囊，有胎芽、胎心

卵巢黃體蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)一側(cè)少腹痛，伴惡心嘔吐甚至休克

患側(cè)少腹部壓痛、反跳痛、肌緊張

一側(cè)附件腫物張力較大，有壓痛，以瘤蒂部最明顯

B超可探及一側(cè)附件腫物

黃體破裂發(fā)生于月經(jīng)期前，突發(fā)一側(cè)少腹劇烈疼痛

一側(cè)少腹或全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，移動(dòng)性濁音

子宮正常大小，后穹窿觸痛，附件可觸及境界不清的軟包塊，有壓痛

血、尿HCG陰性，中性白細(xì)胞增高，紅細(xì)胞及血色素下降，B超可見子宮直腸窩或腹腔積液

21首當(dāng)辨識(shí)疼痛發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、部位以及程度。一般痛在經(jīng)前、經(jīng)行之初、中期者多屬實(shí)；痛在月經(jīng)將凈或經(jīng)后者多屬虛。疼痛劇烈、拒按、掣痛、絞痛、灼痛、刺痛者多屬實(shí)；隱隱作痛、墜痛、喜揉喜按者多屬虛。痛甚于脹，血塊排出疼痛則減輕或刺痛、持續(xù)作痛者多為血瘀；脹甚于痛，時(shí)痛時(shí)止者多為氣滯。辯證論治絞痛、冷痛得熱痛減者多屬寒；灼痛而得熱痛增者多為熱。痛在兩側(cè)少腹者病多在肝，痛在小腹多屬血瘀，痛在腰脊病多在腎。還應(yīng)結(jié)合月經(jīng)期、量、色、質(zhì)及兼證、舌脈，并根據(jù)體質(zhì)情況，參考發(fā)病相關(guān)因素等辨其寒熱虛實(shí)。23治療原則：調(diào)理沖任胞宮氣血經(jīng)期調(diào)血止痛以治標(biāo)治法平時(shí)辨證求因以治本。24不通則痛氣滯血瘀肝郁氣滯經(jīng)脈不利肝失條達(dá)氣血郁滯經(jīng)血有塊行而不暢塊下痛暫減乳房脹痛胸悶不舒舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)脈弦氣滯血瘀證小腹脹痛拒按經(jīng)血量少色紫黯25治法理氣行滯，化瘀止痛方藥膈下逐瘀湯當(dāng)歸川芎赤芍桃仁紅花枳殼延胡索五靈脂丹皮烏藥香附甘草加減若夾爛肉樣物排出者加蒲黃、血竭、三棱、沒藥——破血行氣止痛若痛甚而見惡心嘔吐者，加吳茱萸、法半夏、陳皮——和胃降逆26腎陽虛弱虛寒由生虛寒凝滯胞宮失煦腎陽不足虛寒之象小腹冷痛喜揉喜按得熱則舒經(jīng)血量少色黯淡腰腿酸軟小便清長舌淡胖苔白膩脈沉陽虛內(nèi)寒證27治法方藥

溫經(jīng)湯人參當(dāng)歸川芎白芍桂枝丹皮吳茱萸法半夏阿膠麥冬生姜甘草溫經(jīng)扶陽暖宮之痛28沖任失調(diào)不通則痛寒邪內(nèi)盛阻遏陽氣寒濕內(nèi)閉氣血瘀滯寒濕凝滯血行不暢月經(jīng)或見推后，量少經(jīng)色黯有瘀塊面色青白肢冷畏寒舌苔白膩脈沉緊寒濕凝滯證經(jīng)期小腹冷痛得熱痛減29治法溫經(jīng)散寒除濕，化瘀止痛方藥少腹逐瘀湯小茴香干姜延胡索沒藥當(dāng)歸川芎肉桂赤芍蒲黃五靈脂

加減若痛甚而厥，手足不溫，冷汗淋漓加附子以回陽散寒30濕熱與血互結(jié)壅滯不通濕熱擾血

濕熱壅遏下焦稽留難祛

濕熱瘀阻之征

小腹灼熱脹痛，拒按低熱

經(jīng)色黯紅質(zhì)稠有塊

平時(shí)小腹亦痛小便黃赤帶下量多色黃

舌紫紅苔黃而膩脈滑數(shù)或澀

濕熱瘀阻證31治法方藥加減清熱調(diào)血湯丹皮黃連生地白芍川芎紅花桃仁莪術(shù)香附延胡索清熱除濕化瘀止痛若痛連腰骶，加續(xù)斷、狗脊若月經(jīng)量多或經(jīng)期長酌加地榆、槐花若帶下量多色黃者，加黃柏、土茯苓32氣血虧虛不榮則痛血虛心神失養(yǎng)不上容頭面

氣虛下陷脾陽不振

氣血不足胞宮沖任失養(yǎng)面色無華頭暈心悸

小腹空墜

神疲乏力經(jīng)量少，色淡質(zhì)薄舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱氣血虛弱證經(jīng)期、經(jīng)后小腹隱隱作痛喜揉按

33治法益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛方藥圣愈湯加香附、延胡索人參黃芪當(dāng)歸川芎熟地白芍

加減若證見脅痛乳脹，小腹脹痛，乃血虛肝郁加川楝子、柴胡、小茴香、烏藥若伴腰腿酸軟者，加菟絲子、川斷、桑寄生34肝腎不足胞宮失養(yǎng)外府不榮精虧血少陽氣不足腎氣虧虛腦失所養(yǎng)肝腎虧損之象經(jīng)期或經(jīng)后小腹綿綿作痛伴腰骶酸痛經(jīng)行量少色黯淡質(zhì)稀薄面色晦暗頭暈耳鳴舌質(zhì)淡紅苔薄脈沉細(xì)肝腎虧損證35治法方藥加減調(diào)肝湯當(dāng)歸白芍山萸肉巴戟天阿膠山藥甘草益腎養(yǎng)肝緩急止痛若痛及腰骶，加川斷、杜仲若少腹或兩脅脹痛，加川楝子、延胡索、郁金痛經(jīng)的服藥時(shí)間一般痛經(jīng)應(yīng)該在行經(jīng)三天前即開始服藥，特別是疼痛劇烈的膜樣痛經(jīng)及子宮內(nèi)膜異位癥者，否則較難取得預(yù)期效果。虛性痛經(jīng)平時(shí)可常服用八珍丸、烏雞白鳳丸，或選用膏方，經(jīng)行時(shí)再改湯劑。因體虛不足，臨時(shí)服藥，不可能立刻奏效，故須經(jīng)常調(diào)理，方能奏效。37中醫(yī)藥治療痛經(jīng)，有良好臨床療效。一般而言，原發(fā)性痛經(jīng)者得到及時(shí)、有效治療，常能痊