質(zhì)子泵抑制劑合理使用

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院

綦江區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部一、質(zhì)子泵抑制劑（proton-pumpinhibitors,PPIs）概述?抑制胃酸

?奧美拉唑20-40mg/d

?蘭索拉唑30mg/d

?泮托拉唑40mg/d

?雷貝拉唑10mg/d

?埃索美拉唑20-40mg/d

?服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%

PPIs的藥理作用?抑制胃酸

?奧美拉唑20-40mg/d

?蘭索拉唑30mg/d

?泮托拉唑40mg/d

?雷貝拉唑10mg/d

?埃索美拉唑20-40mg/d

?服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%

PPIs的藥理作用

不同藥物的抑酸能力重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院?抗酸藥：胃內(nèi)PH大于4的時間僅為4小時?H2受體拮抗劑：胃內(nèi)PH大于4的時間僅為8小時?質(zhì)子泵抑制劑：胃內(nèi)PH大于4的時間為18小時

PPIs的臨床應(yīng)用重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院藥物疾病胃潰瘍十二指腸潰瘍反流性食管炎根除HP上消化道出血奧美拉唑（口服、注射）20-40mg20-40mg20-60mg20-40mg首劑80mg靜脈推注，以后8mg/h維持。蘭索拉唑（口服）30mg30mg30mg30-60mg泮托拉唑（口服、注射）40mg40mg40mg40mg雷貝拉唑（口服）20mg10-20mg20mg埃索美拉唑（口服、注射）20-40mg20mg首劑80mg靜脈推注，以后8mg/h維持。

對CYP2C19的抑制作用

?CYP2C19抑制劑中，PPIs效果由強至弱排泄依次為：奧美拉唑>蘭索拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑（最弱）。重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院

人群奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥C(禁用)BB（國內(nèi)禁用）BB乳汁排泄有有有有不明/停止哺乳兒童不推薦使用。嬰幼兒禁用。國外用于1歲以上兒童。不推薦使用，國外用于1歲以上兒童。無臨床資料，嬰幼兒禁用。國外用于1歲以上兒童。不推薦使用無臨床資料，國外用于1歲以上兒童。老年人無需調(diào)整15mg/日無需調(diào)整無需調(diào)整無需調(diào)整腎功能不全者無需調(diào)整15mg/日無需調(diào)整無需調(diào)整嚴重者慎用肝功能不全者嚴重者酌情減量，不超過20mg/日15mg/日嚴重者慎用，不超過20mg/日嚴重者慎用慎用，嚴重者日劑量20mg。PPIs的不良反應(yīng)長期應(yīng)用（≥1年）?胃嗜鉻細胞增生和類癌形成?血清鐵、VitB12和白細胞等下降。?髖骨骨折二、質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(stressulcer,SU)的應(yīng)用應(yīng)激性潰瘍（stressulcer，SU）是指機體在各類嚴重

創(chuàng)傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的

急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可并發(fā)消化

道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，

增加病死率。因而，預(yù)防SU的救治危重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)。?（1）嚴重顱腦、頸脊髓外傷（又稱Cushing潰瘍）

?（2）嚴重?zé)齻?，燒傷面積>30%（又稱Curling潰瘍）

?（3）嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷（創(chuàng)傷嚴重度評分≥16分）

?（4）各種困難、復(fù)雜的手術(shù)（如復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植術(shù)，手術(shù)時間在3小時以上者）

?（5）膿毒癥

?（6）多臟器功能障礙綜合征（MODS)

?（7）休克或持續(xù)低血壓、心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后

?（8）嚴重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等

?（9）心腦血管意外

應(yīng)激性潰瘍防治專家組，應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫(yī)學(xué)雜志2015.95（20）1555.15571、具有以下一項高危因素應(yīng)使用預(yù)防藥物；

?（1）呼吸衰竭（機械通氣時間>48h);

?（2）凝血機制障礙：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5,血小板<50×105/L或活化部分凝血酶原時間（APTT)>正常值2倍；

?（3）1年內(nèi)有消化道潰瘍或出血病史；

?（4）嚴重顱腦、勁脊髓外傷（顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分≤10分）；

?（5）嚴重?zé)齻齻娣e>30%）；

?（6）嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)燒（創(chuàng)傷程度評分≥16）；

應(yīng)激

應(yīng)激性潰瘍防治專家組，應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫(yī)學(xué)雜志2015.95（20）1555.1557應(yīng)激性粘膜病變預(yù)防與治療------中國普外科專家共識（2015）中國實用外科雜志20151、具有以下一項高危因素應(yīng)使用預(yù)防藥物；

?（7）各種困難、復(fù)雜的手術(shù)，如復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植、手術(shù)時間較長(>3h)等；

?（8）急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；

?（9）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)；

?（10）休克或持續(xù)低血壓（持續(xù)低血壓>30min指收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>40mmHg）；

?（11）膿毒癥；

?（12）心腦血管意外；

?（13）嚴重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。ICU危重患者預(yù)防su的指征應(yīng)激性潰瘍防治專家組，應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫(yī)學(xué)雜志2015.95（20）1555.1557應(yīng)激性粘膜病變預(yù)防與治療------中國普外科專家共識（2015）中國實用外科雜志20152、具有以下任意兩項高危因素時也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：

?（1）ICU住院時間>1周；

?（2）糞便隱血持續(xù)時間≥3d;

?（3）大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量>氫化可的松250mg/d）

?（4）合并使用非甾體類抗炎藥ICU危重患者預(yù)防su的指征1.積極處理基礎(chǔ)疾病和危險因素，消除應(yīng)激源。

2.加強胃腸道監(jiān)護：可插入胃管，定期定時監(jiān)測胃液PH值，必要時進行24h胃內(nèi)PH監(jiān)測，并定期監(jiān)測血紅蛋白水平及糞便隱血試驗。

3.應(yīng)盡早腸內(nèi)營養(yǎng)：早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于危重癥患者不僅具有營養(yǎng)支持作用，持續(xù)的食物刺激有助于維持胃腸黏膜的完整性、增強黏膜屏障功能，可能對預(yù)防su有重要作用。

預(yù)防SU的策略和措施可選擇的藥物包括：抗酸藥、胃粘膜保護劑、組胺-2受體拮抗劑（H2RA）、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等。

1.具備應(yīng)激源但不具備高危因素的低風(fēng)險人群：

H2RA類：法莫替丁20mg,雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均1次/d（藥效可持續(xù)12h）。并依據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)原則選擇藥物。

預(yù)防SU的藥物選擇2.具備應(yīng)激源同時具備一個高危因素的高風(fēng)險人群：

?（1）H2RA類：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。

?（2）PPI類：奧美拉唑20-40mg，qd，蘭索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg，qd，雷貝拉唑10-20mg，qd，埃索美拉唑20-40mg，qd，首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。并依據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)原則選擇藥物。

?對于非ICU的中高危人群，應(yīng)在危險因素出現(xiàn)后，按照上述方法給藥。預(yù)防su的藥物選擇預(yù)防SU的藥物選擇3.具備應(yīng)激源同時具備兩個或兩個以上高危因素的高風(fēng)險人群：?靜脈給予奧美拉唑40mg，q12h；艾索拉唑30mg，q12h；泮托拉唑40mg，q12h；埃索美拉唑40mg,q12h。并依據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)原則選擇藥物。?對于非ICU的高危人群，應(yīng)在危險因素出現(xiàn)后靜脈注射或滴注PPI，使胃內(nèi)PH迅速上升至4以上，藥物的用法同上。4.對擬做重大手術(shù)的患者，估計術(shù)后有并發(fā)SU可能者：

手術(shù)前開始應(yīng)用口服PPI或H2RA以提高胃內(nèi)PH值。

（1）H2RA類：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。

（2）PPI類：奧美拉唑20-40mg，qd，蘭索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg，qd，雷貝拉唑10-20mg，qd,埃索美拉唑20-40mg，qd，首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。并依據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)原則選擇藥物。預(yù)防su的藥物選擇發(fā)生SU的藥物治療?一旦發(fā)生su出血，應(yīng)積極治療原發(fā)病，同時立即采取各種措施控制出血：推薦使用PPI針劑如奧美拉唑或埃索美拉唑，首劑80mg靜脈推注，以后8mg/h維持。視情況可聯(lián)合應(yīng)用生長抑素類藥物、止血藥物。?目前尚無明確的預(yù)防SU停藥指征，建議以患者臨床出血的風(fēng)險降低，可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預(yù)防SU停藥時機。

?對于存在高酸分泌情況（如頭顱手術(shù)、嚴重?zé)齻┑幕颊?，建議至能經(jīng)口進食滿足所需營養(yǎng)時停藥。預(yù)防su的停藥時間?抗血小板藥物

?非甾體抗炎藥

?糖皮質(zhì)激素藥物相關(guān)性胃腸黏膜損害的質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用抗血小板藥物相關(guān)胃腸粘膜損害的PPIs預(yù)防應(yīng)用的建議?PPIS是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物優(yōu)，于米索前列醇等黏膜保護劑和H2RA。

?建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應(yīng)用的時間，高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI。

?2009年至今，美國FDA與歐盟相繼警示氯吡格雷不要與奧美拉唑（及埃索美拉唑）聯(lián)合應(yīng)用，但是不包括其他PPI?？寡“逅幬锵嚓P(guān)胃腸黏膜損害的PPIs預(yù)防應(yīng)用的建議?

約15%-30%應(yīng)用NSAIDs和阿司匹林的患者會發(fā)生消化性潰瘍，其中2%-4%的患者可能發(fā)生潰瘍出血或穿孔。NSAIDs潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議NSAIDs潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議風(fēng)險等級危險因素預(yù)防建議高風(fēng)險1.曾有特別是近期發(fā)生潰瘍并發(fā)癥停用NSAIDs和阿司匹林，如不能停用，則選用選擇性COX-2抑制劑加高劑量PPI2.存在2個以上危險因素中風(fēng)險（1-2個危險因素）1.年齡>65歲單獨選用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs加PPI2.高劑量NSAID和阿司匹林（包括低劑量）治療，或聯(lián)用兩種以上的NSAIDs3.有潰瘍病史但無并發(fā)癥4.合并應(yīng)用NSAIDs和阿司匹林、抗凝劑或糖皮質(zhì)激素低風(fēng)險（無危險因素）無危險因素可以應(yīng)用非選擇性NSAIDs注：NSAIDs為非甾體抗炎藥；COX-2為環(huán)氧合酶-2糖皮質(zhì)激素藥物潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防幾種情況：?1.對于使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用非選擇性NSAIDs的人群，無論何種劑量，都應(yīng)予以PPI預(yù)防胃粘膜損傷；?2.對于給藥劑量（以潑尼松為例）大于0.5mg/（kg.d）人群，或長期服用維持劑量：2.5-15mg/d的人群，應(yīng)密切關(guān)注其胃腸道出血癥狀，必要時予以PPI。質(zhì)子泵抑制劑在腫瘤治療相關(guān)嘔吐中的應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的DDD值A(chǔ)TCcode英文名稱中文名稱劑型DDD值A(chǔ)02BC01omeprarole奧美拉唑注射劑20mg口服20mgA02BC03lansoprazole蘭索拉唑注射劑30mg口服30mgA02BC02pan