臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病專家講座

慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病東莞市第八人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科歐渤臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第1頁(yè)一、慢性支氣管炎定義：氣管、支氣管粘膜及周圍組織慢性非特異性炎癥。以咳嗽、咳痰或伴有喘息及重復(fù)發(fā)作慢性過(guò)程?？刹l(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第2頁(yè)病因：大氣污染吸煙感染：細(xì)菌和病毒過(guò)敏原因其它：自主神經(jīng)功效失調(diào)，高齡，營(yíng)養(yǎng)，遺傳臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第3頁(yè)臨床表現(xiàn)：起病遲緩，病程較長(zhǎng)。（1）咳嗽（2）咳痰（3）喘息或氣促，活動(dòng)耐量下降（4）體征：急性發(fā)作期可有散在干、濕羅音；并發(fā)肺氣腫時(shí)可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)體征。臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第4頁(yè)臨床分期和分型：（1）分型：?jiǎn)渭冃秃痛⑿停ㄒ罁?jù)發(fā)作時(shí)有沒(méi)有喘息和哮鳴音）（2）分期：急性發(fā)作期（1周內(nèi)）慢性遷延期（1月以上）臨床緩解期（2月以上）臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第5頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)：（1）X線：早期可正常，遷延期可見(jiàn)肺紋理粗、亂或呈網(wǎng)狀、斑點(diǎn)狀陰影；（2）肺功效：正常小氣道阻塞阻塞性通氣障礙；（3）痰液檢驗(yàn)：病原體

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診療：咳、痰、喘每年連續(xù)3月以上，連續(xù)2年以上，并除外其它心、肺疾病。

判別診療：支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺癌、矽肺和其它塵肺。診療與判別診療：臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第7頁(yè)治療：（1）急性發(fā)作期：—控制感染：依據(jù)臨床特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)用藥；依據(jù)病原培養(yǎng)結(jié)果選藥及給藥路徑；—維持氣道通暢：祛痰劑，支氣管舒張劑；臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第8頁(yè)（2）臨床緩解期：—提升機(jī)體免疫力，防止各種致病原因侵襲；—呼吸肌運(yùn)動(dòng)鍛煉；臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第9頁(yè)二、阻塞性肺氣腫

定義：是一個(gè)以氣流受限為特征疾病，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，不完全可逆，多與肺部對(duì)有害顆粒物或有害氣體異常炎癥反應(yīng)相關(guān)。臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第10頁(yè)臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第11頁(yè)病理改變：呼吸性細(xì)支氣管及下屬呼吸單位有不一樣程度結(jié)構(gòu)破壞與擴(kuò)張，管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔分泌物聚集。按累及小葉部位分為小葉中央型；全小葉型；混合型臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第12頁(yè)病理生理改變：—早期表現(xiàn)為閉和容積增大，小氣道阻塞和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低；—漸出現(xiàn)肺容積增大，最大通氣量減小，呼氣流速減慢，殘氣量增加；—嚴(yán)重病變可造成V/Q失衡，換氣障礙，呼吸衰竭。臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第13頁(yè)臨床表現(xiàn)：癥狀：1、痰、咳或/和喘2、在咳嗽、咳痰基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐步加重呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺、嗜睡、神志恍惚。臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第14頁(yè)體征：1、早期不顯著。2、經(jīng)典體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失，叩診呈過(guò)清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等。臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第15頁(yè)臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第16頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)：—X線：肺氣腫、肺大皰、心影狹長(zhǎng)；—ECG：低電壓—肺功效：阻塞性通氣功效障礙；—?jiǎng)用}血?dú)夥治觯旱脱跹Y和二氧化碳潴留，酸中毒臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第17頁(yè)肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第18頁(yè)診療與判別診療：—診療依賴于臨床特征、胸片、肺功效檢驗(yàn)—?dú)饽[型（PP/A）、支氣管炎型（BB/A）、混合型臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第19頁(yè)判別診療支氣管哮喘：可逆。支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混同。肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢驗(yàn)。肺癌：痰中帶血時(shí)。其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫。臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第20頁(yè)并發(fā)癥：—自發(fā)性氣胸—肺部感染—慢性肺源性心臟病臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第21頁(yè)治療：改進(jìn)呼吸功效；提升工作、生活能力?！夤苁鎻堉委煟ò瞧べ|(zhì)激素）；—抗感染治療；—呼吸肌鍛煉；—家庭氧療：10~15小時(shí)（1~2L/min）—康復(fù)治療；—肺減容手術(shù)治療臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第22頁(yè)三、慢性肺源性心臟病定義：因?yàn)榉谓M織、肺動(dòng)脈血管或胸廓慢性病變引發(fā)肺組織結(jié)構(gòu)和功效異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭心臟病。臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第23頁(yè)病因：—支氣管、肺疾?。篊OPD、哮喘、支擴(kuò)等—胸廓運(yùn)動(dòng)障礙病：嚴(yán)重脊椎、胸廓畸形、神經(jīng)肌肉疾病—肺血管疾?。悍窝苎?、原發(fā)肺動(dòng)脈高壓等—其它：OSAS，原發(fā)肺泡通氣不足等臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第24頁(yè)慢性肺心病病理生理改變和發(fā)病機(jī)制1、肺動(dòng)脈高壓形成：（1）肺血管阻力增加（2）血容量增多和血液粘滯度增加2、心臟改變和心力衰竭臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第25頁(yè)臨床表現(xiàn)：1.心、肺功效代償期：—慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)耐量下降，呼吸困難；—體檢可有顯著肺氣腫征，偶有干濕羅音；部分患者可有右心擴(kuò)大、體循環(huán)淤血表現(xiàn)；臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第26頁(yè)2.心肺功效失代償期—臨床表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，有或無(wú)心衰；急性呼吸道感染為常見(jiàn)誘因；臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第27頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)和其它檢驗(yàn)—X線檢驗(yàn)—ECG—UCG—?jiǎng)用}血?dú)狻喂πА渌鼨z驗(yàn)臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第28頁(yè)診療與判別診療：患者有慢性胸肺疾病或肺血管疾病，因而引發(fā)肺動(dòng)脈高壓、右室肥大或右心功效不全，并有前述ECG、X線表現(xiàn)、肺功效、UCG等異常。

臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第29頁(yè)與以下疾病判別：—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病—風(fēng)濕性心瓣膜病—原發(fā)性心肌病臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第30頁(yè)并發(fā)癥：1、肺性腦病：肺心病死亡首要病因；因?yàn)楹羲ニ碌脱?、二氧化碳?chǔ)留引發(fā)精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀綜合征。臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第31頁(yè)2、酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂3、心律失常：多為房早或陣發(fā)性室上速，以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征性。少數(shù)出現(xiàn)室性心律失常。4、休克：感染性；心源性；失血性5、消化道出血6、DIC臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第32頁(yè)1、急性加重期：—控制感染：經(jīng)驗(yàn)用藥；依據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整；—維持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留；治療：臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第33頁(yè)2、控制心衰：主動(dòng)控制感染、改進(jìn)呼吸功效后仍無(wú)改進(jìn)時(shí)可選取利尿、正性肌力和血管擴(kuò)張藥。

臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第34頁(yè)（1）利尿：作用輕、劑量小利尿劑，用后注意電解質(zhì)失衡和體液過(guò)分丟失；

臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第35頁(yè)（2）血管擴(kuò)張劑：可選取鈣拮抗劑、NO、川穹嗪等，但應(yīng)注意對(duì)體循環(huán)影響。

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（3）正性肌力藥品：應(yīng)用指征右心衰不能經(jīng)過(guò)上述治療改進(jìn)；無(wú)顯著感染；有左心衰；用量宜小，可選取作用快、排泄快藥品。臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第37頁(yè)3、控制心律失常，必要時(shí)選取適當(dāng)抗心律失常藥。4、加強(qiáng)護(hù)理工作，尤其是呼吸道管理。臨藥慢性支氣管炎肺氣腫肺心病第38頁(yè)2.緩解期治療：去除誘因，增強(qiáng)免疫功效，降低急性加重期發(fā)生。長(zhǎng)久氧療。逐步使肺、心功效部分恢復(fù)。