卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

卵巢腫瘤

OvarianTumor浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬婦產(chǎn)科醫(yī)院卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)概述卵巢是全身原發(fā)腫瘤類型最多器官分良性、交界性和惡性卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)三大惡性腫瘤之一發(fā)病逐年上升趨勢(shì)缺乏早期診療有效方法致死率居?jì)D科惡性腫瘤之首晚期病例療效不佳III期－IV期卵巢癌5年生存率<30％卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)分類

百分比上皮性腫瘤50-70%生殖細(xì)胞腫瘤20-30%特異性性索間質(zhì)瘤5%惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤5-10%組織學(xué)分類

(WHO1973，9大類)卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)發(fā)病相關(guān)原因內(nèi)分泌原因:激素依賴性遺傳和家族原因：家族性卵巢癌占全部5％遺傳性乳腺－卵巢癌綜合征部位－特異性卵巢綜合征II型Lynch綜合征環(huán)境及其它原因卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)病理及組織學(xué)分級(jí)卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)卵巢上皮性腫瘤起源于卵巢表面生發(fā)上皮，后者來(lái)自原始體腔上皮含有向各種苗勒氏上皮分化潛能重演了苗勒氏管起源各種上皮分化向輸卵管上皮→漿液性腫瘤向?qū)m頸內(nèi)膜→粘液性腫瘤向子宮內(nèi)膜→子宮內(nèi)膜樣腫瘤卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)卵巢上皮性腫瘤分為良性、交界惡性和惡性腫瘤交界惡性又稱潛在惡性，病程發(fā)展相對(duì)較慢，預(yù)后很好，介于良性、惡性之間生物學(xué)行為特點(diǎn)：?腫瘤生長(zhǎng)相對(duì)遲緩?轉(zhuǎn)移率低?復(fù)發(fā)遲卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)

良性交界性惡性側(cè)別多為單側(cè)雙側(cè)多見(jiàn)多為雙側(cè)質(zhì)地單房或多房，囊性多房囊性為主多房囊性，半實(shí)質(zhì)性囊壁單房：光滑，多房：乳頭（粗大，不脆，以內(nèi)生為主）乳頭豐富，較細(xì)，多數(shù)為外生性大量乳頭，分支細(xì)，質(zhì)脆，易脫落－惡性乳頭囊內(nèi)液淡黃色漿液漿液漿液混濁，有時(shí)血性鏡下單層立方或柱狀上皮①細(xì)胞輕、中度異型②復(fù)層上皮≤3層③無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)①細(xì)胞顯著異型②乳頭狀增生，上皮≥3層③間質(zhì)浸潤(rùn)漿液性腫瘤卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)

良性交界性惡性側(cè)別單側(cè)單側(cè)單側(cè)或雙側(cè)質(zhì)地單房或多房囊性多房囊性，可伴實(shí)質(zhì)區(qū)半囊半實(shí)囊壁光滑，極少乳頭可有乳頭乳頭生長(zhǎng)囊內(nèi)液膠凍樣膠凍樣混濁或血性鏡下①單層高柱狀上皮②杯狀細(xì)胞，潘氏細(xì)胞①細(xì)胞輕、中度異型②復(fù)層上皮≤3層③無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)①細(xì)胞顯著異型②全層上皮>3層③間質(zhì)浸潤(rùn)粘液性腫瘤卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)腹膜粘液瘤發(fā)生率2－5％特點(diǎn)：臨床上惡性行為，5年生存率僅45％病理形態(tài)為良性卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)子宮內(nèi)膜樣腫瘤良性和交界性極少見(jiàn)病理特點(diǎn)（惡性）大致：?jiǎn)蝹?cè)多見(jiàn)囊性或?qū)嵸|(zhì)性，囊性多為血性有乳頭生長(zhǎng)鏡下：與子宮內(nèi)膜癌相同常與子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)，不易判別卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)透明細(xì)胞瘤絕大多數(shù)為惡性鏡下有兩種形態(tài)癌細(xì)胞?鞋釘狀細(xì)胞：大而園，突出于表面?透明細(xì)胞：多邊形，胞漿透亮卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)勃勒納瘤（Brennertumor）由卵巢表面上皮向移形上皮分化而形成良性多見(jiàn)，也有交界性和惡性原發(fā)移形細(xì)胞癌惡性程度高，化療敏感預(yù)后相對(duì)很好卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)未分化癌（smallcellcarcinoma）發(fā)病年紀(jì)輕，70％合并高血鈣惡性程度極高，預(yù)后極差病理：大致：?jiǎn)蝹?cè)多見(jiàn)，較大，表面光滑或結(jié)節(jié)

切面：實(shí)性或囊實(shí)性褐色或灰黃色多有出血和壞死鏡下：未分化小細(xì)胞卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)卵巢生殖細(xì)胞腫瘤

ovariangermcelltumor特點(diǎn)：起源于生殖細(xì)胞好發(fā)青少年與兒童青春期前占60-90％卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)畸胎瘤（teratoma）常由2個(gè)或3個(gè)胚層組成分成3種成熟未成熟向單一胚層分化：稱高度特異性畸胎瘤?卵巢甲狀腺腫?卵巢類癌卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)成熟畸胎瘤良性腫瘤，占85-97％大致：?jiǎn)蝹?cè)多見(jiàn)，多數(shù)為囊性，表面光滑，切面單房，壁厚，囊內(nèi)有“頭節(jié)”囊內(nèi)容物：頭發(fā)，牙齒，骨，油脂等鏡下：頭節(jié)部位，包含三個(gè)胚層惡變：約2-4％，常發(fā)生于“頭節(jié)”鱗癌多見(jiàn)，預(yù)后較差卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)惡性畸胎瘤成熟畸胎瘤惡變未成熟畸胎瘤（immatureteratoma)成熟和未成熟畸胎瘤合并卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)未成熟畸胎瘤性質(zhì)：惡性大致：?jiǎn)蝹?cè)實(shí)質(zhì)性腫瘤，包膜不完整表面結(jié)節(jié)狀，切面似腦組織鏡下：分化程度不一樣胚胎性組織組成原始神經(jīng)組織為主要成份特點(diǎn)：惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)無(wú)性細(xì)胞瘤性質(zhì)：未分化中度惡性腫瘤大致：?jiǎn)蝹?cè)，實(shí)質(zhì)性，包膜光滑，質(zhì)地似橡皮鏡下：圓形或大多角細(xì)胞，成簇，被纖維間質(zhì)分隔純無(wú)性細(xì)胞瘤預(yù)后好，對(duì)放療尤其敏感混合型預(yù)后差卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)內(nèi)胚竇瘤又稱卵黃囊瘤惡性程度高多為單側(cè)，腫瘤較大產(chǎn)生甲胎蛋白（AFP)卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)卵巢性索間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞－間質(zhì)細(xì)胞瘤顆粒細(xì)胞瘤低度惡性分泌雌激素，有女性化作用卵泡膜細(xì)胞瘤多為良性，惡性少見(jiàn)，常與顆粒細(xì)胞瘤并存分泌雌激素，有女性化作用纖維瘤：良性，麥格氏綜合征（伴胸或腹水）支持－間質(zhì)細(xì)胞瘤（睪丸母細(xì)胞瘤）高分化為良性，中低分化為惡性男性化作用，少數(shù)女性化卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤性質(zhì)：晚期惡性起源：胃腸道、生殖道、乳腺庫(kù)肯勃瘤：特殊轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位在胃腸道大致特點(diǎn)：雙側(cè)實(shí)質(zhì)性，普通保持卵巢原形，無(wú)粘連，多伴腹水鏡下特點(diǎn)：印戒細(xì)胞（signetringcell）預(yù)后極差

卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)卵巢惡性腫瘤轉(zhuǎn)移方式

轉(zhuǎn)移特點(diǎn)直接蔓延及腹腔種植

為主要轉(zhuǎn)移路徑淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移，較少見(jiàn)卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)分期1986年，F(xiàn)IGO臨床手術(shù)病理分期，表20-7卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)臨床表現(xiàn)良性腫瘤生長(zhǎng)遲緩，早期無(wú)癥狀，增大后感腹脹不適，可捫及腫塊壓迫癥狀：尿頻、便秘等體征：婦檢可及盆腔包塊囊性或?qū)嵸|(zhì)性光滑，無(wú)粘連，活動(dòng)好卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)臨床表現(xiàn)惡性腫瘤早期多無(wú)癥狀，出現(xiàn)癥狀時(shí)已屬晚期：腹脹、腹塊和腹水晚期可出現(xiàn)：疼痛，下肢浮腫，惡病質(zhì)等體征：實(shí)質(zhì)性或半實(shí)質(zhì)性腫塊，不平整，固定腹水腹股溝，左鎖骨上淺表淋巴結(jié)腫大卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)診療早期診療是降低死亡率主要辦法之一當(dāng)前各種診療方法尚不能到達(dá)此目標(biāo)

卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)輔助檢驗(yàn)細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)（陰道脫落細(xì)胞，腹水）B型超聲：符合率>90％放射學(xué)檢驗(yàn)(X線，CT，MRI，造影）腹腔鏡檢驗(yàn)：直接觀察取腹水活檢病理組織學(xué)檢驗(yàn)：確診依據(jù)卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)輔助檢驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物定義：卵巢腫瘤和其它腫瘤能制造和釋放抗原、激素及酶等產(chǎn)物，這些產(chǎn)物在患者血清中可經(jīng)過(guò)免疫、生化等方法測(cè)出，提醒體內(nèi)存在某種腫瘤，稱為腫瘤標(biāo)志物（tumormarkers）卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)腫瘤標(biāo)志物CA125：上皮性癌AFP：內(nèi)胚竇瘤，未成熟畸胎瘤CEA：粘液性癌，胃腸道腫瘤hCG：卵巢絨癌雌激素：功效性腫瘤雄激素：睪丸母細(xì)胞瘤（即支持－間質(zhì)細(xì)胞瘤）卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)

良性惡性年紀(jì)20-50歲<20歲>50歲病史病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)慢病程短，快速長(zhǎng)大體征單側(cè)，囊性，活動(dòng)，表面光無(wú)腹水雙側(cè)，實(shí)或囊實(shí)性，固定，不規(guī)則，轉(zhuǎn)移灶，血性腹水可見(jiàn)惡性細(xì)胞B超邊界清，液性暗區(qū)邊界不清，實(shí)，囊，液性，雜亂普通情況良好可有消瘦，惡病質(zhì)CA125

<35u/ml

>35u/ml判別診療卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)判別診療良性腫瘤判別診療卵巢瘤樣病變：直徑<5cm，可定時(shí)隨訪，連續(xù)2－3個(gè)月，月經(jīng)后縮小輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤妊娠子宮腹水卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)判別診療惡性腫瘤判別診療子宮內(nèi)膜異位癥盆腔結(jié)締組織炎結(jié)核性腹膜炎生殖道以外腫瘤轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)【并發(fā)癥】----蒂扭轉(zhuǎn)

為婦科急腹癥蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成誘發(fā)原因：體位改變?nèi)焉锲诋a(chǎn)褥期

卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)【并發(fā)癥】----蒂扭轉(zhuǎn)癥狀：一側(cè)下腹劇痛，伴惡心嘔吐，嚴(yán)重時(shí)休克體征：附件包塊，蒂部壓痛，有肌擔(dān)心處理：急診手術(shù)，腫塊切除注意在鉗夾蒂前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)【并發(fā)癥】----破裂分外傷性破裂和自發(fā)性破裂癥狀：與破口大小，囊液性質(zhì)相關(guān)腹痛、惡心、嘔吐、內(nèi)出血、腹膜炎休克體征：原有腫塊消失壓痛，肌擔(dān)心，腹水征處理：急診手術(shù)卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)【并發(fā)癥】----感染少見(jiàn)，常繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)破裂與腸管粘連所致癥狀：腹膜炎征象如高熱、腹痛、腫塊壓痛、肌擔(dān)心等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高處理：抗感染，手術(shù)切除腫瘤卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)【并發(fā)癥】----惡變?cè)心[瘤在短期內(nèi)生長(zhǎng)快速，伴腹水，消瘦處理：手術(shù)卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)【治療】----良性腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)治療手術(shù)范圍：生育期：患側(cè)附件切除術(shù)或腫瘤剔出術(shù)圍絕經(jīng)期：提議全子宮＋雙附件切除術(shù)術(shù)中注意：要區(qū)分良、惡性腫瘤完整取出腫瘤巨大囊腫可先穿刺放液，放液速度要遲緩卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)【治療】----惡性腫瘤治療治療標(biāo)準(zhǔn)：以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)、放射綜合治療卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)【治療】----惡性腫瘤治療手術(shù)治療（surgicaltherapy）目標(biāo)：經(jīng)過(guò)探查明確腫瘤性質(zhì)與期別最大程度地切除原發(fā)和繼發(fā)病灶，降低腫瘤負(fù)荷量，使殘余瘤縮小到最小解除并發(fā)癥卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)【治療】----惡性腫瘤治療

手術(shù)探查次序與范圍搜集腹水→探查原發(fā)灶→橫膈→肝表面→小腸→結(jié)腸→大網(wǎng)膜→后腹膜淋巴結(jié)早期癌：全子宮＋雙附件＋大網(wǎng)膜切除術(shù)，后腹膜淋巴切除晚期癌：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cyto-reductivesurgery）

術(shù)后殘余灶<2cm，稱為理想手術(shù)活檢術(shù)（化療后間隔手術(shù)）卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)【治療】----惡性腫瘤治療年輕上皮性卵巢癌患者保留對(duì)側(cè)卵巢指征?Ia期?細(xì)胞分化良好?交界性或低度惡性?術(shù)時(shí)剖檢對(duì)側(cè)卵巢無(wú)腫瘤?術(shù)后有條件隨訪卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第44頁(yè)【治療】----惡性腫瘤治療年輕卵巢生殖細(xì)胞腫瘤患者保留生育功效不受期別限制因?yàn)椋汉冒l(fā)于青少年與兒童腫瘤往往為單側(cè)復(fù)發(fā)也不累及子宮和對(duì)側(cè)卵巢理想腫瘤標(biāo)志物療效必定化療方案卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第45頁(yè)【治療】----惡性腫瘤治療二次探查術(shù)（secondlookoperation）卵巢癌經(jīng)過(guò)首次理想手術(shù)和一定時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化療（6－8療程）后，臨床檢驗(yàn)未發(fā)覺(jué)癌灶跡象，為明確腹腔內(nèi)是否仍有殘余灶存在而進(jìn)行探查手術(shù)作用：?評(píng)定療效?決定是否繼續(xù)化療及方案卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第46頁(yè)【治療】----惡性腫瘤治療化學(xué)治療（chemotherapy）主要輔助治療以鉑類為主聯(lián)合化療上皮性腫瘤術(shù)后首選方案（TP方案，PC方案）非上皮性腫瘤首選方案BEP,也可選擇VAC方案PVB方案卵巢腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第47頁(yè)【治療】-