中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀專家講座

強(qiáng)化治療追求臨床治愈

痛風(fēng)臨床診療指南（）解讀

朝陽醫(yī)院腎內(nèi)科楊鋒1中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第1頁背景發(fā)病率各地不一經(jīng)常出現(xiàn)誤診治療不規(guī)范飲食治療誤區(qū)何時(shí)給予降尿酸治療存在爭議降尿酸治療目標(biāo)與療程存在爭議發(fā)病機(jī)制還未完全清楚2中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第2頁痛風(fēng)定義連續(xù)、顯著高尿酸血癥，在各種原因影響下，過飽和狀態(tài)單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征。痛風(fēng)屬性代謝性疾病

風(fēng)濕性疾病

晶體相關(guān)性疾病

3中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第3頁嘌呤代謝紊亂使尿酸排泄降低尿酸產(chǎn)生過多

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風(fēng)痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制4中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第4頁痛風(fēng)分類原發(fā)性痛風(fēng)繼發(fā)性痛風(fēng)5中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第5頁原發(fā)性痛風(fēng)病因6中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第6頁繼發(fā)性痛風(fēng)病因嘌呤合成增多：葡萄糖6-磷酸酶缺乏核酸轉(zhuǎn)換增加：慢性溶血、紅細(xì)胞增多癥、骨髓增生性疾病及放化療腎臟去除降低：腎功效減退、藥品或中毒所致尿酸排泄降低7中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第7頁流行病學(xué)亞洲地域發(fā)病率逐年升高，30歲以上成年人高尿酸血癥患病率為男件25.8％，女性15.0％，有11.5％男性和3％女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)（臺灣1991～1992）痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～1.33%（年南京）朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，邵繼紅等.疾病控制雜志,8中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第8頁高尿酸血癥定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量 男性超出416μmol/L(7.0mg/dl)； 女性超出357μmol/L(6.0mg/dl)。這個(gè)濃度為尿酸在血液中飽和濃度，超出此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。occccoocHNHHH1234567892、6、8三氧嘌呤9中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第9頁高尿酸血癥危害血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細(xì)胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動(dòng)脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓10中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第10頁5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補(bǔ)救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶尿酸產(chǎn)生11中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第11頁尿酸起源外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%天天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參加代謝（天天排泄約500~1000mg)2/31/312中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第12頁

無高尿酸血癥無痛風(fēng)

◆高尿酸血癥是痛風(fēng)最主要生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥結(jié)果◆痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)13中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第13頁高尿酸血癥≠痛風(fēng)◆5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)

◆1%痛風(fēng)患者血尿酸一直不高1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高◆高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)◆高尿酸血癥—生化類型痛風(fēng)—臨床疾病14中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第14頁

無癥狀高尿酸血癥期急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)病程分期15中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第15頁急性期間歇期慢性期16中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第16頁

痛風(fēng)最常見、最初臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

（Goutyarthritis)17中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第17頁痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶→造成細(xì)胞壞死→釋放出更多炎性因子→引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。18中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第18頁飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥品手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療19痛風(fēng)急性發(fā)作誘因19中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第19頁跖趾關(guān)節(jié)膝足背腕踝指足跟肘20痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)20中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第20頁

急、快、重、單一、非對稱

第一跖趾關(guān)節(jié)多見，數(shù)日可自行緩解重復(fù)發(fā)作，間期正常痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)21中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第21頁重復(fù)發(fā)作逐步影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可相關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)22中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第22頁痛風(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐步出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度快速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)性腎病23中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第23頁痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無顯著臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可降低和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。經(jīng)典部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石24中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第24頁痛風(fēng)臨床表現(xiàn)25中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第25頁26中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第26頁X線－骨質(zhì)破壞血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－判別晶體、炎性組織學(xué)檢驗(yàn)－尿酸鹽結(jié)晶輔助檢驗(yàn)27中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第27頁血尿酸

119-416umol/L（女性368）急性發(fā)作時(shí)也可正常降至正?？山档完P(guān)節(jié)炎發(fā)作輔助檢驗(yàn)28中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第28頁

量－增多，外觀－白色細(xì)胞數(shù)－增多結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光輔助檢驗(yàn)關(guān)節(jié)液檢測29中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第29頁30中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第30頁X線：

B超：早期正常靜脈腎盂造影軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積輔助檢驗(yàn)影像學(xué)31中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第31頁痛風(fēng)X線檢驗(yàn)32中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第32頁

1)1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2)炎癥表象在1天內(nèi)到達(dá)高峰3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4)觀察到關(guān)節(jié)發(fā)紅5)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)7)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)8)可疑痛風(fēng)石9)高尿酸血癥10)關(guān)節(jié)內(nèi)非對稱性腫大（X線攝影）11)骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)糜爛（X線攝影）12)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間，關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性臨床診療標(biāo)準(zhǔn)須滿足最少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)33中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第33頁判別診療

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎蜂窩織炎，丹毒骨性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎骨腫瘤風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其它晶體性關(guān)節(jié)炎34中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第34頁

并發(fā)癥治療高尿酸血癥治療急性期治療間歇期治療

綜合性治療

35中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第35頁

改進(jìn)生活方式主動(dòng)治療與血尿酸升高相關(guān)代謝性危險(xiǎn)原因防止應(yīng)用使血尿酸升高藥品應(yīng)用降低血尿酸藥品高尿酸血癥治療提議無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治提議中國教授共識36中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第36頁高尿酸血癥治療提議：飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食（尤其要防止動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮?。┒喑孕率卟?，水果（豆類適量）防止酒精飲料（尤其要防止飲用啤酒?。┒囡嬎?每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)-2500ml,增加尿酸排泄。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重

無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治提議中國教授共識37中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第37頁主動(dòng)治療與血尿酸升高相關(guān)代謝性危險(xiǎn)原因年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治提議強(qiáng)調(diào)，主動(dòng)控制與HUA相關(guān)心血管危險(xiǎn)原因如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療主要組成部分

38中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第38頁防止應(yīng)用使血尿酸升高藥品如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對于需服用利尿劑且合并HUA患者，防止應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外降壓藥品。39中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第39頁增加尿酸排泄藥品包含苯溴馬?。⒓永桑⒈鞘?、磺吡酮等，代表藥品為苯溴馬隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功效正常HUA患者苯溴馬隆（立加利仙）可用于Ccr>20ml/min腎功效不全患者40中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第40頁代表藥品:苯溴馬隆使用方法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后依據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功效不全時(shí)（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項(xiàng)：a.應(yīng)用時(shí)須堿化尿液，尤其已經(jīng)有腎功效不全，注意定時(shí)監(jiān)測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時(shí)確保每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測肝腎功效。c.該類藥品因?yàn)榇龠M(jìn)尿酸排泄，可能引發(fā)尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石患者屬于相對禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值到達(dá)357umol/L(6mg/dl)左右，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。41中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第41頁為防治尿酸結(jié)石主要辦法。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。-尿液pH<5.5時(shí),尿酸呈過飽和狀態(tài)，溶解尿酸降低；-pH>6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽形式存在將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。慣用堿性藥品為碳酸氫鈉。

堿化尿液

42中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第42頁抑制尿酸合成

——代表藥品為別嘌呤醇使用方法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每七天可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日。Ccr<15ml/min禁用！注意事項(xiàng)：別嘌呤醇常見不良反應(yīng)為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功效不全增加重度過敏發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測。服用期間定時(shí)查肝腎功效、血常規(guī)，肝腎功效和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功效不全和顯著血細(xì)胞低下者禁用。43中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第43頁治療目標(biāo)血尿酸<357umol/l(6mg/dl)44中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第44頁痛風(fēng)治療遺傳原因——家族易感性（不可控）環(huán)境原因——生活方式相關(guān)（可控）

最正確治療方案

非藥品治療+藥品治療45中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第45頁1.快速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作。2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石沉積，保護(hù)腎功效、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新MSU晶體沉積，促使已沉積晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)。

治療目標(biāo)

理想血尿酸值為300umol/L以下46中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第46頁

低嘌呤飲食多飲水

堿化尿液急性期休息防止外傷，受涼，勞累防止使用影響尿酸排泄藥品相關(guān)疾病治療

普通治療

47中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第47頁急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療（1）按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥品治療；沒有任何一個(gè)藥品同時(shí)含有抗炎癥和降尿酸作用；藥品選擇：盡早使用抗炎止痛藥品治療，開始治療早晚比詳細(xì)選擇哪一類藥要主要，越早開始治療，病人緩解越快越徹底；AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥品不但沒有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)。48中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第48頁非甾體抗炎藥(NSAID)口服：傳統(tǒng)NSAID：萘普生消炎痛布洛芬芬必得雙氯酚酸

肌肉注射：可塞風(fēng)49中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第49頁秋水仙堿秋水仙堿因能抑制嗜中性細(xì)胞活性，抑制蛋白質(zhì)之酪氨酸磷酸化從而降低了尿酸結(jié)晶沉積，故止痛效果快兼有依據(jù)取得療效而確診之目標(biāo)。首次1mg，以后每2～3小時(shí)0.5mg直至①疼痛緩解②出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉③24h總量達(dá)6mg以后改0.5mgTid維持50中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第50頁重新審閱秋水仙堿急性發(fā)作24小時(shí)后療效下降療效/毒性比值狹窄,80%有腹瀉,還有肝腎毒性靜脈應(yīng)用有致命毒性（骨髓抑制、腎衰、DIC、脫發(fā)、肝壞死、癲癇、死亡等）單純NSAIDs普通足以控制癥狀間歇期不能糾正高尿酸血癥,不能阻止關(guān)節(jié)炎隱性發(fā)展所以，當(dāng)前已主張不作為首選.新觀點(diǎn)51中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第51頁及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時(shí)，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療（2）52中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第52頁間歇發(fā)作期及慢性期降尿酸治療生活方式調(diào)整在開始降尿酸治療同時(shí),預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs最小有效劑量，1個(gè)月——6個(gè)月53中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第53頁高尿酸血癥急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)）尿酸性腎石病，腎功效受損發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶降尿酸藥品應(yīng)用指征滿足以上1個(gè)條件即可54中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第54頁急性發(fā)作平息后使用長久甚至終生使用監(jiān)測不良反應(yīng)目標(biāo)水平：維持長久穩(wěn)定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛風(fēng)石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl

安全合理使用降尿酸藥品55中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第55頁降尿酸藥品抑制尿酸生成藥品—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進(jìn)尿酸排泄藥品促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類吸附劑促進(jìn)尿酸分解藥品——尿酸氧化酶

降尿酸藥品（1）56中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第56頁種類適適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正常或輕度受損尿尿酸＜600mg/24h無腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無效很好有嚴(yán)重事件匯報(bào)57

降尿酸藥品（2）57中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第57頁降尿酸藥品無抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎掌握適應(yīng)征，選擇適當(dāng)藥品定時(shí)查血尿酸觀察療效，監(jiān)測藥品毒性 58

安全合理使用降尿酸藥58中國痛風(fēng)臨床診治指南解讀第58頁痛風(fēng)治療誤區(qū)一痛風(fēng)治療目標(biāo)：血尿酸維持在理想目標(biāo)值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）預(yù)防急性發(fā)作防治痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成保護(hù)腎功效血尿酸水平降為417μmol/L（7mg/dl)即可孟昭亨.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎.見：孟昭亨主編.痛風(fēng).北京：北醫(yī)大、協(xié)和聯(lián)合出版社，1998：141~14259中國痛風(fēng)臨床診治指