近視防治指南（2024年版）

國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)近視防治指南（2024年版）的通知發(fā)布時(shí)間：2024-05-31

來源:醫(yī)政司國衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2024〕168號各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：為進(jìn)一步提高近視防控和診療的規(guī)范化水平，推動(dòng)和加強(qiáng)我國近視防治工作，我委組織對2018年印發(fā)的《近視防治指南》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕393號）進(jìn)行修訂，形成了《近視防治指南（2024年版）》。現(xiàn)印發(fā)給你們（可在國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站醫(yī)政司欄目下載），請各地衛(wèi)生健康行政部門抓好組織實(shí)施。國家衛(wèi)生健康委辦公廳2024年5月17日（信息公開形式：主動(dòng)公開）

近視防治指南（2024年版）近年來，我國近視發(fā)生率居高不下，近視已成為影響我國國民尤其是兒童青少年眼健康的重大公共衛(wèi)生問題。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病理性近視相關(guān)眼底病變已成為我國不可逆性致盲眼病的主要原因之一。為做好兒童青少年近視的防治工作，制定本指南。一、近視的定義、分類與分期、臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)（一）定義。人眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前，稱為近視，是屈光不正的一種類型。（二）分類與分期。1.根據(jù)屈光成分分類：（1）屈光性近視：主要由于角膜或晶狀體屈光力過大或各屈光成分的屈光指數(shù)異常，屈光力超出正常范圍，而眼軸長度基本在正常范圍。屈光性近視又可分為曲率性近視、屈光指數(shù)性近視和調(diào)節(jié)性近視三種。（2）軸性近視：由于眼軸延長，眼軸長度超出正常范圍，角膜和晶狀體等眼其他屈光成分屈光力基本在正常范圍。軸性近視是最常見的近視類型。2.根據(jù)病程進(jìn)展和病理變化分類：（1）單純性近視：近視度數(shù)一般在600度之內(nèi)，大部分患者的眼底無病理變化，進(jìn)展緩慢，用適當(dāng)?shù)溺R片即可將視力矯正至正常，其他視功能指標(biāo)多正常。（2）病理性近視：視功能明顯受損，遠(yuǎn)視力矯正多不理想，近視力亦可異常，可發(fā)生程度不等的眼底病變，如近視弧形斑、豹紋狀眼底、黃斑部出血或新生血管，可發(fā)生形狀不規(guī)則透見白色鞏膜的脈絡(luò)膜萎縮灶，或有色素沉著呈圓形黑色斑（Fuchs斑）；視網(wǎng)膜周邊部格子樣變性、囊樣變性；在年齡較輕時(shí)出現(xiàn)白內(nèi)障、玻璃體液化、混濁和玻璃體后脫離等。與正常人相比，發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔、脫離、黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管、黃斑出血和開角型青光眼的危險(xiǎn)性明顯增大。病理性近視常由于眼球前后徑變長，眼球較突出，眼球后極部擴(kuò)張，鞏膜局部向后膨隆形成后鞏膜葡萄腫。3.根據(jù)近視度數(shù)分類：按照睫狀肌麻痹后測定的等效球鏡（SE）度數(shù)將近視分為低度近視、中度近視和高度近視三類（等效球鏡度＝球鏡度+1/2柱鏡度）：低度近視：近視度數(shù)在50度至300度之間（-3.00D<SE≤-0.50D）；中度近視：近視度數(shù)在300度至600度之間（-6.00D<SE≤-3.00D）；高度近視：近視度數(shù)超過600度（SE≤-6.00D）。4.根據(jù)公共衛(wèi)生層面防控策略分期：（1）近視前驅(qū)期（近視前驅(qū)狀態(tài)）：指兒童經(jīng)過睫狀肌麻痹驗(yàn)光檢查后，雖然還未發(fā)生近視，但遠(yuǎn)視儲(chǔ)備已低于正常年齡范圍的下限，即遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不足，是近視發(fā)生的高危群體。近視前驅(qū)期的兒童通過增加戶外活動(dòng)時(shí)間、減少近距離用眼負(fù)荷等綜合措施干預(yù)，可有效減少近視的發(fā)生。（2）近視發(fā)展期：指已經(jīng)發(fā)生近視的兒童，每年近視進(jìn)展速度超過50度，但還未發(fā)展至高度近視的階段。近視發(fā)展期的兒童青少年通過用眼行為干預(yù)，及在醫(yī)生指導(dǎo)下采取有效的矯正和控制措施，從而避免發(fā)展為高度近視具有重要意義。（3）高度近視期：當(dāng)近視度數(shù)超過600度或眼軸長度≥26.00mm時(shí)即進(jìn)入高度近視階段，此時(shí)周邊視網(wǎng)膜變性、近視性黃斑病變等病理性近視并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。高度近視期應(yīng)監(jiān)測最佳矯正視力、眼軸長度和眼底等，警惕高度近視向病理性近視的進(jìn)展。（4）病理性近視期：隨著眼軸增長，眼底出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、視網(wǎng)膜劈裂、視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、漆裂紋、黃斑出血、脈絡(luò)膜新生血管等特征性近視眼底病變時(shí)，即為病理性近視階段。病理性近視期如視力無明顯下降可定期監(jiān)測屈光度、眼軸長度和眼底結(jié)構(gòu)變化等；如突然出現(xiàn)視力下降、視物變形、眼前黑影顯著增加、持續(xù)閃光感等應(yīng)立即到醫(yī)院就診。（三）臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)。需要綜合考慮視覺癥狀、屈光度和屈光成分等，還要考慮到雙眼視功能、近視性質(zhì)、近視進(jìn)展速度以及近視并發(fā)癥等，具體如下：1.遠(yuǎn)距離視物模糊，近距離視力好，初期常有遠(yuǎn)距離視力波動(dòng)，注視遠(yuǎn)處物體時(shí)瞇眼。2.通過客觀驗(yàn)光和主覺驗(yàn)光，必要時(shí)通過睫狀肌麻痹驗(yàn)光確定近視。3.近視度數(shù)較高者，除遠(yuǎn)視力差外，常伴有飛蚊癥、漂浮物感、閃光感等癥狀，并可發(fā)生程度不等的眼底改變。二、近視的影響因素及預(yù)防（一）環(huán)境因素。1.近距離用眼：近距離用眼被公認(rèn)為是影響近視發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，與近視的發(fā)展呈正相關(guān)。除了近距離用眼的總量外，近距離用眼持續(xù)時(shí)間長（＞45分鐘）和閱讀距離近（＜33厘米）等也是近視的危險(xiǎn)因素。家長可以采取科學(xué)的手段監(jiān)督和培養(yǎng)兒童青少年養(yǎng)成良好的近距離用眼習(xí)慣。2.戶外活動(dòng)：戶外活動(dòng)時(shí)間與近視的發(fā)病率和進(jìn)展量呈負(fù)相關(guān)，是近視的一種重要保護(hù)因素。因此，提倡兒童在學(xué)齡前就開始增加戶外活動(dòng)時(shí)間，每天戶外活動(dòng)至少2小時(shí)。提倡學(xué)校多支持學(xué)生課間進(jìn)行戶外活動(dòng)，提倡放學(xué)后和周末在家庭主導(dǎo)、家長或監(jiān)護(hù)人參與下多帶孩子到戶外活動(dòng)，從而達(dá)到每日戶外活動(dòng)時(shí)間量。3.讀寫習(xí)慣：不良讀寫習(xí)慣是近視的危險(xiǎn)因素。寫字時(shí)歪頭、握筆時(shí)指尖距筆尖近（＜2厘米）的兒童青少年近視患病率較高。應(yīng)培養(yǎng)良好的讀寫習(xí)慣，握筆的指尖離筆尖一寸（3.3厘米），胸部離桌子一拳（6～7厘米），書本離眼一尺（33厘米），保持讀寫坐姿端正，不在行走、坐車或躺臥時(shí)閱讀。4.采光照明：讀寫應(yīng)在采光良好、照明充足的環(huán)境中進(jìn)行，桌面的平均照度值不應(yīng)低于300勒克斯（lux），并結(jié)合工作類別和閱讀字體大小進(jìn)行調(diào)整，不在光線過暗或過強(qiáng)的環(huán)境下看書寫字，以避免眩光和視疲勞等。5.眼保健操：眼保健操可以緩解眼睛的疲勞癥狀。臨床研究表明，與不做眼保健操相比做眼保健操可以減少調(diào)節(jié)滯后，改善主觀視疲勞癥狀，從而有助于延緩近視的發(fā)生發(fā)展。亦可采用中醫(yī)穴位電刺激等中醫(yī)外治法改善調(diào)節(jié)功能異常。6.其他：近視發(fā)生發(fā)展的其他環(huán)境因素還包括過多和不科學(xué)使用電子產(chǎn)品、睡眠時(shí)間不足、晝夜節(jié)律紊亂、營養(yǎng)不均衡等。（二）遺傳因素。單純的低中度近視多是由環(huán)境與基因共同作用的結(jié)果。目前已有較多近視相關(guān)基因的家系研究、雙生子研究及群體遺傳學(xué)研究表明：父母近視的兒童發(fā)生近視的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，而且與父母近視的度數(shù)呈正相關(guān)。對于高度近視，尤其是早發(fā)性高度近視及病理性近視者，遺傳因素的作用更為明顯。近視基因與環(huán)境因素之間可能存在基因-環(huán)境交互作用，父母高度近視或攜帶高度近視致病基因的兒童，更應(yīng)當(dāng)注意減少近視的危險(xiǎn)環(huán)境因素暴露。三、近視的相關(guān)檢查從新生兒期開始應(yīng)定期接受兒童眼保健及視力檢查，24月齡開始進(jìn)行屈光篩查，早期發(fā)現(xiàn)兒童常見眼病、視力不良及遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不足。從幼兒園時(shí)期，應(yīng)定期檢查孩子的視力、屈光度，以及眼軸長度、角膜曲率和眼底等，根據(jù)年齡評估遠(yuǎn)視儲(chǔ)備情況，建立兒童視力和眼屈光發(fā)育檔案，有助于早期發(fā)現(xiàn)視力不良、有近視傾向和已近視的兒童，從而分檔管理并制定相應(yīng)干預(yù)措施。對于有高度近視家族史的兒童應(yīng)加強(qiáng)定期隨訪，進(jìn)行重點(diǎn)防控。（一）一般檢查。1.視力檢查：視力檢查是發(fā)現(xiàn)近視的第一步，通過視力檢查，可以簡便迅速地將可疑近視與正視眼兒童區(qū)別開。常規(guī)視力檢查距離為5米，視力檢查應(yīng)在中等光亮度下進(jìn)行。如采用后照法（視力表燈箱、投影或視頻視力表），建議視力表亮度為80～320cd/m2。目前，視力表亮度為160cd/m2作為使用標(biāo)準(zhǔn)而廣泛應(yīng)用。如采用直接照明法（印刷視力表），建議照度為200～700lux。測量時(shí)遮蓋對側(cè)眼，注意不要瞇眼、不要壓迫被遮蓋眼。一般先查右眼后查左眼。檢查時(shí)，讓被檢查者先看清最大一行視標(biāo)，如能辨認(rèn)，則自上而下，由大至小，逐級將較小視標(biāo)指給被檢查者看，直至查出能清楚辨認(rèn)的最小一行視標(biāo)。被檢查者讀出每個(gè)視標(biāo)的時(shí)間不得超過5秒。如估計(jì)被檢查者視力尚佳，則不必由最大一行視標(biāo)查起，可酌情由較小字行開始。記錄視力時(shí)，應(yīng)當(dāng)標(biāo)注所采用的視力表類型。學(xué)齡前兒童視力檢查界值必須考慮年齡因素，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視弱視學(xué)組提出，3～5歲兒童視力的正常參考值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常參考值下限為0.7。裸眼視力低于同年齡正常兒童的視力下限要懷疑屈光不正（近視、遠(yuǎn)視、散光）甚至弱視。2.裂隙燈檢查：了解眼瞼、結(jié)膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶狀體等情況。3.眼底檢查：眼底檢查包括彩色眼底照相、直接檢眼鏡檢查、間接檢眼鏡或前置鏡檢查等。彩色眼底照相拍攝標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)當(dāng)以視盤與黃斑的中間點(diǎn)為中心，曝光適中，對焦清晰。近視度數(shù)大于300度者或視網(wǎng)膜有近視病變（如視盤旁萎縮弧、豹紋狀眼底、黃斑部Fuchs斑、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜周邊部眼底病變）者應(yīng)進(jìn)行定期隨訪。對于有漂浮物感或閃光感的近視患者，還應(yīng)當(dāng)散瞳后進(jìn)行直接、間接檢眼鏡或前置鏡檢查，并可通過壓迫鞏膜來檢查周邊視網(wǎng)膜是否有變性、裂孔等。特別是對下列情況應(yīng)重點(diǎn)檢查:（1）視力低下及視力矯正不能達(dá)到正常者。（2）高度近視者。（3）突發(fā)性的有漂浮物感或合并有閃光感者。（4）屈光介質(zhì)不清或混濁，存在玻璃體色素顆?；虿Ａw混濁者、高度近視合并視網(wǎng)膜脫離者。另外，如一眼發(fā)生上述情況，詳細(xì)檢查對側(cè)眼對發(fā)現(xiàn)新的病變及其預(yù)防和治療十分重要。4.睫狀肌麻痹驗(yàn)光檢查：睫狀肌麻痹驗(yàn)光即通常所說的散瞳驗(yàn)光，是國際公認(rèn)的診斷近視的金標(biāo)準(zhǔn)。建議12歲以下，尤其是初次驗(yàn)光，或有遠(yuǎn)視、斜弱視和較大散光者，以及驗(yàn)光過程中發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)不穩(wěn)定、矯正視力不正常且不能用其他眼病解釋者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，確診近視需要配鏡的兒童需要定期復(fù)查驗(yàn)光。臨床上常用的睫狀肌麻痹藥物有1%阿托品眼膏或凝膠、1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液和復(fù)方托吡卡胺滴眼液。1%阿托品眼膏或凝膠的睫狀肌麻痹效果最強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間久，適用于6歲以下的近視兒童，尤其是遠(yuǎn)視和斜弱視的患者首選使用阿托品眼膏或凝膠散瞳。1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的睫狀肌麻痹效果僅次于阿托品眼膏或凝膠，且作用時(shí)間較短，可考慮作為不能接受阿托品眼膏或凝膠時(shí)的替代，以及7～12歲近視兒童的散瞳驗(yàn)光。復(fù)方托吡卡胺滴眼液持續(xù)時(shí)間短，睫狀肌麻痹作用強(qiáng)度在三者中最弱，適用于12～40歲人群，臨床上也可用于7～12歲近視兒童的散瞳驗(yàn)光。需要注意的是，睫狀肌麻痹后的驗(yàn)光結(jié)果可讓醫(yī)生對該眼無調(diào)節(jié)狀態(tài)下的屈光不正情況有初步了解，但并非就是最好的矯正處方，最后的矯正處方需權(quán)衡雙眼的屈光情況、主覺驗(yàn)光情況、雙眼平衡、眼位及患者的具體視覺要求后確定。(二)特殊檢查。1.遠(yuǎn)視儲(chǔ)備檢查：新生兒眼球一般為遠(yuǎn)視眼，屈光度約為+2.50～+3.00D，這種生理性遠(yuǎn)視稱為遠(yuǎn)視儲(chǔ)備，隨著生長發(fā)育逐漸降低，一般約到12～15歲發(fā)育為正視（屈光度為-0.50～+0.50D之間），這個(gè)過程稱為正視化。如果過早過多近距離用眼，如在6歲前已消耗完遠(yuǎn)視儲(chǔ)備，則在小學(xué)階段極易發(fā)展為近視。準(zhǔn)確檢測遠(yuǎn)視儲(chǔ)備須在充分麻痹睫狀肌的基礎(chǔ)上進(jìn)行驗(yàn)光。6歲學(xué)齡兒童的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備平均為+1.38D，隨后每年以平均+0.12D的速度減少，8～9歲的下降幅度最為明顯（+0.37D），15歲時(shí)遠(yuǎn)視儲(chǔ)備約為+0.31D。有研究提示，與年齡對應(yīng)的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備是近視發(fā)生的最佳預(yù)測指標(biāo)。需要強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)視儲(chǔ)備如果超過相應(yīng)年齡的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備上限，應(yīng)關(guān)注兒童是否患有遠(yuǎn)視眼。此外，如果遠(yuǎn)視儲(chǔ)備在正常范圍內(nèi)，還應(yīng)關(guān)注兒童的視力狀態(tài)是否在正常范圍內(nèi)（標(biāo)準(zhǔn)見視力檢查）。2.眼軸長度檢查：眼軸長度在出生時(shí)約為16mm，6歲時(shí)平均約為22.5mm，此后以每年約0.1～0.2mm的速度生長，15歲可達(dá)到23.4mm，接近成人水平。發(fā)育期兒童的眼軸長度增長過快是近視發(fā)展的趨向因素，但應(yīng)考慮到伴隨正常生長發(fā)育的眼軸增長，即生理性眼軸增長，其增長速度一般平均每年不超過0.2mm，如超過0.2mm需高度重視。四、近視的矯正和控制（一）框架眼鏡?？蚣苎坨R是最簡單、安全的矯正器具，對于近視兒童，應(yīng)至少每半年進(jìn)行一次復(fù)查。目前比較公認(rèn)的是，過矯會(huì)導(dǎo)致調(diào)節(jié)過度，加重近視發(fā)展，應(yīng)當(dāng)避免。單焦鏡為臨床常見框架眼鏡的類型，近年來特殊光學(xué)設(shè)計(jì)的框架眼鏡也成為臨床可供選擇的近視矯正措施，特殊光學(xué)設(shè)計(jì)的框架眼鏡對于近視進(jìn)展較快的兒童有一定的控制效果。（二）角膜接觸鏡。

1.軟性接觸鏡：可用于近視的矯正，部分兒童可用于恢復(fù)雙眼視和促進(jìn)視覺發(fā)育。多焦軟鏡可以在一定程度上延緩兒童近視進(jìn)展。無自理能力的兒童若有需求必須在醫(yī)師指導(dǎo)和家長細(xì)心護(hù)理下使用。2.硬性透氣性接觸鏡（RigidGasPermeable,RGP）：RGP鏡適用于有需求而又無禁忌證的任何年齡配戴者；近視、遠(yuǎn)視、散光、屈光參差者，尤其是圓錐角膜及角膜瘢痕等所致的不規(guī)則散光可優(yōu)先考慮選擇。3.角膜塑形鏡（Orthokeratology,OK鏡）：臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)長期配戴角膜塑形鏡可延緩青少年眼軸長度的進(jìn)展。角膜塑形鏡是一種逆幾何設(shè)計(jì)的硬性透氣性接觸鏡，通過配戴使角膜中央?yún)^(qū)域的弧度在一定范圍內(nèi)變平，從而暫時(shí)性降低一定量的近視度數(shù)，是一種可逆性非手術(shù)的物理矯形方法。在一般接觸鏡適應(yīng)證與非適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)未成年兒童需要有家長監(jiān)護(hù)配合治療，規(guī)律隨診，預(yù)防感染。對于較高屈光度等疑難病例，需由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師酌情驗(yàn)配。（三）藥物。目前，低濃度阿托品滴眼液是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證能夠有效延緩近視進(jìn)展的藥物，與各種特殊設(shè)計(jì)的眼鏡及接觸鏡聯(lián)合應(yīng)用能增強(qiáng)近視控制的效果。低濃度阿托品滴眼液需要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范使用，遵醫(yī)囑定期隨訪。（四）手術(shù)矯正。近視的手術(shù)矯正是通過手術(shù)方式改變眼的屈光度，目前在臨床上主要方法有激光角膜屈光手術(shù)和有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)。近視矯正手術(shù)需要嚴(yán)格按照各類手術(shù)的禁忌證和適應(yīng)證進(jìn)行檢查和實(shí)施，主要適用于18歲以上、屈光度穩(wěn)定的近視人群。應(yīng)當(dāng)注意手術(shù)只是矯正了屈光度，并未從根本上治愈近視，術(shù)后仍然需要定期檢查眼底等。此外，近視術(shù)后仍有一部分人的度數(shù)還在增加，因此術(shù)后仍要注意用眼衛(wèi)生，避免過度用眼。手術(shù)可分為以下幾類：1.激光角膜屈光手術(shù)：對于年齡在18歲以上，屈光度穩(wěn)定2年以上（每年屈光度變化不超過50度），符合相應(yīng)規(guī)定的角膜厚度、屈光度及預(yù)設(shè)切削深度等條件可選擇激光角膜屈光手術(shù)。激光角膜屈光手術(shù)主要分為兩類：激光板層角膜屈光手術(shù)和激光表層角膜屈光手術(shù)。激光板層角膜屈光手術(shù)通常指以機(jī)械刀或飛秒激光輔助制作角膜瓣的準(zhǔn)分子激光原位磨鑲術(shù)（LaserinSituKeratomileusis,LASIK；FemtosecondLaser-assistedLASIK,FS-LASIK），也包括僅以飛秒激光完成微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出的術(shù)式（SmallIncisionLenticuleExtraction,SMILE）。激光表層角膜屈光手術(shù)包括準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（PhotoRefractiveKeratectomy,PRK）等。2.有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)：一般適用于近視度數(shù)較高、不愿意戴眼鏡但又不適合激光角膜屈光手術(shù)，并滿足相應(yīng)手術(shù)適應(yīng)證者。有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)是在保留自然晶狀體的情況下，在后房植入負(fù)度數(shù)人工晶狀體來矯正近視。五、病理性近視及相關(guān)并發(fā)癥的治療措施病理性近視相關(guān)眼底病變已成為我國不可逆性致盲眼病的主要原因之一。病理性近視患者眼軸不斷增長、后鞏膜葡萄腫不斷進(jìn)展，患者常出現(xiàn)相應(yīng)的眼底病變，導(dǎo)致視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜變薄，出現(xiàn)漆裂紋、脈絡(luò)膜新