追蹤方法學臨床運用課件

追蹤方法學臨床運用2014-10追蹤方法學臨床運用風險控制理念防護措施漏洞事故發(fā)生危害因素上級監(jiān)管制度控制基本資源知識技能瑞士奶酪追蹤方法學臨床運用現(xiàn)場評審檢查共同要領(lǐng)對醫(yī)院準確對位的評審

對醫(yī)院全面管理能力與效果的評審

對實際管理過程、效果與標準要求符合性的評審追蹤方法學臨床運用追蹤方法學臨床運用追蹤方法入出院辦理、轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接患者環(huán)法料機物品、藥品、血液制度、流程、規(guī)范資質(zhì)、能力、病情知曉、患者識別、危急值報告、不良事件上報、同工同酬、口頭醫(yī)囑儀器保養(yǎng)、維護及使用記錄、報警值設(shè)置、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實情況物品保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護制度、流程、常規(guī)環(huán)境人患者接受服務(wù)的感受、措施落實、腕帶、健康教育、隨訪、預(yù)約、手術(shù)體表標識醫(yī)護儀器設(shè)備環(huán)節(jié)測制度、流程、規(guī)范培訓、考核、質(zhì)控追蹤方法學臨床運用個案追蹤路線——病人感受餐飲、保潔追蹤檢查路線圖系統(tǒng)追蹤路線（院感和藥事—部門之間協(xié)調(diào)合作）追蹤方法學臨床運用到科室現(xiàn)場檢查方法追蹤方法學臨床運用臨床科室訪談一般內(nèi)容追蹤方法學臨床運用病區(qū)：訪談人員：護士、患者和家屬。評價要點：患者身份識別、宣教、患者轉(zhuǎn)運、約束、管道、應(yīng)急管理、呼叫鈴、環(huán)境、隱私保護。追蹤方法學臨床運用患者安全目標十大要素確立查對制度識別患者身份醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通確立手術(shù)安全核查制度執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)范特殊藥物管理建立“危急值”報告制度防范患者意外事件發(fā)生防范患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全不良事件患者參與醫(yī)療安全追蹤方法學臨床運用護理工作

（一）護士能力、排班 護士能力及能級能夠勝任所照顧的病人，每名護士護理患者數(shù)量適宜（二）評估 1、24小時完成護理評估,護理計劃體現(xiàn)以病人為中2、按規(guī)定要求實施護理再評估（三）護理措施 1、按照護理級別和病情給予基礎(chǔ)和專科的護理措施2、正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，查用藥與治療的制度與流程，護士的掌握情況3、及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)，查護士對治療反應(yīng)觀察及應(yīng)急掌握4、護士提供符合專業(yè)特點的心理、健康教育、出院指導(dǎo)、健康促進服務(wù)，有資料5.有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程6.對大手術(shù)、高?；颊哂蓄A(yù)防“深靜脈血栓”的護理措施7.有術(shù)后疼痛護理措施8.對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄9.護士各項操作符合規(guī)范和制度要求10、用藥、輸血、治療、標本采集、安全管理等符合規(guī)范，有特殊情況下的應(yīng)急預(yù)案，護士能正確處置11、臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范，如口腔護理、靜脈輸液、各種注射、化療藥外滲、鼻飼等12、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程，護士熟練使用13.有髖（膝）關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床路徑護理文本和單病種質(zhì)量管理標準；護士知曉并落實；患者滿意（四）護理記錄護理記錄符合要求追蹤方法學臨床運用護理工作

（一）防患者跌倒、墜床 1、對患者有跌倒、墜床風險評估2、有防止跌倒、墜床的管理制度

3、有跌倒、墜床報告制度，處理預(yù)案

4、有跌倒、墜床風險評估記錄

5、對高風險跌倒、墜床患者有防范措施并落實6、跌倒、墜床報告、處理及時，有持續(xù)改進記錄（二）防范患者壓瘡 1、對患者有壓瘡風險評估

2、有防止壓瘡的管理制度

3、有壓瘡報告制度，處理預(yù)案

4、有壓瘡風險評估記錄

5、對高風險壓瘡患者有防范措施并落實

6、壓瘡報告、處理及時，有持續(xù)改進記錄（三）防范管路滑脫 1、有管路滑脫風險評估

2、有預(yù)防管路滑脫的護理規(guī)范3、有管路滑脫報告制度、工作流程

4、有管路滑脫風險評估記錄5、對管路滑脫高風險患者有防范措施并落實

6、管路滑脫報告、處理及時，有持續(xù)改進記錄

(四)重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理對重點環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等有制度、應(yīng)急預(yù)案,查資料和2位護士的掌握情況（五）護理安全與管理 1、疑難病人有護理查房和病例討論

2、跨?？撇∪擞袝\

3、轉(zhuǎn)科有交接追蹤方法學臨床運用消防與應(yīng)急(1)你最近一次參加消防演習是在什么時候?(2)如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)，如何處理?(3)如果高樓發(fā)生火災(zāi)，為了避免樓梯擁擠，最佳的撤離順序應(yīng)該是怎樣的?(4)發(fā)生火災(zāi)時，由誰負責關(guān)氧氣閥?(5)病人在衛(wèi)生間內(nèi)一旦發(fā)生意外，醫(yī)務(wù)人員如何能及時打開門鎖并救護?(6)病房里是否可以抽煙?追蹤方法學臨床運用

突然停水、泛水突然停電失竊遭遇暴徒火災(zāi)地震化學藥劑泄漏有毒氣體泄漏等醫(yī)院、部門、科室職責不同，預(yù)案上下銜接；科室、班組、個人要求有異，處事各有流程；節(jié)假日及夜間

有應(yīng)急資源保證（人員、物資、通訊工具)等。

編制應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工遵照執(zhí)行組織應(yīng)急模擬演練，持續(xù)改進流程病房意外事件追蹤方法學臨床運用社會公共事件緊急救援公共衛(wèi)生事件及時處理醫(yī)院突發(fā)事件積極應(yīng)對開展脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的突發(fā)事件及應(yīng)對策略?；颊咭馔馇闆r：患者病情突變或患者猝死患者有自殺傾向或自殺患者墜床、摔倒患者外出或不歸患者輸血或輸液反應(yīng)患者發(fā)生靜脈空氣栓塞輸液中出現(xiàn)肺水腫患者發(fā)生化療藥外滲患者發(fā)生誤吸患者發(fā)生躁動患者發(fā)生精神癥狀住院患者消化道大出血病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者……等

突發(fā)事件應(yīng)對追蹤方法學臨床運用治療區(qū)訪談人員：護士。評價要點：藥品管理、冰箱、化療、感染控制。追蹤方法學臨床運用污物間訪談人員：護士、清潔工。評價要點：廢棄物分類與處理、針頭處理、清潔工工具管理。追蹤方法學臨床運用護士站及走廊訪談人員：醫(yī)師、護士長、護士。評價要點：感染控制、氧氣等危險品管理、護理病歷、醫(yī)囑處理、危急值、搶救車、消防安全、防護、人員資格管理、科室質(zhì)量管理、護士培訓、口頭醫(yī)囑。追蹤方法學臨床運用科室管理訪談人員：科主任、護士長。評價要點：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動、抗菌藥物應(yīng)用管理、不良事件上報等追蹤方法學臨床運用科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（定期）分析例會內(nèi)容包括但不限于：臨床科室平均住院日目標值、實現(xiàn)值變化、達標措施手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標，實現(xiàn)值變化及達標措施非計劃再次手術(shù)情況分析及診療措施改進2周與1月內(nèi)再住院情況分析及診療措施改進住院時間超過30天患者的情況分析及診療措施改進低風險病人死亡分析及診療措施改進不良事件發(fā)生、報告與分析

（MondayMornings周一清晨）科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量追蹤方法學臨床運用

實例

一男性患者，突發(fā)車禍，昏迷路邊，路人撥打120，由120送至急診接受進一步診治。涉及······120急診綠色通道患者轉(zhuǎn)運急救追蹤方法學臨床運用檢查重點120資質(zhì)人員資質(zhì)出車時間出車記錄現(xiàn)場搶救追蹤方法學臨床運用急診科患者評估綠色通道腕帶制度追蹤方法學臨床運用查看急憐搶救室、留觀室、急診檢查室、急診藥房等場所，檢查預(yù)檢、掛號、就令、用藥等流程:1.跟蹤急診入院或危重患者就診流程(1)查急診布局、分區(qū)救治情況。(2)查綠色通道標志是否清晰，運轉(zhuǎn)是否暢通，病員在搶救室停留時間。(3)查急診全天候連續(xù)服務(wù)情況。2.預(yù)檢(1)有無區(qū)分病人危急程度的預(yù)檢標準，依據(jù)是什么?(2)評估內(nèi)容。(3)由誰負責。(4)記錄?，F(xiàn)場查看追蹤方法學臨床運用現(xiàn)場提問3.重大搶救和急危重癥患者如何分流?4.在急診如何做好初次評估和再次評估?5.如何預(yù)檢傳染病?如果遇到傳染病人如何處理?6.哪些病人通過綠色通道急救?7.電話通知檢驗危急值，接電話者怎么處理?8.如果病房沒有床位時的處理流程?9.急診留觀的病人如何享受與住院病人的同質(zhì)服務(wù)?10.如何制訂留觀病人的治療計劃?11如何保護病人隱私?采取何種措施?12.種方法核對病人身份?如果病人處于時態(tài)或者講話不13.對急診病人，擬實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，如何履行知情同意手續(xù)?14.急診病人需要特殊檢查治療，卻無家屬時，如何處理?追蹤方法學臨床運用急救

(1)該病人是否發(fā)生過搶救情況?(2)是否有相關(guān)的搶救記錄?查看搶救記錄是否及時、詳細，符合規(guī)范，時間具體到分。(3)當一位病人在病房發(fā)生心臟問題或呼吸停止，怎么辦?(4)醫(yī)院的急救號碼是多少?如何呼叫搶救小組?(5)有搶救設(shè)備嗎?(6)病人的主診醫(yī)生是否參與急救?(7)在病人急救過程中，你聽從誰的指揮，病人的主診醫(yī)生還是其他醫(yī)生或麻醉師?(8)病人/家屬拒絕接受/要求終止治療時，治療小組醫(yī)生如何處理?有沒有年齡小于14歲的兒童病人?護士發(fā)現(xiàn)病人病情發(fā)生緊急變化，傳呼誰?你是如何將病人交給下一班的醫(yī)生?值班期間醫(yī)療事務(wù)處理上報程序?追蹤方法學臨床運用--急診科應(yīng)當設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速到達的區(qū)域，并臨近大型影像檢查等急診醫(yī)療依賴較強的部門。--急診科入口應(yīng)當通暢，設(shè)有無障礙通道，方便輪椅，平車出入，并設(shè)有救護車通道和專用停靠處；有條件的可分設(shè)普通急診患者，危重傷病患者和救護車出入通道。--急診科應(yīng)當設(shè)醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)：醫(yī)療區(qū)包括分診處，就診室，治療室，處置室、搶救室和觀察室；三級綜合醫(yī)院和有條件的二級綜合醫(yī)院應(yīng)當設(shè)急診手術(shù)室和急診重癥監(jiān)護室；--支持區(qū)包括掛號、各類輔助檢查部門、藥房、收費等部門。--醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)應(yīng)當合理布局，有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑。急診綠色通道：《急診科建設(shè)與管理指南》追蹤方法學臨床運用急診區(qū)巡視----布局、流程、標識----天花板:防火噴頭、煙感器、燈、排風口----電梯(安檢表示)----時鐘(準確?)、呼叫面板----垃圾桶----防火通道門(24小時燈)----所有門(閉門器)----消防設(shè)施、緊急按鈕----安全出口標識----配電箱----打掃衛(wèi)生車(拖把、抹布、消毒液)----禁煙標志----平車和輪椅位置，氧氣設(shè)備----門診突發(fā)事件演練追蹤方法學臨床運用急診區(qū)巡視流程布局標識整潔度值班醫(yī)護人員數(shù)量(排班表若干)醫(yī)護人員資質(zhì)查看資料提問、訪談?chuàng)尵仁?面積、設(shè)備數(shù)量、功能狀態(tài)、維護;搶救流程、重要規(guī)章制度…考核(技術(shù)操作)追蹤方法學臨床運用醫(yī)生工作站門診信息系統(tǒng)功能門診病歷、開單、開藥門診收費系統(tǒng)門診醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)生電子病歷應(yīng)用情況信息系統(tǒng)停機應(yīng)急預(yù)案追蹤方法學臨床運用個案追蹤檢查實例該病人評估與護理用藥情況口頭醫(yī)囑如何執(zhí)行評估營養(yǎng)、康復(fù)、墜床與跌倒、皮膚疼痛評估與控制健康教育出院計劃“危急值”報告制度及執(zhí)行情況。第一步：1.病人目前所處的科室。查看麻醉藥品管理設(shè)施、保管情況、相關(guān)員工資質(zhì)與能力重癥患者在急診的搶救流程、綠色通道、與病房的交接消毒規(guī)范以及搶救藥品管理、搶救設(shè)備維護急診會診的執(zhí)行情況

提問護士：追蹤方法學臨床運用第一步：1.病人目前所處的科室----詢問病人是否知道自己患病情況；責任護士是誰；她經(jīng)常過來看你嗎；是否告訴你怎樣康復(fù)；如何保護皮膚；你是否知道自己用藥情況；護士發(fā)藥后是否馬上離開（看服到口）；手術(shù)前誰看過你，手術(shù)前后誰參與交接；在此過程中查看病房管理、隱私保護、知情同意、病人交接制度落實情況。追蹤方法學臨床運用第二步急診室與收住院前處置過程提問：（1）病人評估與再評估、急救處理建立靜脈通道時間、心電圖檢查時間、用藥情況

（2）相關(guān)科室如何配合：檢驗科現(xiàn)場抽血檢驗查看病人登記情況

（3）入病房前是否通知，是否護送、如何交接追蹤方法學臨床運用搶救車管理規(guī)范追蹤方法學臨床運用追蹤過程主要包括以下步驟：了解該病人在急診室治療程序；了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入手術(shù)室的過程；訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟；了解手術(shù)后在手術(shù)間的恢復(fù)室，病人血壓、心率、神志恢復(fù)情況；了解病人回到外科監(jiān)護室后病人進一步的恢復(fù)，呼吸機的操作使用，心肺監(jiān)護的使用，輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等；了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防，病人健康教育，出院后的進一步康復(fù)計劃等情況；檢查者按照事先設(shè)計的表格填寫記錄，對每個環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否，最后做出評價。追蹤方法學臨床運用訪談員工1.資質(zhì)與工作一致性2.心肺復(fù)蘇技能3.患者安全目標知曉率4.科室授權(quán)管理5.資源或人員調(diào)配能力6.應(yīng)急內(nèi)容和角色7.同工同酬情況8.信息化對技術(shù)和管理支持追蹤方法學臨床運用門急診訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士。評價要點：救護車、急救流程、多發(fā)群體外傷處置、應(yīng)急流程、患者評估、人員急救資質(zhì)、多部門協(xié)作計劃、術(shù)前準備、隔離、綠色通道。追蹤方法學臨床運用應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院最近一次測試社區(qū)災(zāi)難緊急預(yù)案是在什么時候?根據(jù)測試結(jié)果，對計劃做了哪些修改?醫(yī)院是否組織相關(guān)緊急狀況的演習?有哪些工作人員參與?多久演習一次?查看相關(guān)演習總結(jié)和整改措施資料。醫(yī)院是否參與政府部門組織的應(yīng)急演練?查看記錄。醫(yī)院是否有應(yīng)急管理委員會?查看會議記錄?醫(yī)院如何確認引起重大風險發(fā)生的主要內(nèi)外災(zāi)難及流行病事件等?查看災(zāi)害風險評估資料。醫(yī)院的緊急預(yù)案包括哪些?多久更新?如何在全院開展培訓I?現(xiàn)場查看醫(yī)院每棟樓、每個病房中是否都貼有各項事件的緊急預(yù)案。如何管理應(yīng)急物資、設(shè)備?(1)查看應(yīng)急物資、設(shè)備管理制度和儲備計劃。(2)現(xiàn)場查看應(yīng)急物資、設(shè)備儲備情況。(3)應(yīng)急物資、設(shè)備是否定期維護、保養(yǎng)，查看使用記錄。(4)根據(jù)應(yīng)急物資、設(shè)備備用目錄，抽查呼吸、復(fù)蘇裝置和藥品，標識是否明顯?是否呈備用狀態(tài)?是否定期進行心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓?對哪些工作人員?查看記錄。醫(yī)院內(nèi)是否發(fā)生過任何突發(fā)公共事件或緊急意外事件?如果有的話，查看記錄。追蹤方法學臨床運用病人權(quán)利和教育包括病人隱私和信息保密，觀察以下情況:1)病人的病歷記錄有沒有到處亂扔。2)醫(yī)生離開計算機有沒有退出病人界面。3)看診或操作時，有沒有拉上圍簾或關(guān)門。4)有沒有在公共場所如電梯、食堂等有其他人員時，談?wù)摬∏榛虿∪诵畔ⅰ?)有沒有與病人治療小組無關(guān)人員談?wù)摬∏椤?)治療小組成員有沒有在病房內(nèi)高聲交流病情或交換意見。7)門診是否執(zhí)行"一病人一診室"8)門診掛號處、藥房等地方是否設(shè)有"一米線"。追蹤方法學臨床運用患者檢查(1)詢問該病人做過哪些診斷性檢查，查看病人所做過的診斷性檢查的證據(jù)，化驗單粘貼整齊、無缺失。(2)請解釋開出某項檢查的理由。(3)當你在給病人開出某項檢查前，你給病人做了哪些評估?(4)檢查科室能獲得哪些相關(guān)的病人信息、?病人的姓名，性別，年齡，住院號，疾病診斷，以及本次檢查的部位，檢查的原因等。(5)在你開出某一項檢查申請單后經(jīng)過多少時間可以得到報告?出報告時間是否及時，能否滿足臨床需要?醫(yī)院制度對此是如何規(guī)定的?(6)檢查結(jié)果送到病房后誰會去看這個檢查結(jié)果?(如:ECG心電圖檢查)病人的主管醫(yī)師，有異?；蛭＜敝蹈嬷霞夅t(yī)師并及時處理。(7)假如你經(jīng)管的一個病人很煩躁，但由于病情需要，該病人必須盡快完成MRI檢查以明確診斷，你該怎么辦。(8)哪些特殊檢查和治療需要取得患方書面知情同意，向其告知并解釋哪些內(nèi)容?由誰來告知?哪些情況下，可由病人的授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)?是否有相關(guān)記錄?重癥、急診病人無家屬時，如何處理?(9)你有沒有告訴病人檢查注意事項方面的事宜?(10)病人到其他部門檢查時，如何傳遞病歷?追蹤方法學臨床運用轉(zhuǎn)運急救箱規(guī)范追蹤方法學臨床運用線索2經(jīng)急診醫(yī)生初步判斷，開具腹部B超、頭胸部CT、血常規(guī)等檢查涉及·······急診檢驗B超室患者隱私保護放射科CT室追蹤方法學臨床運用檢驗科

急診檢驗報告時間，質(zhì)控標準急診檢查報告時間，追蹤方法學臨床運用1．《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等法規(guī)資料。2．對床旁檢驗與臨床實驗室相關(guān)項目常規(guī)檢驗方法定期對比記錄。3．病原微生物實驗室生物安全管理制度、規(guī)程。4．實驗室標本處理消毒制度、規(guī)程。5．工作人員安全防護知識培訓記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等記錄）6．防止意外事故應(yīng)急預(yù)案。7．對腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。8．檢測系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標準品）校準程序及記錄。9．強制性年檢儀器設(shè)備的年檢記錄。10．對檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準記錄。11．標本接受SOP文件及記錄。12．不合格標本接收SOP文件及記錄（包括申請單、標本量、時間）。13．門診標本采集宣傳資料。14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學等室內(nèi)質(zhì)控SOP文件及質(zhì)控記錄。15．項目失控分析、處理記錄。16．科室負責人檢查記錄。17．質(zhì)控數(shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。18．室間質(zhì)控不合格項目分析、處理程序、改進措施（合格率及證明文件）。19．實施“危急值報告”制度的執(zhí)行情況、報告審核記錄追蹤方法學臨床運用醫(yī)技科室：檢驗科、放射科、超聲科、病理科訪談人員：醫(yī)師、患者和家屬。評價要點：危急值、患者身份識別、患者評估、部門溝通、醫(yī)療文書、報告發(fā)送、急救應(yīng)急準備。追蹤方法學臨床運用醫(yī)院是否配備了急救藥品?如果已有配備，如何預(yù)防藥品的濫用、被盜和遺失?當急救藥品被使用、毀壞和過期時，如何更換?如何檢查搶救車內(nèi)藥物齊全?哪里可以查看病人的過敏史?有沒有年齡小于14歲的兒童病人?當病人拒絕做CT(X射線斷層掃描技術(shù))/MRI(磁共振成像技術(shù))/治療/用藥時，怎么辦?醫(yī)生如何開出CT/MRI，或其他輔助檢查、檢驗醫(yī)囑?從醫(yī)生開出醫(yī)囑到病人獲得檢查報告的流程?，F(xiàn)場查看與提問追蹤方法學臨床運用檢驗科（1）標本收集與處理：如何收集？如何防止錯收？符合院感要求登記？轉(zhuǎn)接？（2）血生化檢測情況（3）檢測結(jié)果的評估：傳送（登記簿時間、結(jié)果、接送信息人員、病區(qū)護士采取措施如通知**醫(yī)師等）（4）是否建立“危急值”報告制度追蹤方法學臨床運用例放射科：病人接受X線檢查（1）病人評估與再評估（2）與放射科員工的訪談：（工作制度急診病人檢查情況提前是否得到通知（3）是否護送急救藥品準備用藥過程，尤其是iv過程（4）病人交轉(zhuǎn)過程（5）“危急值”報告制度查看有關(guān)登記得到確認。追蹤方法學臨床運用放射科1.有科室服務(wù)目標和范圍的規(guī)定嗎?2.描述病人如何參與知情同意過程?3.醫(yī)院如何體現(xiàn)尊重病人的下述需求。(1)保密。(2)隱私。(3)安全。(4)投訴的處理。4.為病人提供隱私保護的環(huán)境嗎?5.放射醫(yī)生作出放射診斷時，申請單上提供的病人信息是否足夠?查看病人確認方式。6.描述放射使用的試劑和基本供應(yīng)品是如何儲存、發(fā)放并保持標識清楚的?追蹤方法學臨床運用7.當病人需要急救時，各種急救設(shè)備是否可獲得?8.化學品若發(fā)生泄漏，員工如何處置?9.如化學品濺溢至皮膚、眼睛或身體其他部位時，應(yīng)如何自救?10.你如何在不同的服務(wù)提供者和專業(yè)人員之間協(xié)調(diào)病人服務(wù)?11.你如何知道病人對你所提供的服務(wù)是否滿意?12.科室里存在同質(zhì)服務(wù)方面的問題嗎?13.科室采納臨床實踐指南嗎?如果有，你選擇指南的標準是什么?在指南批準實施前，由誰參與指南的評估和批準程序?14.你如何對采納的指南進行監(jiān)測來評估指南實施的有效性?15.員工、科室如何與醫(yī)院進行溝通?16.你所在的部門下列方面的計劃和標準嗎?(1)安全。(2)保衛(wèi)。(3)有害廢物和危險品。(4)醫(yī)療設(shè)備。(5)設(shè)施。放射科追蹤方法學臨床運用超聲醫(yī)學科

1.超聲科檢查醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)哪些情況時需立即通知病人的主管醫(yī)生?2.當病人來做超聲檢查時，病歷是否會隨著病人一起送過來?3.開出超聲檢查申請的醫(yī)生在多少時間內(nèi)能獲得檢查報告?4.你是如何確保每位超聲檢查醫(yī)生都能為臨床提供高質(zhì)量的檢查報告的?5.你們做超聲介入治療嗎?誰有資格做此類治療?6.你如何在涉及病人服務(wù)的科室、個人間進行協(xié)調(diào)?7.你科室對服務(wù)的哪些方面進行監(jiān)測并加以改進?8.病區(qū)會對根據(jù)相關(guān)的質(zhì)量監(jiān)控指標收集的信息進行反饋嗎?如果是，你如何應(yīng)用這些信息?收集的資料對科室工作有何影響?9.如果醫(yī)院內(nèi)發(fā)生了一個嚴重意外事件，員工報告此類事件的流程是什么?如何處理此類信息?追蹤方法學臨床運用三“達標”1.流程達標2.質(zhì)控達標3.崗位達標追蹤方法學臨床運用內(nèi)部流程：

X線攝片檢查流程

CT檢查流程超聲檢查流程報告的審簽流程科室質(zhì)控流程

......外部鏈接：危重患者搶救流程報告下發(fā)流程碘對比劑過敏搶救流程會診流程患者的交接流程

放射事故處理流程

......

......流程達標追蹤方法學臨床運用項目考核指標基礎(chǔ)質(zhì)量管理醫(yī)師資質(zhì)制度建設(shè)學習考核糾紛投訴

環(huán)節(jié)質(zhì)量管理值班制度

疑難病例討論制度

危急值報告及登記制度）準入管理制度危重患者搶救制度終末質(zhì)量管理每月評片制度X片、MRI、CT、超聲陽性率漏診、誤診科室醫(yī)療質(zhì)控管理報告質(zhì)量傳染病登記報告制度放射防護管理制度1.科室建立健全質(zhì)量管理小組，明確職責分工及工作計劃。2.每月召開科室質(zhì)控會議，用PDCA方法開展質(zhì)控工作，并建立記錄本做好記錄。3.有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。質(zhì)控達標追蹤方法學臨床運用崗位達標科主任:在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責本科的醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防、行政管理作；科主任是本科診療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進第一責任人。4.18.1.24.18.3.24.18.5.1......

診斷醫(yī)師:負責Ｘ線診斷和放射線治療工作，按時完成診斷報告，參加會診、臨床病歷討論會及教學科研工作。4.18.1.24.18.1.34.18.3.14.18.3.1......技師:負責投照工作及本科機器的安裝、修配、檢查、保養(yǎng)和管理，督促本科人員遵守技術(shù)操作規(guī)程和安全規(guī)則。4.18.2.24.18.4.14.18.2.3......護士長及護士:全面負責科室護理質(zhì)量管理及醫(yī)院感染管理控制，負責造影藥品的注射，患者引導(dǎo)及體位擺放，負責藥品、膠片等物品的請領(lǐng)、保管及登記統(tǒng)計工作。4.18.1.34.18.5.14.21.3.44.205.1-5.4......追蹤方法學臨床運用線索3

詢問患者病史，患者有心臟介入手術(shù)史，相關(guān)檢查提示顱內(nèi)血腫，多發(fā)肋骨骨折、脾破裂、脛骨骨折，行多科室急會診，會診意見：先行急診脾切除術(shù)。涉及介入急診手術(shù)重病人轉(zhuǎn)運麻醉會診手術(shù)部位標記追蹤方法學臨床運用會診

(1)會診人員資質(zhì)。正常上班時間，急會診要求由副主任醫(yī)師以上職稱人員參加，普通會診要求主治醫(yī)師以上人員參加，非正常上班時間均要求主治醫(yī)師以上人員參加。

(2)普通會診在多少時間內(nèi)完成?普通會診不超過48小時完成。(3)急診會診在多少時間內(nèi)完成?急會診要求10分鐘之內(nèi)到位(4)如醫(yī)生沒有按時完成會診，病人/家屬催醫(yī)生會診，你如何處理?43.哪些是需要討論的疑難病例與危重病例?入院5-7天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。追蹤方法學臨床運用重病人轉(zhuǎn)運(1)哪些是重病人轉(zhuǎn)運?生命體征不穩(wěn)定、意識改變/躁動/抽搐、氣管內(nèi)插管、使用鎮(zhèn)靜藥后意識抑制等改變、帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管、靜脈使用調(diào)節(jié)血壓/心率及呼吸方面藥物(2)轉(zhuǎn)運重病人前按需要做好哪些準備工作?轉(zhuǎn)運前準備：知情同意：主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人轉(zhuǎn)運目的和風險，家屬同意并簽字。轉(zhuǎn)運前準備：患者：轉(zhuǎn)運開始前盡可能維持患者呼吸（氣道保持通暢）、循環(huán)功能（靜脈通路通暢）穩(wěn)定，并有針對性的對于原發(fā)疾?。ㄈ顼B內(nèi)高壓、骨折）進行處理。轉(zhuǎn)運前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進行溝通，做好充分準備，以保證轉(zhuǎn)運安全轉(zhuǎn)運前的準備：溝通：責任護士通知接收科室，做好準備工作，并通知預(yù)計到達的時間。相關(guān)科室的聯(lián)系與協(xié)調(diào)：電梯、門衛(wèi)、急救箱、轉(zhuǎn)運路線、途徑各關(guān)口等

(3)哪些情況下禁止轉(zhuǎn)運?心跳、呼吸停止、有緊急插管指征，但未插管、血液動力學極其不穩(wěn)定追蹤方法學臨床運用

約束

(1)誰決定病人使用約束具/誰有權(quán)利給病人使用約束具?由責任護士評估并確認病人有使用約束具指征后，報告醫(yī)生，醫(yī)生開具醫(yī)囑，責任護士告知家長或監(jiān)護人簽署知情同意書。如果家長或監(jiān)護人拒絕使用約束具，須在病歷上注明并簽字。(2)使用約束具的指征。：①急性精神紊亂：神智不清，譫妄，認知障礙，明顯躁動表現(xiàn)，急性攻擊行為，記憶紊亂，定向紊亂/不配合醫(yī)護人員等。②安全問題：自我傷害行為，行動減弱或障礙，意圖拔除各類置管/人工氣道，防止各類置管/人工氣道脫落現(xiàn)象。(3)約束具主要有哪些?(4)使用約束具的注意點。醫(yī)務(wù)人員給患者使用約束具時應(yīng)注意：1為患者實施約束時，必須有禮貌地對待患者，保護患者隱私，為患者提供一個安全、舒適的環(huán)境，以利于患者更有效地得到治療。2向患者和家屬講明使用約束具的目的和必要性。3正確使用所有的約束具，并在發(fā)生火災(zāi)或其它緊急情況時易于取下。4患者出院時除非必須，應(yīng)解除約束具，以免對患者造成傷害。5定期接受正確使用約束具及如何護理約束患者的教育。追蹤方法學臨床運用急診手術(shù)急診手術(shù)流程手術(shù)人員資質(zhì)麻醉人員資質(zhì)追蹤方法學臨床運用手術(shù)知情同意1.病人/家屬知情同意的順序是怎樣的?如果病人不愿意知情，你怎么辦?答：1、當患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患者本人。2、當患者本人為不滿10周歲的未成年人（無民事行為能力人）或年滿10周歲且精神正常的未成年人時，16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人（限制民事行為能力人）除外，應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護人，具體順序為：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。3、當患者為不能辨認自己行為或后果的精神患者（包括癡呆患者）時，應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護人，具體順序為：配偶，父母，成年子女，其他近親屬。4、在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無法行使知情選擇權(quán)（患者年滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)）或是因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，其知情同意權(quán)由具有完全民事行為能力的近親屬代為行使。5、完全民事行為能力人因各種原因授權(quán)他人行使其知情同意權(quán)時，患者必須簽署《患者授權(quán)委托書》。被授權(quán)人只能在授權(quán)權(quán)限范圍內(nèi)簽署意見，非被授權(quán)人不得在相關(guān)醫(yī)療知情同意書上簽署有關(guān)意見。不愿知情向科主任及總值班報告后，并簽署不愿知情同意書，在場所有人員需簽字。追蹤方法學臨床運用手術(shù)室訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家屬。評價要點：身份識別、手術(shù)部位確認、術(shù)前準備、麻醉、麻醉風險評估、麻醉知情同意、抗生素使用、感染控制、術(shù)中管理、術(shù)后監(jiān)護、Time-out程序。追蹤方法學臨床運用手術(shù)室（一）人員準入與人力資源配置1.按照《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓大綱》等要求，有手術(shù)室護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃2.護士經(jīng)過手術(shù)室專業(yè)理論和技術(shù)培訓，考核合格后上崗3.手術(shù)室護理人員人數(shù)與手術(shù)臺比例＞2．5∶14.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤20%5.明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求，護理人員知曉6.手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗（二）手術(shù)安全1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行2.執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄4.有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)6.有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄（三）手術(shù)護理1.有術(shù)前訪視與術(shù)后隨訪制度并落實2.護士熟練使用各種手術(shù)器械和儀器，配合良好3.護士嚴格遵守無菌、無瘤技術(shù)，落實術(shù)中保暖措施（四）感染管理1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能、流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則2.有感染管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范3.有感應(yīng)式的洗手設(shè)備4.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄5.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定6.手術(shù)室的消毒滅菌手術(shù)器械及物品應(yīng)有標識及有效日期，使用者知其含義7.手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理8.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品9.醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范追蹤方法學臨床運用對策實施與檢討（一）追蹤方法學臨床運用麻醉科1.觀察手術(shù)病人的手術(shù)部位標記是否與病房觀察到的其他病人一致，醫(yī)生的回答是否一致?2.觀察醫(yī)務(wù)人員如何在手術(shù)室進行術(shù)前安全核查?3.麻醉科。(1)科室有質(zhì)量管理小組嗎?有哪些人員組成?如何開展質(zhì)量管理工作?質(zhì)量評審評價和分析記錄在哪里?(2)科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點放置嗎?(3)人員資質(zhì)配備符合國家法律法規(guī)嗎?(4)是否有制度規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權(quán)限，授權(quán)依據(jù)是什么，如何考核?(5)對麻醉不安全事件是否有主動報告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對流程做了哪些改進?(6)麻醉藥品如何管理，使用是否核對登記?(7)是否有麻醉前病情評估制度、程序?(8)是否對病人進行了術(shù)前術(shù)后訪視?訪視率?(9)是否對患者告知，說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項、利弊及其他可選擇方案等，簽署知情同意書？(10)麻醉過程記錄是否規(guī)范?（11）復(fù)蘇室床位數(shù)對于術(shù)量是否合理，是否滿足需要?(12)麻醉復(fù)蘇室的出入標準是否按制度執(zhí)行?(13)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員配置是否合理?(14)對術(shù)后、疼痛患者的鎮(zhèn)痛治療是否有指南，包括評估、處理原則、教育等?追蹤方法學臨床運用搶救車管理規(guī)范追蹤方法學臨床運用在手術(shù)前做手術(shù)部位標記嗎?全院要有統(tǒng)一的手術(shù)部位標記。追蹤方法學臨床運用手衛(wèi)生1、有手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范2、手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施配置便捷、有效

3、手衛(wèi)生培訓、有洗手“六步法”的宣教、圖示

4、洗手正確率≥95％5、洗手依從性強追蹤方法學臨床運用消毒供應(yīng)中心訪談人員：護士長、護士、相關(guān)科室護理人員。評價要點：感染控制、內(nèi)部工作流程、發(fā)送與接收區(qū)域、通道、召回、應(yīng)急管理。追蹤方法學臨床運用（一）人員準入與人力資源配置1.人員與住院患者之比為2.5～3：100，包括注冊護士、消毒員、衛(wèi)生員2.45歲以下達到總?cè)藬?shù)的70％，護士應(yīng)不少于總?cè)藬?shù)的1/3，輪轉(zhuǎn)護士應(yīng)小于總?cè)藬?shù)的10％3.消毒員、技術(shù)工人，輔助人員應(yīng)具備高中以上文化4.患傳染病人員不得從事CSSD工作,查檢記錄5.CSSD專業(yè)人員必須接受崗位培訓，持衛(wèi)生廳認可的專業(yè)機構(gòu)培訓合格證上崗6.消毒員必須經(jīng)過省市級相關(guān)部門壓力容器專業(yè)培訓，持證上崗并接受院內(nèi)感染相關(guān)知識培訓7.質(zhì)控護士應(yīng)具備大專以上學歷或主管護師以上職稱，應(yīng)接受系統(tǒng)?？婆嘤枺肿C上崗8.護士長應(yīng)從事CSSD工作三年以上，應(yīng)具備大專以上學歷、主管護師以上職稱。任期內(nèi)應(yīng)接受系統(tǒng)的專科培訓，時間不少于2個月；持證上崗9．建立CSSD工作人員的繼續(xù)教育制度。熟練掌握專業(yè)知識，并有定期考核及記錄（二）布局流程1.建筑布局合理2.設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求3.工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求消毒供應(yīng)中心追蹤方法學臨床運用（三）集中供應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)（四）制度、職責與流程管理1.規(guī)章制度、工作職責、工作流程健全2.建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時改進工作（五）技術(shù)操作流程1.有回收、清洗、包裝、滅菌、發(fā)放工作流程，符合國家規(guī)范要求2.各區(qū)域工作人員認真落實（六）質(zhì)量管理與監(jiān)測1.建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄2.專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作3.質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求（七）感染管理1.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道2.工作人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求3.有職業(yè)防護用品和措施消毒供應(yīng)中心追蹤方法學臨床運用醫(yī)院對口頭醫(yī)囑的使用有何規(guī)定?

口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程（1）在非搶救情況下，護士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，（2）危重搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。（3）在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。（4）搶救結(jié)束應(yīng)請醫(yī)生及時補記所下達的口頭醫(yī)囑用藥。保留用過的空安瓶，須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。（5）在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進行復(fù)述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。（6）對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理追蹤方法學臨床運用介入科追蹤方法學臨床運用導(dǎo)管室訪談人員：醫(yī)師、患者和家屬。評價要點：衛(wèi)生設(shè)置、除顫操作技術(shù)、導(dǎo)管編號、使用記錄、導(dǎo)管出入量。追蹤方法學臨床運用進入導(dǎo)管室應(yīng)穿隔離衣，戴帽子、口罩，換室內(nèi)鞋。布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標識明確。天花板、墻壁、地面無裂縫，表面光滑。關(guān)注院內(nèi)感染、藥物、醫(yī)療設(shè)備。有否足夠的手衛(wèi)生設(shè)施(非接觸式洗手設(shè)備和快速手消毒液)。醫(yī)療廢棄物處理，如感染性、放射性、損傷性、病理性、化學性廢棄物。治療室藥物放置方式是否安全?有無高濃度電解質(zhì)?高危藥品如何放置?化學品若發(fā)生泄漏，員工如何處置?查看搶救車藥物是否齊備?是否有看上去很相似的藥品，如何做區(qū)分?各處的搶救車是否統(tǒng)一?是否有一次性鎖?查看除顫儀等設(shè)備是否處于良好狀態(tài)，是否有檢查記錄?各處的除顫儀規(guī)格是否統(tǒng)一?醫(yī)生和護士是否熟練掌握除顫操作技術(shù)?是否有CPR(心臟復(fù)蘇術(shù))培訓記錄?是否有完善的員工技術(shù)檔案?評價內(nèi)容追蹤方法學臨床運用導(dǎo)管是否有編號，記錄使用情況，入出數(shù)量準確，來源可追溯。誰負責導(dǎo)管室設(shè)備的檢查?有記錄嗎?如何對放射熒光透視進行質(zhì)控?查看房間消毒監(jiān)測記錄。詢問護士操作前由誰負責檢查病人是否給予知情同意?當病人來做檢查時，病歷是否會隨著病人一起送過來?誰護送病人?誰負責交接病人?如何與病房護士做交接工作?如何保護病人隱私?有無術(shù)前安全核查程序?記錄在哪里?有無對員工的個人放射劑量進行監(jiān)測?有無針刺傷上報流程?發(fā)生不安全事件，如何上報?評價內(nèi)容追蹤方法學臨床運用線索4該病人送至手術(shù)室后，立即行急診手術(shù)，術(shù)中輸血2000ml。涉及術(shù)中輸血輸血流程·······輸血記錄輸血科手術(shù)室追蹤方法學臨床運用

對有輸血的病人進行追蹤，到達輸血科，查看輸血科場所、設(shè)施，詢問相關(guān)人員:1.科室有質(zhì)量管理小組嗎?有哪些人員組成?如何開展質(zhì)量管理工作?質(zhì)量評審評價和分析記錄在哪里?2.科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點放置嗎?3.人員資質(zhì)配備符合國家法律法規(guī)嗎?4.是否定期對工作人員進行輸血法律法規(guī)的培訓?5.對輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，包括血液采集、檢驗、成分制作、運輸、儲存和配發(fā)血、供血對不安全事件是否有主動報告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對流程做了哪些改進?6.輸血科功能布局劃分是否合理，設(shè)施設(shè)備是否符合國家要求?7.是否嚴格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血?8.是否定期對臨床用血情況進行考核、反饋、通報?9.是否對醫(yī)務(wù)人員開展輸血知識的教育和培訓，促進合理用血?10.儲血冰箱是否定期消毒和細菌監(jiān)測，是否有溫度檢測?11.是否有用血前評估和用血后效果評審評價，記錄在哪里?12.出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)怎么辦，是否有應(yīng)急處理預(yù)案?13.哪些情況下血庫不得發(fā)血和接受血?輸血科追蹤方法學臨床運用輸血檢查要點根據(jù)輸血科輸血記錄，抽查病歷，查看：輸血知情同意書、輸血申請單、感染篩查雙人核對醫(yī)療記錄（原因、成分、血型、數(shù)量、過程觀察無不良反應(yīng)等）、輸血適應(yīng)證掌握、用血效果評價護理記錄（從血液發(fā)出到輸入：30分鐘，從開始輸注到結(jié)束4小時）追蹤方法學臨床運用追蹤方法學臨床運用輸血追蹤檢查法追蹤方法學臨床運用追蹤方法學臨床運用追蹤方法學臨床運用追蹤方法學臨床運用追蹤方法學臨床運用追蹤方法學臨床運用線索5手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)后脾切除標本送檢，病人轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室，下一步計劃轉(zhuǎn)入ICU進一步診治。醫(yī)生完成手術(shù)記錄（電子病歷）。術(shù)中器械護士被圓針意外刺傷，經(jīng)及時處理后上報并備案。涉及病理送檢電子病歷管理復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出不良事件ICU針刺傷追蹤方法學臨床運用病理科

脾切除術(shù)后病理送檢1.、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)資料。2、開展病理診斷服務(wù)項目的目錄。3、對不具備項目開展條件而臨床有需求的部分項目，有外送定點醫(yī)院服務(wù)及相關(guān)記錄。4、病理質(zhì)量管理制度及記錄。5、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范及記錄。6、標本保存管理的規(guī)范、標本核對制度及執(zhí)行情況及記錄。7、檢查申請單相關(guān)的記錄及資料。8、病理報告及時、準確、規(guī)范，具有嚴格審核制度及記錄。9、病理科是否具備相應(yīng)的保存條件。保存期限是否達標及記錄。10、標本的處理、環(huán)境保護及人員防護相關(guān)規(guī)定及記錄。追蹤方法學臨床運用信息管理

1.醫(yī)院是否有專門的信息管理領(lǐng)導(dǎo)小組或委員會?查看相關(guān)會議記錄。2.查看醫(yī)院專職信息管理部門的設(shè)置，信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃。3.查看信息系統(tǒng)運行維護各項制度的落實情況、查看信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全管理措施。4.是否有信息應(yīng)急預(yù)案?是否開展演習?查看記錄。5.醫(yī)院對不同種類信息(如:病歷、檔案等)是否有相應(yīng)的隱私保護及保密的安全級別?查看相關(guān)文件。6.查看檔案管理規(guī)章制度，現(xiàn)場查看案卷及目錄、歸檔范圍和保管期限、保密、借閱、鑒定銷毀、庫房環(huán)境等環(huán)節(jié)，以及檔案信息化情況，以確保歸檔的完整性、及時性。7.查看圖書館工作制度和信息服務(wù)制度，現(xiàn)場查看圖書館環(huán)境、場地面積、開放時間和計算機配備數(shù)量能否滿足員工需要，是否提供網(wǎng)絡(luò)文獻數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)(中文、外文)。追蹤方法學臨床運用麻醉科、復(fù)蘇室訪談人員：麻醉師、復(fù)蘇室、患者家屬。評價要點：復(fù)蘇室、蘇醒、入出規(guī)定、監(jiān)護。追蹤方法學臨床運用

手術(shù)結(jié)束后該怎么辦?病人恢復(fù)后，由誰決定送回病房?如何確保安全轉(zhuǎn)運?鎮(zhèn)靜治療后出室標準和流程：1.鎮(zhèn)靜治療后觀察患者生命體征、活動能力、有無惡心嘔吐、疼痛程度和有無外科出血等情況。根據(jù)<<出室前評分標準>>評分，大于或等于9分即符合出室標準。2.出室流程：當患者狀況達到出室標準時，檢測護士通知主治醫(yī)師。主治醫(yī)師進一步確認并簽字。護士告知患者鎮(zhèn)靜治療后注意事項。離室時即對患者進行跌倒評估，。檢查要點追蹤方法學臨床運用術(shù)后首次病程記錄要求在多少時間內(nèi)完成?手術(shù)記錄要求在多少時間內(nèi)完成?

是否有證據(jù)表明病人得到了恰當?shù)脑俅卧u估?

在誘導(dǎo)麻醉前是否對病人進行再次評估?

術(shù)前病人是否有麻醉計劃?

術(shù)前與病人及家屬討論過有關(guān)麻醉方法選擇及麻醉風險嗎?

病人在進入和轉(zhuǎn)出術(shù)后觀察室時有評估嗎?

病人出術(shù)后觀察室的決定是否由麻醉師或其他有資格的人員運用標準作出決定的?

麻醉及鎮(zhèn)靜藥品的儲藏、發(fā)放和控制是否根據(jù)制度和操作規(guī)程的規(guī)定進行?

醫(yī)院如何確保急救藥品的及時獲得、使用管理并確保安全?

描述你如何對術(shù)后病人進行監(jiān)測。當病人需要復(fù)蘇服務(wù)時，復(fù)蘇設(shè)備是否能及時獲得?

你科室對開展的手術(shù)的哪些方面進行監(jiān)測和改進?

有關(guān)部門會反饋監(jiān)測指標信息嗎?如果有，你如何利用這些信息?收集的資料對科室日常運作有什么影響?

如何處理外科手術(shù)治療中出現(xiàn)的意外事件、不良趨勢和偏差?檢查要點追蹤方法學臨床運用ICU訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬。評價要點：患者評估、門禁、監(jiān)護儀等設(shè)備管理、應(yīng)急處置、部門溝通、用藥安全、醫(yī)療文書、感染控制。追蹤方法學臨床運用

（1）與急診室、醫(yī)技科室溝通情況（2）急診室收住院有否延遲（3）病人評估與再次評估、出入ICU評分（4）用藥情況（抗菌藥物、特殊藥物）（5）口頭醫(yī)囑情況（6）評價設(shè)備狀況（7）告知與健康教育情況檢查醫(yī)護人員實施治療、護理是否能以病人為中心查對科室的危急值登記、病程記錄、醫(yī)囑等是否互相吻合關(guān)鍵環(huán)節(jié)病人的交接呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌的聯(lián)合監(jiān)管與相關(guān)職能部門溝通、訪談

現(xiàn)場檢查追蹤方法學臨床運用病房整體情況了解:進入ICU時，是否分污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，有否口罩、帽子、鞋套，隔離衣，是否備有足夠的非接觸性洗手裝置，和快速手消毒液?環(huán)境符合要求，了解床位數(shù)，床單位布置是否符合院內(nèi)感染要求。病人進出ICU有無相應(yīng)的收治標準?轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU標準?ICU有無負壓房間?(如果有，檢查負壓房間的設(shè)施。安排什么病人進負壓房間?(如呼吸道傳播的感染病人〉是否有感染MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、綠服等多重耐藥菌的病人?(了解感染類型、常見病原體與耐藥狀況)是否有免疫缺陷病人?如有免疫缺陷的病人如何處理?如有感染多重耐藥的病人，是否被隔離于單獨房間，有醒目的標識。檢查要點追蹤方法學臨床運用ICU護士工作年限?到此病房年限?護士復(fù)述培訓經(jīng)歷(從進院開始培訓)護士有無資格、技術(shù)能力準入管理要求?(員工檔案資料包括:工作經(jīng)歷，詳細的崗位職責，資質(zhì)證書、培訓記錄，每年1次的考核記錄)有無接受過急救培訓?培訓時間?過去一年里是否接受過消防方面的培訓?你們病房有否消防演習?在什么時候?有否記錄?今年是否接受過院內(nèi)感染控制相關(guān)知識培訓?詢問護士采取了哪些措施來預(yù)防或降低院內(nèi)感染發(fā)生率?護士的七步洗手法(查看護士或者其他工作人員現(xiàn)場操作)。查看ICU感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率。(以及護士知曉情況)檢查要點追蹤方法學臨床運用如果有多重耐藥菌感染病人，如MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〉病人，護士如何選擇適當?shù)膫€人防護措施?包括標準預(yù)防和特殊預(yù)防。如何進行呼吸機的消毒和維護。(查看預(yù)防性維護記錄〉如果發(fā)生傳染病，如何上報?發(fā)生藥物不良反應(yīng)，如何處理?了解插管病人、感染病人相關(guān)的預(yù)防措施和護理規(guī)范性操作(SOP)，如體位，口腔護理頻率。如果發(fā)生不安全事件如何匯報和處理?是否有科室的質(zhì)量改進項目?檢查要點追蹤方法學臨床運用?？莆Ｖ刈o理監(jiān)測指標追蹤方法學臨床運用專科危重護理監(jiān)測指標追蹤方法學臨床運用各類使用、消毒登記本追蹤方法學臨床運用搶救器材管理規(guī)范停電應(yīng)急預(yù)案追蹤方法學臨床運用《常用儀器、設(shè)備維護本》放電記錄檢修記錄……追蹤方法學臨床運用經(jīng)培訓考核合格后，方可獲得POCT血糖檢測權(quán)限，體現(xiàn)護理規(guī)范追蹤方法學臨床運用院感(1)醫(yī)院的哪些部分包括在院感計劃內(nèi)?一、主要目標_、醫(yī)院感染知識、培訓率達__%以上，培訓合格率達__%。_、滅菌合格率達___%。_、傳染病人隔離率為___%。_、院感發(fā)病率低于_%。_、院感漏報率<__%。(2)誰負責全院性感染控制活動的監(jiān)測和協(xié)調(diào)?該監(jiān)控活動包括醫(yī)生、護士及其他人員嗎?(3)院內(nèi)感染預(yù)防的重點是什么?(4)如何確定院內(nèi)感染預(yù)防的重點?追蹤方法學臨床運用

銳器刺傷后如何處理?（1/2）一、如不慎被銳器刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)局部保護性措施（一）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（二）如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。（三）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。二、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器刺傷后應(yīng)立即報告防保科。三、根據(jù)銳器污染源的不同采取相應(yīng)的預(yù)防措施，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。（一）如被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（0.06mg/Kg)，同時進行乙肝標志物檢查，陰性者注射乙肝疫苗。（二）若被HCV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷：1、在暴露當時、暴露后6個月時檢測HCV抗體及ALT水平。2、每兩周做一次HCVRNAPCR檢測。3、在暴露后每三月或一旦通過PCR方法發(fā)現(xiàn)HCVRNA陽性時檢查HCV抗體。4、如果復(fù)查HCVRNA仍為陽性，則建議到肝病科接受隨訪及治療。（三）若被HIV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷者應(yīng)立即報告防?？疲ü?jié)假日報告院總值班），防?？圃诮拥綀蟾婧蟀凑粘绦蛏蠄髤^(qū)疾病控制中心，然后逐層上報給省疾病控制中心。由省里專家組對艾滋病病毒職業(yè)暴露級別和暴露源的病毒載量水平進行評估，制定相應(yīng)的預(yù)防性用藥方案，

預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強化用藥程序（國家規(guī)定藥品由省疾病控制中心提供）。追蹤方法學臨床運用1、預(yù)防性用藥應(yīng)當在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應(yīng)當實施預(yù)防性用藥。2、發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時，可以不使用預(yù)防性用藥；發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時，使用基本用藥程序；發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生三級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時，使用強化用藥程序；暴露源的病毒載量水平不明時，可以使用基本用藥程序。3、基本用藥程序為兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天；強化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。4、在暴露后的第4周、第8周、第12周及6個月時對艾滋病病毒抗體進行檢測，5、對服用藥物的毒性進行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。

6、對艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進行登記，登記的內(nèi)容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況；處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預(yù)防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測及隨訪情況。

銳器刺傷后如何處理?（2/2）追蹤方法學臨床運用不良事件報告流程追蹤方法學臨床運用不良事件上報管理

1、主動報告護理安全（不良）事件與隱患2、有不良事件預(yù)防與處理預(yù)案和程序3、對易發(fā)生不良事件和缺陷的環(huán)節(jié)有防范措施并落實4、有護理不良事件成因分析及改進機制特定不良事件的發(fā)現(xiàn)、報告與整改A查對規(guī)制，B確定違規(guī)C登記報告D過程自省E研究分析F上級意見G解決辦法H吸取教訓I整改措施J防范成效科室定期、例行臨床質(zhì)量與安全分析、整改追蹤方法學臨床運用線索6術(shù)后第三天，患者引流量持續(xù)增加，懷疑腹內(nèi)再出血，請相關(guān)科室會診后再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為首次手術(shù)止血不確切所致的再出血?；颊咴俅问中g(shù)后病情平穩(wěn)，家屬就第二次手術(shù)中的相關(guān)問題向科室及醫(yī)務(wù)科進行了咨詢，經(jīng)過雙方有效溝通，患者家屬對結(jié)果表示理解。患者住院3個月后，康復(fù)出院。涉及醫(yī)患溝通多科室會診非計劃再次手術(shù)出院管理康復(fù)投訴追蹤方法學臨床運用非計劃再次手術(shù)追蹤方法學臨床運用院內(nèi)多科室會診追蹤方法學臨床運用

投訴

(1)如果住院病人有抱怨、技訴，如何處理?醫(yī)院對投訴渠道、流程、電話、信箱和上級部門電話有無公示?(2)醫(yī)院是否有專職接待部門及接待人員統(tǒng)一接受、處理患者投訴，對投訴問題是否有記錄?(3)對投訴問題是否予以及時反饋并跟蹤整改落實情況，是否與醫(yī)師考核、科室績效考核和職能部門工作評審評價相結(jié)合?(4)對全體員工是否進行醫(yī)療糾紛防范及處理的專門培訓以提高醫(yī)療服務(wù)水平?追蹤方法學臨床運用康復(fù)（1）病人評估與再評估（2）目標設(shè)定（3）健康教育（4）疼痛評估與相關(guān)文件（5）出院計劃以上過程中隨時加:停電、停水網(wǎng)絡(luò)癱瘓等應(yīng)急情況處理，并在各個環(huán)節(jié)確認。追蹤方法學臨床運用

康復(fù)

(1)有沒有對新入院病人進行康復(fù)篩查?記錄在哪里?篩查的流程是怎樣的?(2)如果你發(fā)現(xiàn)病人有康復(fù)會診需求，由誰決定向康復(fù)師提出申請?(3)對篩查發(fā)現(xiàn)存在康復(fù)需求的病人開出會診，如不會診，是否有注明原因，記錄在什么地方?20.你如何發(fā)現(xiàn)入院新病人是否存在疼痛問題?采取什么措施?21.對在院病人你有無關(guān)注病人的疼痛問題?22.在該病區(qū)住院的哪些特殊病人需要為其提供個性化的評估?23.你對病人進行健康教育嗎?有證據(jù)表明你為病人提供了教育嗎?追蹤方法學臨床運用

出院計劃

(1)對于新入院病人，醫(yī)生是否提前指導(dǎo)病人有關(guān)出院計劃的安排。(2)出院計劃包括哪些因素?在72小時談話中涉及到出院計劃·告訴病人大致的住院時間、合適的交通工具、出院后去向、出院后病人的照顧人員等。(3)是否與病人/家屬交流出院計劃或所要轉(zhuǎn)人的醫(yī)院?(4)醫(yī)生為處于急性期的患者每天進行評估嗎?(5)醫(yī)院對病情穩(wěn)定的病人、病重患者、ICU(重癥監(jiān)護病房〉病人的評估頻率。(6)醫(yī)院制度規(guī)定哪些病人或哪些情況下病人的評估可少于每天一次?(7)出院隨訪追蹤方法學臨床運用訪談患者的要點1.對實施現(xiàn)場缺失的補充2.知情同意理解、實施步驟3.接受健康教育與否4.診治風險防護知曉5.出院康復(fù)知曉6.出院后注意事項、詢醫(yī)聯(lián)系方式等追蹤方法學臨床運用追蹤法小結(jié)追蹤方法學臨床運用追蹤檢查法追蹤檢查法是過程質(zhì)量管理的有效方法，“病人安全”、“以病人為中心”角度出發(fā)評價醫(yī)院各系統(tǒng)運行情況，發(fā)現(xiàn)疏失，持續(xù)改進。追尋——存在的疏失改進——完善系統(tǒng)提高——執(zhí)行力目標——“零缺陷”追蹤方法學臨床運用如何針對問題改進?

——PDCA一例追蹤方法學臨床運用

舉例:危機值管理的PDCA持續(xù)改進

檢驗科危急值管理制度如下：

檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危