2021缺血性卒中基層診療指南細(xì)節(jié)要點(diǎn)

2021缺血性卒中基層診療指南細(xì)節(jié)要點(diǎn)

實(shí)踐版與原版有何區(qū)別？"基層"是指什么？

2021年9月，中華全科醫(yī)師雜志發(fā)布《缺血性卒中基層診療指南（2021

年）》（以下簡稱非實(shí)踐版）和《缺血性卒中基層診療指南（實(shí)踐版2021）》

（以下簡稱實(shí)踐版），"醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道"帶你走進(jìn)這兩部指南。

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缺血性卒中基層診療指南（2021年）

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缺血性卒中基層診療指南（實(shí)踐版?2021）

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指南適合哪些醫(yī)生使用？

標(biāo)題中有"基層"二字，這兩部指南的使用范圍指向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)

生［1］。查閱《中華全科醫(yī)學(xué)雜志》可以發(fā)現(xiàn)，該雜志刊發(fā)了一系列基層診

療指南。

2019年特別召開了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見疾病診療指南制定研討會［2］。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病的三級預(yù)防中發(fā)揮著重要作用，基層診療指南的制定

將有助于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平，規(guī)范診療過程，有助于落實(shí)醫(yī)改"保

基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制"。

目前，神經(jīng)系統(tǒng)的基層診療指南包括的疾病有帕金森病、頭暈/眩暈以及缺

血性卒中。相信之后還將陸續(xù)發(fā)布神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病的指南，"醫(yī)學(xué)界神經(jīng)

病學(xué)頻道"將予以持續(xù)關(guān)注。

除了全科醫(yī)生，其他醫(yī)生同樣可以閱讀、學(xué)習(xí)這兩部指南。

一方面，這兩部指南全面而凝練的總結(jié)了缺血性卒中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；

另一方面，通過指南，可以從全病程的角度了解缺血性卒中患者在不同醫(yī)

療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)介過程，提升全局觀。在診療過程中思考我們處于卒中診

療的哪個(gè)環(huán)節(jié)，患者之前經(jīng)歷了哪些就醫(yī)過程，之后他/她可能要經(jīng)歷哪些

過程，我們又該如何做好銜接工作。

兩部指南有何區(qū)別？

基層診療指南這一系列指南中，大多都會針對同一種疾病，編寫兩部指南,

其中一部標(biāo)注"實(shí)踐版"。兩種指南，內(nèi)容上總體一致。非實(shí)踐版撰寫詳細(xì)，

對每一部分的內(nèi)容進(jìn)行闡釋說明，通過閱讀能夠增進(jìn)對臨床診療方式的認(rèn)

識。實(shí)踐版撰寫簡潔明了，在結(jié)構(gòu)上與實(shí)踐版一致，但是內(nèi)容精簡，直接

列出需要掌握的內(nèi)容。建議日常快速查閱可以使用實(shí)踐版。

另外，非實(shí)踐版在最后列出了非常實(shí)用的附錄，囊括了缺血性卒中診療過

程中的常用量表：

短暫性腦缺血發(fā)作早期卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測——ABCD2評分量表

缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)-Essen評分量表

卒中患者神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度——美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

(NIHSS)評分量表

心房顫動心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)——CHA2DS2-VASC評分

心房顫動患者出血風(fēng)險(xiǎn)——HAS-BLED評分

基層診療機(jī)構(gòu)要做好這些細(xì)節(jié)

■細(xì)節(jié)1:缺血性卒中的病因?qū)W分析

掌握缺血性卒中的病因?qū)W分析，全面分析缺血性卒中的危險(xiǎn)因素、病因和

發(fā)病機(jī)制口］。危險(xiǎn)因素，即篩查患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、吸

煙、飲酒等。此次發(fā)病的具體病因，是大動脈粥樣硬化，心源性栓塞，還

是其他？還要明確患者的發(fā)病機(jī)制，例如如果病因是大動脈粥樣硬化，那

么患者的發(fā)病機(jī)制是動脈粥樣硬化斑塊脫落，還是動脈閉塞？進(jìn)行完整的

病因?qū)W分析，有助于進(jìn)行系統(tǒng)性思考，為每一位患者搭建其病因?qū)W框架(圖

2）。

缺血性卒中的病因?qū)W分析

不可干預(yù)

年齡、性別、種族、遺傳及低出生體重

危險(xiǎn)因素

可干預(yù)

1)干預(yù)后可以明確獲益：如高血壓、心臟病、

血脂異常、糖尿病、無癥狀頸動脈狹窄、吸煙、

飲亍酉等等

2)‘干預(yù)后可能潛在獲益：高同型半胱氨酸血癥、

代謝綜合征、高凝狀態(tài)、口服避孕藥、偏頭痛等

等

1.大動脈粥樣硬化

2.心源性栓塞

3小.血管閉塞

4.其他可確定的原因

(1)血管源性：①動脈夾層。②腦血

管畸形：如煙霧病、頸動脈璞等。3淇

他非動脈粥樣硬化性動脈疾?。喝鐒用}

1炎等。④腦靜脈源性缺血性卒中

病因—1(2)血液源性：高凝狀態(tài)。

(3)藥物濫用：可卡因、安非他明等。

(4)系統(tǒng)性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

5.病因不能確定

(1)多病因：2種以上病因，難以確定

哪一種與該次缺血性卒中有關(guān)。

(2)無確定病因：輔助檢查結(jié)果陰性，

或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)。

(3)檢查欠缺：輔助檢查不充分。

1.栓塞機(jī)制：

(1)動脈源性栓子：最常見，60%?70%

(2)心源性栓子：25%~35%

(3)反常栓子：比較少見，5%左右。

2.血流動力學(xué)機(jī)制：

(1)腦大動脈嚴(yán)重狹窄(N70%)或閉

塞，低血壓或血容量降低時(shí)，病變腦血

發(fā)病機(jī)制管供血區(qū)出現(xiàn)腦血流灌注不足，最終導(dǎo)

致缺血性卒中；

(2)盜血綜合征：是一種特殊形式的

血流動力學(xué)危象，如鎖骨下動脈盜血、

椎-基底動脈盜血等

3.其他發(fā)病機(jī)制：

(1)血管痙攣：如偏頭痛性偏癱、蛛

網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣等

(2)血液學(xué)異常：主要指高凝狀態(tài)

(3)機(jī)械壓迫：如血管型頸椎病

圖2缺血性卒中的病因?qū)W分析

■細(xì)節(jié)2:院前環(huán)節(jié)

院前包括六個(gè)環(huán)節(jié)，即：院前教育、急救響應(yīng)、現(xiàn)場評估、現(xiàn)場處置、轉(zhuǎn)

運(yùn)和銜接口］?；鶎俞t(yī)生常常最先接觸疑似卒中患者，院前環(huán)節(jié)有效、快速

的處置，將縮短發(fā)病到治療的時(shí)間，為急診救治爭取更多時(shí)間，提高救治

效果。

指南列出了國內(nèi)、國際最常用的卒中簡易識別法包括BEFAST試驗(yàn),FAST

試驗(yàn)和"中風(fēng)1-2-0"。及時(shí)識別卒中患者的目的是盡快進(jìn)入現(xiàn)場評估、現(xiàn)

場處置，同步啟動急救相應(yīng)、轉(zhuǎn)運(yùn)、銜接流程。

現(xiàn)場評估可總結(jié)為記錄個(gè)人信息（姓名、性別、年齡）、發(fā)病情況（發(fā)病

時(shí)間、癥狀及演變）、個(gè)人史（吸煙、飲酒等）、既往史（患病、服藥、

其他治療）。指南給出了4項(xiàng)現(xiàn)場處置以及避免進(jìn)行的一些操作，如表1

所示。

保1寺呼吸道通暢，避免對意識不清的患者喂服各種藥物，以免窒息。

對意識不清的患者T采取半臥、側(cè)位匕喉好。

TOM3建立靜脈通道，但應(yīng)避免非低血糖患者輸注含糖液體或大量靜脈輸液等。

期MhS4有條件時(shí)可以查快速血糖，評估有無彳氐血糖；監(jiān)測心率及心律；維持血壓

平穩(wěn)，但要避免過度降低血壓。

表1缺血性卒中院前現(xiàn)場處置［1,2］

■細(xì)節(jié)3:牢記血管再通或血運(yùn)重建治療時(shí)間窗

時(shí)間就是大腦，缺血性卒中的治療有各類時(shí)間窗。指南將這些時(shí)間窗進(jìn)行

了匯總整理，讓你心中有一盤治療時(shí)間窗的大棋，具體如下[1,2]:

靜脈溶栓：rt-PA治療3.0-4.5小時(shí)，尿激酶6小時(shí)；影像學(xué)半暗帶評估

指導(dǎo)下9小時(shí)。

動脈溶栓：6小時(shí)。

機(jī)械取栓：6小時(shí)內(nèi)，影像學(xué)半暗帶評估指導(dǎo)下符合條件可延長到24小

時(shí)。

最佳轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間：發(fā)病1小時(shí)之內(nèi)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。

最佳救治時(shí)間：1.5小時(shí)之