急危重癥腦損傷目標溫度管理

急危重癥腦損傷目標溫度管理定義

目標溫度管理（targetedtemperaturemanagement,TTM）應(yīng)用物理和化學(xué)（藥物）方法把核心體溫快速降到目標溫度，維持目標溫度一定時間后緩慢恢復(fù)至正常生理體溫，并避免體溫反跳的過程TTM治療背景低溫冷凍治療的歷史可追溯至古埃及時期（公元前2500年）18世紀采用冷凍治療方法應(yīng)用于動物模型心血管手術(shù)（一）起源歷史（二）基礎(chǔ)研究TTM治療背景1987年Busot等：30℃~35℃亞低溫對海馬錐、體細胞和紋狀體背外側(cè)區(qū)神經(jīng)元無病理損害BustoR,etal.JCerebBloodFlowMetab1987,7:729亞低溫可以防止缺血性腦損傷BustoR,etal.Stroke1989,12:11131989年Clifton等：亞低溫能防止腦缺血后病理形態(tài)學(xué)損害32℃~34℃對腦缺血性損害有顯著保護CliftonGL,etal.Stroke1989,15:360（三）臨床研究50年代60年代70年代80年代90年代如今……深低溫（<18℃）麻醉用于心血管直視手術(shù)，但引起出血、心功能損害甚至室顫等嚴重并發(fā)癥國外廣泛開展亞低溫療法，顯著降低重型顱腦損傷病死率心肺復(fù)蘇后昏迷：低溫治療安全有效，具有腦保護作用TTM治療背景TTM腦保護機制適應(yīng)癥心臟驟停復(fù)蘇后昏迷創(chuàng)傷性顱腦損傷急性缺血性卒中/腦出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)急性細菌性腦膜炎/腦膜腦炎TTM適用疾病熱射病TTM適用疾病1.心臟驟停復(fù)蘇后昏迷可電擊心律引起的院外心臟驟停（高級別證據(jù)；強推薦）非可電擊心律引起的院外心臟驟停（低級別證據(jù)；弱推薦）院內(nèi)心臟驟停（低級別證據(jù)；弱推薦）目標溫度設(shè)置為32～36℃（高級別證據(jù)；強推薦）TTM適用疾病2.創(chuàng)傷性顱腦損傷所有顱腦外傷至少維持正常生理體溫（低級別證據(jù)；弱推薦）重型顱腦外傷（GCS≤8）目標溫度為32~35℃，至少維持48h（低級別證據(jù)；弱推薦）頑固性顱內(nèi)高壓，目標溫度為32~35℃（低級別證據(jù)；弱推薦）TTM適用疾病3.急性缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血核心體溫≥37.5℃，且除外感染性發(fā)熱后，建議使用TTM（高級別證據(jù)；強推薦）維持目標體溫36.5~37.5℃（低級別證據(jù)；弱推薦）TTM適用疾病4.難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)建議嘗試使用TTM控制癲癇發(fā)作，目標溫度為32~35℃（低級別證據(jù)；弱推薦）TTM適用疾病5.急性細菌性腦膜炎/腦膜腦炎不伴顱內(nèi)高壓的昏迷患者，建議維持正常生理體溫（低級別證據(jù)；弱推薦）伴顱內(nèi)高壓的昏迷患者，目標溫度為34~36℃（低級別證據(jù)；

弱推薦）TTM適用疾病6.熱射病使核心體溫在10~40min內(nèi)迅速降至39℃以下，2h內(nèi)降至

38.5℃以下（高級別證據(jù)；強推薦）核心體溫降至39℃以下時，若仍持續(xù)昏迷，TTM目標溫度

32~34℃（低級別證據(jù)；弱推薦）核心體溫降至39℃以下時，若意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，維持正常生理

體溫（低級別證據(jù)；弱推薦）TTM實施方法

優(yōu)先選擇具有溫度反饋調(diào)控系統(tǒng)的新型降溫裝置（鼻腔內(nèi)、體表

或血管內(nèi)溫度調(diào)節(jié)裝置）開展TTM治療（高級別證據(jù)；強推薦）TTM實施方法也可選擇傳統(tǒng)全身體表降溫措施（降溫毯、冰帽、冰袋、酒精

擦浴等）完成TTM治療（高級別證據(jù)；強推薦）新型降溫裝置能提供更快速、穩(wěn)定、精確的降溫治療，以達到

最優(yōu)化的TTM在改善病死率及神經(jīng)功能預(yù)后方面，新型降溫裝置是否比傳統(tǒng)

降溫方式更有優(yōu)勢，研究結(jié)果不盡相同TTM實施方法院外心臟驟停后昏迷患者，不建議院前靜脈輸注大劑量冰鹽水

進行TTM（中等級別證據(jù)；強推薦）與2017美國指南不同熱射病在一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃超過2h，

可行血液凈化治療（低級別證據(jù)；弱推薦）TTM啟動的時間窗心臟驟停盡可能在恢復(fù)自主循環(huán)后8h內(nèi)開始TTM，但超過8h后

應(yīng)用仍可能獲益（高級別證據(jù)；強推薦）2015年中國共識6h急性缺血性卒中、腦出血、顱腦外傷應(yīng)盡早（6~72h）開始

TTM治療（低級別證據(jù)；弱推薦）2017美國指南因證據(jù)不明確無法進行推薦TTM的分期誘導(dǎo)期盡可能縮短，2~4h將核心溫度降至目標溫度（高級別

證據(jù)；強推薦）目標溫度維持時間至少24h（低級別證據(jù)；強推薦）院外心臟驟停，維持期至少24h（中等級別證據(jù)；強推薦）創(chuàng)傷性顱腦外傷維持期至少48h，急性缺血性卒中24~72h，腦出

血8~10d，癲癇持續(xù)狀態(tài)3~5d，熱射病24~72h（低級別證據(jù)；

弱推薦）2017美國指南未給出具體時間TTM的分期復(fù)溫應(yīng)盡可能緩慢并精確控制，并根據(jù)疾病種類在6~72h內(nèi)緩

慢達到生理體溫（低級別證據(jù)；弱推薦）心臟驟停復(fù)溫速率為0.25~0.50℃/h，顱腦外傷0.25℃/h，難治

性癲癇持續(xù)狀態(tài)<0.5℃/4h（低級別證據(jù)；弱推薦）復(fù)溫后仍需控制核心體溫在37.5℃以下，至少持續(xù)72h（低級

別證據(jù)；弱推薦）2017美國指南未作相關(guān)討論TTM的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對于目標溫度低于36℃的重癥患者，推薦進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

（高級別證據(jù)；強推薦）對于維持正常體溫的重癥患者，是否需要使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可

視情況而定（低級別證據(jù)；弱推薦）是否使用肌松藥物存在明顯爭議，不推薦長期使用（低級別證

據(jù)；弱推薦）TTM的監(jiān)測建議連續(xù)監(jiān)測核心體溫（高級別證據(jù)；強推薦）首選食管溫度作為核心體溫監(jiān)測，其次為膀胱或直腸溫度

（高級別證據(jù)；強推薦）

食管溫度是用于測定核心溫度的最準確的替代方法尿量<0.5mL/(kg·h)，膀胱溫度可能不準確核心溫度急劇變化時，直腸測量溫度可能滯后高達1.5℃在TTM期間，腋下和鼓室測溫不準確，不應(yīng)該使用寒顫的監(jiān)測和處理推薦使用床旁寒顫評估量表作為寒顫評定的工具（中等級別證據(jù)；

強推薦）3級2級1級0級無寒戰(zhàn)

輕度寒戰(zhàn)僅局限于頸部和(或)胸部抖動中度寒戰(zhàn)上肢、頸部和胸部明顯抖動重度寒戰(zhàn)軀干和四肢明顯抖動寒顫的監(jiān)測和處理寒顫的監(jiān)測和處理推薦非藥物治療作為寒顫控制的首選措施，主要包括體表保溫

裝置（低級別證據(jù)；弱推薦）若單獨使用體表保溫裝置控制寒顫不理想，可聯(lián)合藥物治療，

建議優(yōu)先使用非鎮(zhèn)靜藥物（如對乙酰氨基酚、鎂劑），其次

麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥（低級別證據(jù)；弱推薦）TTM并發(fā)癥的監(jiān)測和處理推薦對常見并發(fā)癥進行監(jiān)測，特別是對心律失常的監(jiān)測（高級

別證據(jù)；強推薦）

TTM治療影響藥物PK/PD，臨床藥物治療需相應(yīng)調(diào)整（高級別

證據(jù)；強推薦）

TTM治療影響血液檢測結(jié)果，需考慮校正溫度對化驗結(jié)果的影

響，包括血鉀和動脈血氣分析（高級別證據(jù)；強推薦）TTM并發(fā)癥的監(jiān)測和處理

TTM治療期間，建議抗心律失常藥物僅用于惡性或嚴重影響血

流動力學(xué)的心律失常；避免使用會造成QT間期延長的藥物（低

級別證據(jù)；弱推薦）出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)加強血流動力學(xué)支持和調(diào)整目標

溫度；經(jīng)過積極治療無效時，建議中斷TTM（低級別證據(jù)；弱

推薦）TTM并發(fā)癥的監(jiān)測和處理

TTM治療有可能導(dǎo)致凝血異常和血小板功能障礙，建議監(jiān)測血

栓彈力圖或凝血功能（低級別證據(jù)；弱推薦）建議在誘導(dǎo)和維持階段血鉀維持于3.0~3.5mmol/L，避免復(fù)溫

期間出現(xiàn)高鉀血癥及心律失常。誘導(dǎo)和復(fù)溫階段，血氣分析和

電解質(zhì)檢查頻率為2~4h一次（高級別證據(jù)；強推薦）TTM并發(fā)癥的監(jiān)測和處理

TTM治療會造成和加重胃腸功能障礙，建議加強胃腸功能保護

并調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)策略，低溫階段保持能量攝入達到正常生理體

溫目標值的75%（低級別證據(jù)；弱推薦）與2017美國指南不同

TTM治療期間會出現(xiàn)血糖升高和波動，需嚴密監(jiān)測控制，血糖

控制目標尚無定論，建議維持在6~10mmol/L

（低級別證據(jù)；弱推薦）

2017美國指南未作相關(guān)討論TTM并發(fā)癥的監(jiān)測和處理

TTM增加感