機(jī)械瓣膜置換術(shù)后口服華法林抗凝治療的相關(guān)問(wèn)題探討

第第頁(yè)機(jī)械瓣膜置換術(shù)后口服華法林抗凝治療的相關(guān)問(wèn)題探討[關(guān)鍵詞]瓣膜置換；華法林；抗凝治療

[中圖分類號(hào)]R541[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2007）04（c）-149-02

風(fēng)濕性瓣膜病是我國(guó)最常見(jiàn)的一種心臟疾病,外科治療能從根本上解除病變瓣膜所造成的血流動(dòng)力障礙,有效地改善心臟功能,恢復(fù)患者的活動(dòng)能力與工作能力,延長(zhǎng)其壽命。而機(jī)械瓣膜作為異物置入心臟，術(shù)后易出現(xiàn)出血或形成血栓,血栓脫落導(dǎo)致腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，故病人需終身抗凝治療。為了使病人出院后能正確進(jìn)行抗凝治療,提高病人的自我保護(hù)和自我保健能力，本文探討機(jī)械瓣膜置換術(shù)后口服華法林抗凝治療中的相關(guān)問(wèn)題如下：

1華法林的作用機(jī)制：

華法林的化學(xué)結(jié)構(gòu)為3-(α-苯基丙酮)-4-羥基香豆素。華法林通過(guò)抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無(wú)活性的氧化型（環(huán)氧化物型）維生素K（VK）無(wú)法還原為有活性的還原型（氫醌型）VK，阻止VK的循環(huán)應(yīng)用，干擾VK依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使這些凝血因子無(wú)法活化，僅停留在前體階段（有抗原，無(wú)活性），而達(dá)到抗凝的目的。

2抗凝標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)

凝血酶原時(shí)間(PT)的正常值為12-14s，活動(dòng)度(PI)在80%以上?？鼓_的標(biāo)準(zhǔn)為PT為正常值的1.5-2倍(21-28s)?；顒?dòng)度在35%-50%之間。國(guó)際比值(INR)在2.0-3.0。為了正確抗凝，要經(jīng)常采血化驗(yàn),以調(diào)整用藥量。在摸索合適藥量期間，一般每日或隔日驗(yàn)血1次，找到規(guī)律后可每周測(cè)1次，如反復(fù)測(cè)定多次都很穩(wěn)定，可2-4周測(cè)定1次，最長(zhǎng)可3個(gè)月1次。

3不良反應(yīng)

3.1最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為出血

注意有無(wú)出血傾向，常表現(xiàn)為鼻出血、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛，顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。如有出血征象，即使化驗(yàn)在適當(dāng)范圍，也應(yīng)減量或暫停，并立即與醫(yī)院聯(lián)系。

3.2栓塞血栓形成和栓塞

血栓形成的原因，除抗凝不足外尚與瓣膜材料、結(jié)構(gòu)有關(guān)，血栓形成表現(xiàn)為瓣膜音響改變，出現(xiàn)心衰，栓塞是換瓣術(shù)后華法林抗凝治療中僅次于出血的另一重要并發(fā)癥,發(fā)生率0～4.2%，患者1年內(nèi)很少能引起致命的危險(xiǎn)[1]，但它卻是機(jī)械換瓣置換術(shù)后遠(yuǎn)期致死、致殘的主要原因，如腦血管栓塞出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志不清、偏癱等，肢體動(dòng)脈栓塞出現(xiàn)肢體疼痛。

3.3偶見(jiàn)惡心嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹、變態(tài)反應(yīng)及皮膚壞死

大量口服可出現(xiàn)雙側(cè)乳房壞死、微血管病、溶血性貧血等。華法林抗凝還可引起過(guò)敏，表現(xiàn)為皮炎、脫發(fā)、蕁麻疹等。還有致藥物性肝炎、紫趾綜合癥以及陰莖異常勃起等不良反應(yīng)的報(bào)道[2]。

4出院指導(dǎo)

確保每天在同一時(shí)間服用華法林。每天夜間8點(diǎn)左右服用較好，更換批號(hào)或改用另一種抗凝藥時(shí)，均要及時(shí)復(fù)查PT，嚴(yán)密觀察,調(diào)整劑量。盡量避免外傷，盡量減少有創(chuàng)性檢查和治療。

4.1用藥劑量調(diào)整

抗凝不足：如凝血酶原時(shí)間低于正常值的1.5倍或活動(dòng)度＞60%,可酌情加服維持量的1/4-1/8,如凝血酶原時(shí)間接近正常要查找原因,重新抗凝?？鼓^(guò)量：如凝血酶原時(shí)間超過(guò)正常的2.5倍或活動(dòng)度低于25%，可減少用量1/4-1/8，如活動(dòng)度低于20%，可停用1次，第2天化驗(yàn)后再調(diào)整，如誤服(或重復(fù)服藥)，無(wú)出血傾向可密切觀察，有出血傾向就立即與醫(yī)院聯(lián)系，注射維生素K1對(duì)抗。

4.2注意食物的影響

含維生素K豐富的食物能減低藥效。菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡蘿卜、蕃茄、馬鈴薯、豬肝、蛋、牛乳。長(zhǎng)期大量進(jìn)食上述食品應(yīng)及時(shí)化驗(yàn)調(diào)整法林用量。

4.3注意藥物相互影響

4.3.1增強(qiáng)抗凝作用的藥物如下①使腸道產(chǎn)生的維生素K減少：廣譜抗生素。②競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合點(diǎn)，使未與蛋白結(jié)合的藥物比例增加：阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。③使維生素K吸收減少：液體石臘等。④抑制降解華法林的酶類：氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、雙硫醒、酒精。⑤競(jìng)爭(zhēng)相同的代射途徑：苯妥英納、甲苯磺丁脲。⑥在藥物使用部位加強(qiáng)其作用或改變其他凝血素：奎尼丁、安妥明、甲狀腺素、苯乙雙胍。⑦協(xié)同抗凝作用：阿司匹林、醋氨酚。⑧影響血小板功能：水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。

4.3.2降低抗凝作用的藥物如下①促進(jìn)肝微粒體酶活性，加快華法林的肝內(nèi)代謝：催眠藥、利福平、灰黃霉素。②使血中凝血因子含量升高：雌激素、口服避孕藥。

許多中藥如當(dāng)歸、茴香、前胡、丹參、銀杏、阿魏、甘草、蕓香、鹿銜草等，能增強(qiáng)華法林抗凝作用。

4.4其他疾病影響

肝硬化、充血性心力衰竭等疾病,可致肝功能下降，依賴維生素K的凝血因子功能受損,致使對(duì)華法林敏感性增加,抗凝作用增強(qiáng)；饑餓、腹瀉、嘔吐、甲亢、肝炎使維生素K吸收減少,抗凝作用也增加。故應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病。

4.5妊娠期處理

華法林能進(jìn)入胎盤(pán)，妊娠前3個(gè)月服華法林有致胎兒畸形的危險(xiǎn)，肝素不能透過(guò)胎盤(pán)，妊娠頭3個(gè)月可停用華法林，改肝素皮下注射[3]。但文獻(xiàn)也有服華法林產(chǎn)正常嬰兒的報(bào)道[4]。如不適于繼續(xù)妊娠，可行人工流產(chǎn)。

4.6抗凝期間手術(shù)的處理

以手術(shù)不引起過(guò)度失血為目的，可采用以下方法：①不停抗凝：出血少或可通過(guò)壓迫止血的小手術(shù)可不?？鼓?，如體表小腫物切除、清創(chuàng)。②維持抗凝：手術(shù)后近期尚末開(kāi)始抗凝者需做急癥手術(shù)時(shí)可推遲抗凝時(shí)間，如氣管切開(kāi)，急癥手術(shù)后無(wú)繼續(xù)出血傾向，應(yīng)盡早開(kāi)始抗凝。③中止抗凝：需做急癥手術(shù)時(shí)，立即采血測(cè)凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度，同時(shí)靜注維生素K120mg，4h后復(fù)查凝血酶原時(shí)間正常后即可手術(shù)，如時(shí)間緊迫，可不待化驗(yàn)結(jié)果，靜注維生素K1后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中仔細(xì)止血，出血停止后24-48h開(kāi)始抗凝。④暫停抗凝：術(shù)前3-5d停華法林，化驗(yàn)正常后手術(shù)，或術(shù)前5d停華法林。注射肝素，術(shù)前4-6h停肝素[5]。

心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療十分重要,醫(yī)護(hù)人員不僅要在病人住院治療期間認(rèn)真觀察病情、藥物的療效、不良反應(yīng)以及影響藥物治療的其他因素,還要在病人出院后加強(qiáng)對(duì)病人進(jìn)行衛(wèi)生宣教、用藥指導(dǎo),使病人掌握自我保健常識(shí),只有這樣才能減少其并發(fā)癥的發(fā)生,使藥物產(chǎn)生安全、有效的作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]PirarreR.Thrombosisandcardiovasculardisease[J].MdeClinNorthAm,1998,82(3):511-522.

[2]李祥芳，段永蓄.華法林療法的罕見(jiàn)并發(fā)癥[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，2001，25（1）：51-59.

[3]董力,王曦,石應(yīng)康,等.心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠婦女的抗凝治療[J].中華胸心血管外科雜志,2001,17(6):369.

[4]胡堅(jiān),葉丁生,倪一鳴,等.育齡女性心臟瓣膜置換術(shù)后