貧血指南專題知識專家講座

慢性腎臟病貧血指南貧血診療和評定鐵劑治療貧血促紅細(xì)胞生成素和其它制劑治療貧血輸注紅細(xì)胞治療貧血貧血指南專題知識專家講座第1頁貧血檢測頻率1.1-1.2CKD患者以下情況檢測Hb（未分級）無貧血貧血，未使用ESACKD1-2存在臨床癥狀存在臨床癥狀CKD3≥1次/年≥1次/3mCKD4-5非透析≥2次/年CKD5，PD≥1次/3mCKD5，HD≥1次/m貧血指南專題知識專家講座第2頁貧血診療（未分級）1.3.1

成人CKD患者：男性：Hb<13.0g/dL女性：Hb<12.0g/dL1.3.2兒童CKD患者：0.5~4.99歲：Hb<11.0g/dL5~11.99歲：Hb<11.5g/dL12~14歲：Hb<12.0g/dL貧血指南專題知識專家講座第3頁貧血檢測（未分級）1.4初始評定血常規(guī)：Hb、RBC、WBC及分類、血小板網(wǎng)織紅細(xì)胞血清鐵蛋白血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）血清維生素B12和葉酸貧血指南專題知識專家講座第4頁慢性腎臟病貧血指南貧血診療和評定鐵劑治療貧血促紅細(xì)胞生成素和其它制劑治療貧血輸注紅細(xì)胞治療貧血貧血指南專題知識專家講座第5頁鐵狀態(tài)評價指標(biāo)血清鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（>259pg/cell）貧血指南專題知識專家講座第6頁每3個月最少監(jiān)測鐵狀態(tài)1次當(dāng)出現(xiàn)以下情況時需要增加鐵狀態(tài)監(jiān)測頻率：開始ESA治療時調(diào)整ESA劑量時有出血存在時靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時有其它造成鐵狀態(tài)改變情況時，如合并炎性感染未控制時貧血指南專題知識專家講座第7頁鐵劑治療2.1.1用藥前需依據(jù)個體情況，權(quán)衡潛在優(yōu)勢（防止或降低輸血、ESA治療和改進(jìn)貧血相關(guān)癥狀）與治療風(fēng)險（過敏反應(yīng)和其它急性反應(yīng)、未知長久風(fēng)險）（未分級）

貧血指南專題知識專家講座第8頁鐵劑治療鐵缺乏可造成貧血和ESA反應(yīng)低下即使患者無鐵缺乏證據(jù)，鐵劑治療也能提升Hb水平最正確Hb水平、ESA劑量和鐵劑劑量尚不清楚貧血指南專題知識專家講座第9頁以下情況當(dāng)給予鐵劑治療：1.SF及TAST水平處于絕對鐵缺乏，即TAST<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100ug/L，血液透析患者SF<200ug/L。2.SF在200-500ug/L，和（或）TSAT<30%，假如血紅蛋白有望提升，ESA有望減量，應(yīng)給予補(bǔ)鐵治療。3.標(biāo)準(zhǔn)上SF>500ug/L不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，但當(dāng)患者排除急性炎癥期等情況，高劑量ESA仍不能改進(jìn)貧血時，可試用鐵劑治療。貧血指南專題知識專家講座第10頁鐵劑使用方法用量

1.非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服路徑補(bǔ)鐵，或依據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接使用靜脈鐵劑。

2.血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈補(bǔ)鐵。

3.口服補(bǔ)鐵劑量為200mg/d，1-3個月后再次評價鐵狀態(tài)，假如鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒有到達(dá)目標(biāo)值（每七天ESA100-150iu/Kg體質(zhì)量治療下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈補(bǔ)鐵治療。貧血指南專題知識專家講座第11頁4.靜脈路徑鐵劑治療：血液透析患者應(yīng)常規(guī)采取靜脈補(bǔ)鐵。1個療程劑量常為1000mg，若SF<500ug/L和TAST<30%，能夠摘重復(fù)治療一個療程。貧血指南專題知識專家講座第12頁5.靜脈途經(jīng)鐵劑維持治療：給予劑量和時間間隔應(yīng)依據(jù)患者對鐵劑反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESA反應(yīng)、ESA用量及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整。

貧血指南專題知識專家講座第13頁鐵劑治療注意事項任何靜脈鐵劑都可能出現(xiàn)嚴(yán)重急性反應(yīng)盡管副作用發(fā)生率可能存在差異，但應(yīng)用時需要提升警覺鐵劑是病原體生長和增殖所必須物質(zhì)鐵劑過量會造成抗感染能力受損貧血指南專題知識專家講座第14頁給予初始劑量鐵劑治療時，輸注前60min要對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。有全身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療。貧血指南專題知識專家講座第15頁慢性腎臟病貧血指南貧血診療和評定鐵劑治療貧血促紅細(xì)胞生成素和其它制劑治療貧血輸注紅細(xì)胞治療貧血貧血指南專題知識專家講座第16頁血紅蛋白>110g/L，但不推薦>130g/LHct>33%無證據(jù)證實(shí)Hb>11.5g/dl時，優(yōu)勢大于風(fēng)險ESA維持時Hb>11.5g/dl，仍有部分患者需要準(zhǔn)備負(fù)擔(dān)風(fēng)險強(qiáng)有力證據(jù)證實(shí)Hb>13g/dl時風(fēng)險多于優(yōu)勢

ESA治療靶目標(biāo)貧血指南專題知識專家講座第17頁ESA初始治療3.1

推薦在初始ESA治療前，應(yīng)處理各種造成貧血可糾正原因（包含鐵缺乏和炎癥狀態(tài)）。3.2在初始和連續(xù)ESA治療時，推薦權(quán)衡利弊，評定患者個體降低輸血和貧血相關(guān)癥狀潛在優(yōu)勢和風(fēng)險（比如：中風(fēng)、血管通路失功和高血壓）。貧血指南專題知識專家講座第18頁3.3CKD合并活動性惡性腫瘤患者，應(yīng)用ESA治療時應(yīng)提升警覺，尤其是預(yù)期可治愈惡性腫瘤患者或中風(fēng)患者。ESA初始治療貧血指南專題知識專家講座第19頁3.4.1Hb≥10.0g/dL（≥100g/L）成人非透析患者，不提議開始ESA治療。（2D）3.4.2Hb＜10.0g/dL（＜100g/L）成人非透析患者，提議需依據(jù)患者Hb下降程度、需要輸血風(fēng)險、ESA治療風(fēng)險和貧血造成癥狀，決定是否開始ESA治療。（2C）ESA初始治療貧血指南專題知識專家講座第20頁ESA初始治療3.4.3成人CKD5D期患者，為防止Hb<9.0g/dL（90g/L）以下，提議Hb在9.0-10.0g/dL（90-100g/L）時開始使用ESA治療。

部分患者需要更高Hb濃度改進(jìn)其生活質(zhì)量，Hb高于10g/dL（100g/L）時也能夠開始ESA治療，所以ESA初始治療需要個體化。貧血指南專題知識專家講座第21頁ESA劑量ESA治療目標(biāo)是Hb濃度增加1-2g/dL/m，防止4周內(nèi)血紅蛋白增加超出20g/L常規(guī)初始劑量重組人促紅細(xì)胞生成素

50-100iu/Kg，每七天3次，皮下或靜脈或10000iu，每七天1次，皮下或靜脈給藥貧血指南專題知識專家講座第22頁ESA初始治療期間，最少每個月監(jiān)測血紅蛋白1次維持治療期間，CKD非透析患者最少每3個月監(jiān)測血紅蛋白1次；CKD5期透析患者最少每個月監(jiān)測血紅蛋白1次貧血指南專題知識專家講座第23頁3.8.2推薦依據(jù)患者Hb濃度、Hb濃度改變速度、當(dāng)前ESA劑量和臨床情況調(diào)整ESA劑量。如血紅蛋白升高未達(dá)目標(biāo)值，可將促紅細(xì)胞生成素劑量增加為，每次20iu/Kg，每七天3次；或10000iu，每2周3次。血紅蛋白升高且靠近130g/L時，應(yīng)將劑量降低約25%。貧血指南專題知識專家講座第24頁ESA使用方法門診和腹透患者：皮下注射短效ESA：皮下注射優(yōu)于靜脈注射長期有效ESA：皮下注射與靜脈注射相當(dāng)CKD5HD患者普通更傾向于選擇靜脈注射貧血指南專題知識專家講座第25頁3.8.3必需下調(diào)Hb濃度時，提議降低ESA劑量而非停用ESA。3.8.4以下情況時需重新評定ESA劑量：患者存在ESA相關(guān)副作用患者合并急性或進(jìn)展性疾病，可能造成ESA無反應(yīng)貧血指南專題知識專家講座第26頁ESA治療反應(yīng)低下3.13.1

定義：若給予依據(jù)體重計算適當(dāng)劑量治療一個月后，Hb濃度與基線相比未增加。3.13.2ESA反應(yīng)低下患者，提議防止重復(fù)增加ESA劑量，不超出依據(jù)體重計算初始劑量兩倍。貧血指南專題知識專家講座第27頁取得性ESA反應(yīng)低下3.14.1

定義：穩(wěn)定劑量ESA治療后，為維持穩(wěn)定Hb水平需要兩次增加ESA劑量，且增加量超出原穩(wěn)定劑量50%。3.14.2提議防止重復(fù)增加ESA劑量，不超出穩(wěn)定劑量兩倍。貧血指南專題知識專家講座第28頁最常見原因是鐵缺乏，其它原因包含：

合并炎性疾病維生素缺乏慢性失血多發(fā)性骨髓瘤甲狀旁腺功效亢進(jìn)惡性腫瘤纖維性骨炎營養(yǎng)不良鋁中毒溶血血紅蛋白病透析不充分應(yīng)用ACEI/ARB和免疫抑制劑脾功效亢進(jìn)紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）貧血指南專題知識專家講座第29頁ESA治療反應(yīng)低下處理需評定患者是原發(fā)或取得性ESA反應(yīng)低下，及治療造成ESA反應(yīng)低下特殊原因。糾正可治療原因后仍連續(xù)反應(yīng)低下患者，提議個體化方案治療，考慮相對風(fēng)險和優(yōu)勢:Hb水平下降如必須維持Hb水平，需考慮ESA劑量后繼續(xù)治療輸血治療貧血指南專題知識專家講座第30頁ESA治療反應(yīng)低下相對ESA抵抗常見反應(yīng)低下患者普通接收更高劑量ESA反應(yīng)低下與心血管風(fēng)險和死亡率相關(guān)因為ESA毒性可能性和療效有限，故防止使用高劑量ESA貧血指南專題知識專家講座第31頁純紅細(xì)胞再生障礙性貧血評定3.17.1患者接收ESA治療超出4周，發(fā)生以下情況時需探究是否存在抗體介導(dǎo)PRCAHb濃度突然快速下降，下降速率每七天0.5-1.0g/dL

（5-10g/L）或每1～2周需要輸血一次血小板和白細(xì)胞計數(shù)正常絕對網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)少于10000/uL3.17.2患者出現(xiàn)抗體介導(dǎo)PRCA時，推薦停頓ESA治療貧血指南專題知識專家講座第32頁慢性腎臟病貧血指南貧血診療和評定鐵劑治療貧血促紅細(xì)胞生成素和其它制劑治療貧血輸注紅細(xì)胞治療貧血貧血指南專題知識專家講座第33頁輸注紅細(xì)胞治療慢性貧血4.1

處理慢性貧血時，推薦在條件許可情況下防止輸注紅細(xì)胞，以降低輸血相關(guān)風(fēng)險。4.1.1

適合器官移植患者，尤其推薦在條件許可情況下防止輸注紅細(xì)胞，以降低受者致敏風(fēng)險。貧血指南專題知識專家講座第34頁輸血治療治療需依據(jù)患者特征權(quán)衡輸血和ESA治療優(yōu)勢和風(fēng)險（長久治療）輸血治療對適合腎移植患者有嚴(yán)重潛在風(fēng)險：輸血治療增加同種致敏反應(yīng)風(fēng)險，對等候時間和移植效果都有負(fù)面影響貧血指南專題知識專家講座第35頁輸血非感染風(fēng)險貧血指南專題知識專家講座第36頁輸血相關(guān)感染疾病發(fā)病率貧血指南專題知識專家講座第37頁輸注紅細(xì)胞治療慢性貧血4.2

處理慢性貧血，提議以下情況時患者輸注紅細(xì)胞優(yōu)勢可能多于風(fēng)險：ESA治療無效（比如：血紅蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗）ESA治療風(fēng)險多于優(yōu)勢（比如：既往或現(xiàn)有惡性腫瘤、既往中風(fēng)史）貧血指南專題知識專家講座第38頁輸注紅細(xì)胞治療慢性貧血4.2.1提議合并非急性貧血CKD患者，不應(yīng)依據(jù)主觀Hb閾值，而應(yīng)該依據(jù)貧血癥狀決定是否輸血治療。貧血指南專題知識專家講座第39頁貧血緊急治療4.3

出現(xiàn)急性臨床癥狀時，輸注紅細(xì)胞優(yōu)勢多于風(fēng)險，包含以下情況：需要快速糾正貧血來穩(wěn)定患者病情（比如：急性出血、不穩(wěn)定冠狀動脈心臟病）需要術(shù)前快速糾正Hb濃度貧血指南專題知識專家講座第40頁出血時輸注紅細(xì)胞急性快速失血，未及時控制出血預(yù)計血液丟失超出血容量30%~40%，同時出現(xiàn)嚴(yán)重失血狀態(tài)預(yù)計血液丟失超出血容量25%~30%合并低容量狀態(tài)合并共患原因時，更少血液丟失也可能需要輸血貧血指南專題知識專家講座第41頁圍手術(shù)期輸血治療健康人Hb>10g/dL，無輸血指證Hb<7g/dL:2個單位紅細(xì)胞Hb<8g/dlL：65歲以上和/或合并心血管