心房顫動的治療何森

一、房顫定義及流行病學(xué)二、房顫病因、誘因及發(fā)病機(jī)制三、房顫臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥四、房顫治療3.上游治療1.抗凝治療2.率律治療心房顫動的治療何森第1頁房顫定義心房顫動(atrialfibrillation，AF；簡稱“房顫”)是臨床常見心率失常，指規(guī)則有序心房電活動喪失，代之以快速無序房顫波?？僧a(chǎn)生一系列臨床結(jié)果，其中，心室律(率)紊亂、心功效受損和心房附壁血栓形成是房顫患者主要病理生理特點(diǎn)¨；當(dāng)前觀點(diǎn)越來越認(rèn)為其是一個“疾病”，而不是僅僅是單純心律失常。

心房顫動的治療何森第2頁房顫患病率流行病學(xué)---發(fā)達(dá)國家---BernardJ,etal.EuropeanheartJournalSupplenments(),C5-11---整體患病率高（0.4-1.0%）

---伴隨年紀(jì)增加，患病率逐步升高心房顫動的治療何森第3頁房顫患病率流行病學(xué)---中國---DyiH,etal.JACC,,52,865-868.人群總患病率0.77%，當(dāng)前房顫患者靠近800萬；但顯著低估實(shí)際患病人數(shù)。心房顫動的治療何森第4頁房顫醫(yī)療負(fù)擔(dān)美國聯(lián)邦數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示，年房顫總醫(yī)療費(fèi)用為66.5億美元。EuroHeartSurveyOnAF提醒，年至年西歐5國房顫患者年醫(yī)療總費(fèi)用為62億歐元。由中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會組織實(shí)施，針對1999年至年國內(nèi)41家醫(yī)院9297例以房顫為主要診療住院病例回顧性分析顯示，房顫住院治療在心血管病住院治療中所占百分比增加，1999年為7.65％，年為7.9％，到年增加至8.16％。---,ESC歐洲指南，中國教授共識心房顫動的治療何森第5頁年*假設(shè)年紀(jì)校正AF發(fā)生率不再增加(帶95%可信區(qū)間CI橙色曲線)

依據(jù)1980–實(shí)際發(fā)生率，繼續(xù)增加(黃色曲線)---Miyasakaetal.Circulation

024681012141618203020402050預(yù)計(jì)房顫患者數(shù)

(百萬)依據(jù)預(yù)測發(fā)生率推算依據(jù)當(dāng)前發(fā)生率推算US預(yù)測*未來房顫數(shù)量預(yù)計(jì)將顯著增加心房顫動的治療何森第6頁一、房顫定義及流行病學(xué)二、房顫病因、誘因及發(fā)病機(jī)制三、房顫臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥四、房顫治療3.上游治療1.抗凝治療2.率律治療心房顫動的治療何森第7頁房顫病因及誘因分類詳細(xì)疾病備注急性病因可能與一些一過性原因或急性疾病相關(guān)，如：過量飲酒、電擊、外科手術(shù)（尤其是心胸外科手術(shù)）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾?。ㄈ绶蝿用}栓塞等）、甲亢、代謝紊亂等。治療一過性原因或急性疾病，房顫可能不再出現(xiàn)心臟器質(zhì)性病變高血壓，尤其是伴左心室肥大；冠心??；心臟瓣膜病；心力衰竭；心肌?。恍募∧[瘤；縮窄性心包炎；肺源性心臟病和右心房特發(fā)性擴(kuò)張；等。治療這些疾病可能降低或者防止房顫發(fā)生發(fā)展其它內(nèi)科疾病造成右心房壓力疾病：原發(fā)性/繼發(fā)性肺動脈高壓；內(nèi)分泌失調(diào)：如肥胖、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等；出血缺血性腦卒中等（可能經(jīng)過影響神經(jīng)系統(tǒng)）。孤立性房顫無明確基礎(chǔ)疾病，機(jī)制尚不明確；其中，據(jù)推測，在老年人中，老年性心肌纖維化可能與房顫發(fā)生相關(guān)。另外，感染致心房炎癥反應(yīng)及等可能也與房顫發(fā)生相關(guān)。以年輕人多見家族性房顫可能與遺傳性分子缺點(diǎn)相關(guān)。自主神經(jīng)影響普通迷走神經(jīng)介導(dǎo)房顫更為常見，常發(fā)生在夜間或餐后，而腎上腺素能誘導(dǎo)房顫常發(fā)生在白天或器質(zhì)性心臟病患者。房顫發(fā)作前，反應(yīng)自主神經(jīng)張力波動心率變異性就已經(jīng)開始出現(xiàn)改變。心房顫動的治療何森第8頁房顫分類---基于房顫自然病史及不一樣階段分類臨床特點(diǎn)發(fā)作特點(diǎn)治療意義首診房顫（FirstdiagnosedepisodeofAF）首次檢測到（不論其是否首次發(fā)作、有沒有癥狀、是何種類型、連續(xù)多長時間、有沒有并發(fā)癥）可重復(fù)也可不重復(fù)發(fā)作詳細(xì)可依據(jù)后期分型后考慮治療方案陣發(fā)性房顫（ParoxysmalAF）連續(xù)時間<7天（常<48小時），能自行終止重復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率及必要時抗凝和導(dǎo)管消融治療連續(xù)性房顫(PersistentAF)連續(xù)時間>7天，非自限性，普通不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，常需藥品或電轉(zhuǎn)復(fù)重復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時抗凝和或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常（藥品治療或選擇導(dǎo)管消融治療）長久連續(xù)性房顫(Long-standingPersistentAF)連續(xù)時間>1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望長久連續(xù)發(fā)作擬采取抗心律失常藥品、電復(fù)律、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律永久性房顫(PermanentAF)連續(xù)時間>1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，患者無轉(zhuǎn)復(fù)愿望長久連續(xù)發(fā)作控制心室率，抗凝治療---,ESC歐洲指南，中國教授共識心房顫動的治療何森第9頁五種房顫類型之間關(guān)系---ESC指南心房顫動的治療何森第10頁房顫分類---基于臨床應(yīng)用分類臨床特點(diǎn)備注急性房顫(acuteAF)指發(fā)作時間≤48h，患者癥狀顯著或血流動力學(xué)不穩(wěn)定房顫。包含：首診房顫和陣發(fā)性房顫發(fā)作期，連續(xù)性房顫和永久性房顫加重期。多需緊急處理無癥狀性房顫(asymptomaticAF)患者沒有房顫相關(guān)癥狀，經(jīng)過檢測偶然發(fā)覺或因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥而被診療。靜默性房顫(silentAF)。可表現(xiàn)為上表各種類型房顫孤立性房顫(loneAF)患者年紀(jì)≤60歲且經(jīng)充分臨床檢驗(yàn)未檢測到病因（如心肺疾病、甲狀腺功效異常等）房顫。就血栓栓塞及死亡率而言，多預(yù)后良好?？杀憩F(xiàn)為上表各種類型房顫---,ESC歐洲指南，中國教授共識心房顫動的治療何森第11頁房顫發(fā)病機(jī)制房顫發(fā)生機(jī)制仍未完全說明，當(dāng)前認(rèn)為有各種機(jī)制共同參加房顫發(fā)生和維持，這主要包括兩個方面，一是房顫觸發(fā)原因(trigger)，二是房顫發(fā)生和維持基質(zhì)(substrate)。

觸發(fā)原因：包含交感和副交感神經(jīng)刺激、心動過緩、房性早搏或心動過速、房室旁路和急性心房牽拉等，其中肺靜脈電活動觸發(fā)房顫最為常見，也是房顫導(dǎo)管消融主要理論依據(jù)。房顫基質(zhì)：是房顫發(fā)作和維持必要條件，電重構(gòu)（心房有效不應(yīng)期縮短）和結(jié)構(gòu)重構(gòu)（心房擴(kuò)張和組織纖維化）在房顫基質(zhì)形成中起著主要作用，重構(gòu)有利于折返形成。房顫基質(zhì)（電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)）促發(fā)原因房顫心房顫動的治療何森第12頁房顫發(fā)病電生理機(jī)制經(jīng)典學(xué)說對于房顫發(fā)生機(jī)制有眾多假設(shè)和學(xué)說，較為經(jīng)典學(xué)說包含多發(fā)子波折返和局灶激動學(xué)說。機(jī)制主要特點(diǎn)成功臨床實(shí)踐備注圖解多發(fā)子波折返心房內(nèi)存在多個折返形成子波，且相互間不停地發(fā)生碰撞等，新子波不停形成，進(jìn)而形成房顫。維持子波折返需要一定數(shù)量心肌組織。成功臨床實(shí)踐主要是“迷宮手術(shù)”。但當(dāng)前主要認(rèn)為多發(fā)子波折返學(xué)說更多地反應(yīng)了房顫維持機(jī)制。局灶激動心房內(nèi)存在異位激動灶（自律性增強(qiáng)、也可能是觸發(fā)活動或折返），激動認(rèn)為中心向四面放射狀傳導(dǎo)，但周圍組織因傳導(dǎo)不均一性和各相異性不能產(chǎn)生與驅(qū)動灶1：1傳導(dǎo)，這就形成了顫動樣傳導(dǎo)。消融心房內(nèi)異位興奮灶，能治愈房顫。似乎更多說明了激動機(jī)制。提出時間較晚。心房顫動的治療何森第13頁心房顫動當(dāng)代認(rèn)識---概述基于以往研究成功研究結(jié)果（主要是：多子波折返機(jī)制與局灶激動機(jī)制），當(dāng)前認(rèn)識房顫發(fā)生機(jī)制包含心房內(nèi)存在折返發(fā)生基質(zhì)(substrate)和入心大靜脈等異位激動觸發(fā)作用(trigger)兩個方面：基質(zhì)(substrate)：心房有形成多個子波折返激動異?；|(zhì)存在，是房顫發(fā)作和維持必要條件。觸發(fā)作用(trigger)：異位快速激動可引發(fā)單個或成正確房性早搏(房早)、房性心動過速(房速)或房撲而觸發(fā)房顫，并對房顫維持起著驅(qū)動作用。基于上述觀點(diǎn)，對于房顫當(dāng)代研究也主要從上述兩個方面進(jìn)行了延伸，認(rèn)為心房重構(gòu)及自主神經(jīng)、體液因子等很多原因亦參加房顫發(fā)生和維持，而遺傳學(xué)研究也為部分類型房顫發(fā)生學(xué)提供了新可能解讀。心房顫動的治療何森第14頁心房顫動當(dāng)代認(rèn)識---詳細(xì)內(nèi)容（一）心房重構(gòu)：早期表現(xiàn)為電重構(gòu)，晚期則表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)重構(gòu)：電重構(gòu)：電重構(gòu)基礎(chǔ)是心房肌細(xì)胞跨膜離子流改變，房顫時L型鈣通道Ca2+內(nèi)流增多，延長動作電位時限，提升平臺期電位水平，誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，使激動傳導(dǎo)波長縮短，利于折返形成。結(jié)構(gòu)重構(gòu)：主要包含心房肌細(xì)胞改變及間質(zhì)改變（從分子水平至超微結(jié)構(gòu)均會發(fā)生改變），從而有利于房顫發(fā)生發(fā)展。（二）體液因子作用：房顫發(fā)生及連續(xù)和體液因子激活相關(guān)，這些體液因子造成心房肌及間質(zhì)發(fā)生電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，如CRP、IL-6及RASS等。（三）房顫遺傳機(jī)制：

主要為編碼鉀離子通道基因，包含KCNQ1、KCNE家族基因變異等，還包含及鈉通道、ACE、基質(zhì)金屬蛋白酶、MMP-2及IL-10等心房顫動的治療何森第15頁心房顫動當(dāng)代認(rèn)識---詳細(xì)內(nèi)容（四）入心靜脈作用：1998年，法國學(xué)者Haissaguerre等發(fā)覺，心房及肺靜脈內(nèi)異位興奮灶發(fā)放快速沖動能夠造成房顫發(fā)生，而消融這些異位興奮灶可使房顫得到根治。肌袖：心肌組織延伸至肺靜脈開口內(nèi)1-3cm，在開口部位厚度1.0-1.5mm，由開口部向內(nèi)延伸移行漸薄，此稱肌袖；肌袖內(nèi)含有起搏細(xì)胞，后者可自發(fā)產(chǎn)生電活動，這些電活動能夠以很快頻率(可高達(dá)每分鐘幾百次)傳人心房觸發(fā)或驅(qū)動維持心房電活動，在一些特定情況下便形成房顫，這是房顫發(fā)生主要機(jī)制。左心房和肺靜脈間電連接是不連續(xù)，存在著數(shù)量不等電突破點(diǎn)，節(jié)段性肺靜脈隔離就是找到這些電聯(lián)接部位并逐一消融。心房顫動的治療何森第16頁異位興奮灶

分布電連接心房顫動的治療何森第17頁心房顫動當(dāng)代認(rèn)識---詳細(xì)內(nèi)容（五）自主神經(jīng)作用：支配心臟自主神經(jīng)元分布于心外膜脂肪墊和Marshall韌帶內(nèi)，這種聚集在一起神經(jīng)細(xì)胞團(tuán)稱為神經(jīng)節(jié)叢(GP)，GP包含了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，GP活性增強(qiáng)和房顫誘發(fā)相關(guān)。心臟神經(jīng)支配：交感神經(jīng)支配心臟各

個部分（竇房結(jié)、房室交界、房室束、

心房肌和心室?。?。迷走神經(jīng)支配竇

房結(jié)、心房肌、房室交界、房室束及其

分支；心室肌也有迷走神經(jīng)支配，但纖

維末梢數(shù)量遠(yuǎn)較心房肌中為少。心房顫動的治療何森第18頁迷走神經(jīng)可縮短心房肌不應(yīng)期，增大離散度，利于折返形成；交感神經(jīng)可增加心房肌自律性，并縮短動作電位時限在房內(nèi)形成微折返而引發(fā)房顫。在器質(zhì)性心臟病患者中，心臟生理性迷走神經(jīng)優(yōu)勢逐步喪失，交感神經(jīng)介導(dǎo)房顫變得更為常見。心房顫動的治療何森第19頁一、房顫定義及流行病學(xué)二、房顫病因、誘因及發(fā)病機(jī)制三、房顫臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥四、房顫治療3.上游治療1.抗凝治療2.率律治療心房顫動的治療何森第20頁臨床表現(xiàn)房顫引發(fā)心室率(律)異常是產(chǎn)生癥狀主要原因，心慌、胸悶、運(yùn)動耐量下降是最常見臨床癥狀。房顫引發(fā)心房功效下降，每搏心排出量可下降25％或以上，在已經(jīng)有心功效損害患者，常誘發(fā)和加重心力衰竭。房顫引發(fā)心室停搏可造成腦供血不足而發(fā)生黑噱、暈厥：（1）快-慢綜合征患者，陣發(fā)性房顫重復(fù)發(fā)作和終止引發(fā)竇性靜止是心室停搏主要原因；（2）連續(xù)房顫常伴發(fā)心室停搏，多在夜間發(fā)生，與迷走神經(jīng)張力改變或使用抑制房室傳導(dǎo)藥品相關(guān)。房顫連續(xù)48h以上即可發(fā)生左心房附壁血栓，左心耳是最常見血栓附著部位，易引發(fā)動脈栓塞，腦栓塞最常見，是致殘和致死主要原因；連續(xù)性房顫恢復(fù)竇性心律后左心房功效需4周以上才能恢復(fù)。心房顫動的治療何森第21頁體征房顫患者心臟聽診心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕對不規(guī)整，同時可發(fā)覺脈搏短絀。使用抗心律失常藥品治療過程中，心室律突然規(guī)整應(yīng)考慮：恢復(fù)竇性心律(尤其是急性房顫患者)；演變?yōu)榉克倩蚍繐涑实劝俜直认聜鳎话l(fā)生完全性房室阻滯或非陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速，假如使用了洋地黃類藥品，應(yīng)考慮洋地黃中毒。心房顫動的治療何森第22頁P(yáng)波消失，f波代之，頻率350—600bpm，V1導(dǎo)聯(lián)較清楚；部分房顫可與房撲相互轉(zhuǎn)換，稱為不純性房顫。QRS波節(jié)律絕對不規(guī)則，形態(tài)多正常，也可因差傳而致QRS波寬大畸形。房顫伴RR間期規(guī)則應(yīng)考慮并存房室阻滯(室率<60bpm)或非陣發(fā)性房室交界性心動過速，假如使用了洋地黃類藥品，應(yīng)考慮洋地黃中毒。動態(tài)心電圖有利于發(fā)覺短陣房顫，常表現(xiàn)為頻發(fā)房早、短陣房速、陣發(fā)性房撲和房顫。連續(xù)性房顫常表現(xiàn)為白天室率較快，夜間室率較慢或出現(xiàn)心室停搏，多與迷走神經(jīng)張力改變或與使用抑制房室傳導(dǎo)藥品相關(guān)。心電圖心房顫動的治療何森第23頁其它輔助檢驗(yàn)甲狀腺功效檢測：甲亢是房顫主要原因之一；無器質(zhì)性心臟病年輕患者，應(yīng)疑及甲狀腺功效異常；老年人甲狀腺功效亢進(jìn)其代謝異常表現(xiàn)可能不顯著，部分患者房顫是主要臨床表現(xiàn)。動態(tài)心電圖檢驗(yàn)：可明確房顫診療，對制訂治療方案及評價治療效果都有主要意義。超聲心動圖檢驗(yàn)：可發(fā)覺是否并存心臟結(jié)構(gòu)和功效異常，可確定左心房大小、是否有附壁血栓等。多排CT心房成像：可深入明確左心房大小、容積、與肺靜脈解剖關(guān)系等，對指導(dǎo)房顫消融治療有主要意義。心房顫動的治療何森第24頁心房顫動并發(fā)癥及預(yù)后并發(fā)癥臨床特點(diǎn)備注腦卒中主要栓塞性事件。非瓣膜病房顫引發(fā)腦栓塞發(fā)生危險是對照組5.6倍，瓣膜病房顫是對照組17.6倍。CHADS2：CHA2DS2-VASc：心力衰竭相互促進(jìn)，互為因果。輕、中和重度心力衰竭者房顫發(fā)生率分別為5%、10-26%和50%外周血管栓塞已經(jīng)有研究證實(shí)房顫患者血清D-二聚體(D-Dimer)水平高于正常人群D-Dimer水平能夠用于預(yù)測房顫抗凝治療期間血栓栓塞事件和心血管事件。冠心病房顫患者中合并冠心病百分比超出20%；在急性冠狀動脈綜合征人群中，合并房顫為7.9-11.4%；房顫可使冠心病遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險增加。心動過速性心肌病房顫時當(dāng)心室率連續(xù)超出120-130bpm時，可能造成心動過速性心肌病。心臟擴(kuò)大、左心室收縮功效減退患者，如伴有心室率較快房顫，應(yīng)考慮是否存在心動過速性心肌病可能。小規(guī)模研究顯示，擬診擴(kuò)張型心肌病且合并房顫患者中，心臟擴(kuò)大可全部或部分歸因于心動過速可占25-50%心房顫動的治療何森第25頁一、房顫定義及流行病學(xué)二、房顫病因、誘因及發(fā)病機(jī)制三、房顫臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥四、房顫治療3.上游治療1.抗凝治療2.率律治療心房顫動的治療何森第26頁房顫治療方式變遷心房顫動的治療何森第27頁治療理念變遷既往房顫治療都以消除和緩解患者癥狀為主要指標(biāo)，而療效常以心電圖改進(jìn)為主要標(biāo)準(zhǔn)，包含將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或控制房顫過快心室率；所以，這一理念下治療則以率律治療為主導(dǎo)，包含轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律及控制心室率。當(dāng)前房顫治療是為降低和逆轉(zhuǎn)房顫本質(zhì)性危害。到達(dá)“三降三升”：降低病死率、住院率、腦卒中率；提升患者生活質(zhì)量、心功效、活動耐量。/ESC指南新策略調(diào)整為：（1）抗凝治療，（2）率律控制，（3）上游治療；因?yàn)橛行Ы档头款澆∷缆手饕k法是降低腦卒中發(fā)生，這使抗凝治療躍居治療總策略第1位.心房顫動的治療何森第28頁當(dāng)前預(yù)防房顫栓塞事件方法藥品方法：華法林、阿司匹林、氯吡格雷、X因子抑制劑、II因子抑制劑等進(jìn)行預(yù)防血栓形成（主要伎倆）非藥品方法：左心耳封堵器注意：瓣膜性房顫當(dāng)前主要使用華法林抗凝治療；非瓣膜性房顫則依據(jù)卒中風(fēng)險分層而采取措

施有所差異；1.抗凝治療心房顫動的治療何森第29頁當(dāng)前臨床慣用房顫卒中危險分層危險原因

ACC/AHA/ESC

CHADS2評分ESC房顫指南/ESC房顫指南更新CHA2DS2VASc評分慢性心衰/左心功效障礙（C）11高血壓（H）11年紀(jì)>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年紀(jì)65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新1.抗凝治療心房顫動的治療何森第30頁/ESC房顫抗栓治療標(biāo)準(zhǔn)危險原因CHA2DS2-VASc積分抗栓提議1個主要危險原因或≥2個臨床相關(guān)非主要危險原因≥2口服抗凝藥（OAC）1個臨床相關(guān)非主要危險原因1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險原因0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC:口服抗凝藥---EurHeartJ，，31(19)：23691.抗凝治療心房顫動的治療何森第31頁年心房顫動抗凝治療中國教授共識

關(guān)于腦卒中評分提議推薦應(yīng)用CHADS2評分系統(tǒng)，依據(jù)評分，推薦以下：CHADS2評分抗栓提議≥2均應(yīng)進(jìn)行長久口服抗凝藥治療1可應(yīng)用阿司匹林（100~300mg

qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療0普通無需抗凝治療1.抗凝治療心房顫動的治療何森第32頁字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功效異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年紀(jì)＞65歲）1D藥品或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提醒出血高危，須警覺，并親密定時復(fù)查，但不代表不使用抗凝藥品。---ESCguideline年歐洲房顫指南首次推出

HAS-BLED出血風(fēng)險積分1.抗凝治療心房顫動的治療何森第33頁卒中相對危險度下降[95%CI]華法林抗凝效果和地位受到認(rèn)同

---薈萃分析結(jié)果顯示：與撫慰劑相比，使卒中相對危險下降62％---Hartetal.AnnInternMed1999.---Circulation.;114:700–752*對照組患者允許使用撫慰劑AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAlltrials[N=6]100500–50–100華法林差于撫慰劑華法林好于撫慰劑62%(48–72%)1.抗凝治療心房顫動的治療何森第34頁華法林抗凝效果和地位受到認(rèn)同

---薈萃分析結(jié)果顯示：房顫卒中預(yù)防—華法林優(yōu)于阿司匹林N=2,837205次卒中對全部卒中而言，危險下降:36%

(95%CI,14–52%)對缺血性卒中而言，危險下降：46％(95%CI,27–60%)相對危險度下降

[95%CI]---Hartetal.AnnInternMed1999100500–50–100華法林差于阿司匹林華法林好于阿司匹林AFASAKIAFASAKIIEAFTPATAFSPAFIIAlltrials[N=5]---Circulation;114:700–752.---Chest;133:546s–592s.1.抗凝治療心房顫動的治療何森第35頁36ACTIVEW:在房顫相關(guān)性卒中預(yù)防方面，口服抗凝治療優(yōu)于雙重抗血小板治療ACTIVEInvestigators.Lancet;151:1903–12INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比率;RR=相對危險度;VKA=維生素K拮抗劑口服抗凝治療

VKA(目標(biāo)

INR=2.0–3.0)雙重抗血小板治療氯吡格雷

(75mg/d)+

阿司匹林(75–100mg/d)RR=1.72

(95%CI:1.24

2.37)P=0.001n=333531682419941n=337132322466930卒中累積風(fēng)險率年0.0500.000.51.01.50.040.030.020.011.抗凝治療心房顫動的治療何森第36頁

臨床上華法林使用嚴(yán)重不足因急性缺血性卒中入院房顫患者入院前抗栓藥品治療情況（高風(fēng)險患者，n=597)因急性缺血性卒中入院且有卒中史房顫患者入院前抗栓藥品治療情況(極高風(fēng)險患者，n=323)華法林使用率低，INR達(dá)標(biāo)率低---Stroke;40:235-240.1.抗凝治療心房顫動的治療何森第37頁全球房顫REGISTRY研究-ESC公布心房顫動的治療何森第38頁引自年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY結(jié)果公布僅10%！心房顫動的治療何森第39頁引自年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY結(jié)果公布心房顫動的治療何森第40頁存在眾多食物和藥品之間相互作用代謝基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢華法林存在很多臨床使用不足需要劑量調(diào)整和監(jiān)測INR需要與注射用抗凝藥品重合使用歐美等國推薦INR范圍：2.0-3.0INROddsratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中顱內(nèi)出血治療范圍1.抗凝治療心房顫動的治療何森第41頁日本非瓣膜性房顫血栓栓塞二級預(yù)防試驗(yàn)：在老年患者中，低強(qiáng)度抗凝治療(INR值在1.5～2.1)較常規(guī)強(qiáng)度抗凝治療(2.2～3.5)更安全。中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究：可能經(jīng)過低抗凝強(qiáng)度治療到達(dá)預(yù)防血栓栓塞目標(biāo)（INR=1.6～2.0vs.INR=2.1～2.5），而且更輕易調(diào)整INR在目標(biāo)范圍內(nèi)，服藥順從性更加好。年中國教授共識：INR=2.0-3.0，不論老年患者及年輕患者。---ChineseMedicalJournal;125(24):4355-4360；---Stroke;31:817-821;---房顫抗凝中國教授共識1.抗凝治療心房顫動的治療何森第42頁對新型口服抗凝藥品期許新抗凝藥應(yīng)該含有以下特點(diǎn):抗凝治療效果應(yīng)不劣于華法林含有良好安全性出血并發(fā)癥不多于或少于華法林服用方法簡單較少藥品與藥品、藥品與食物之間相互作用不需頻繁監(jiān)測1.抗凝治療心房顫動的治療何森第43頁新型抗凝藥品研發(fā)：單靶點(diǎn)（IIaorXa）XaIIaXXII,XI,IX,VIIIIII,VIIVaII纖維蛋白纖維蛋白原---AdaptedfromBatesBrJHaematol

口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）DU-176bBetrixabanYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉IdraparinuxBiotinylatedidraparinux口服達(dá)比加群（Dabigatran）單靶點(diǎn)抗凝藥品尤其是直接Xa因子抑制劑成為研發(fā)熱點(diǎn)！內(nèi)源性凝血路徑外源性凝血路徑1.抗凝治療心房顫動的治療何森第44頁新型口服抗凝藥

研究名稱直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群RE-LY1-3直接Xa因子抑制劑利伐沙班

ROCKET-AF4阿哌沙班ARISTOTLE5依度沙班ENGAGEAFTIMI4861.Connollyetal,;2.Wallentinetal,;3.Oldgrenetal,;4.Pateletal,;

5.Lopezetal,6.NCT00781391新型口服抗凝藥品VS.華法林（房顫卒中預(yù)防領(lǐng)域）RELY、ROCKETAF和ARISTOTLE研究均已完成1.抗凝治療心房顫動的治療何森第45頁RELYROCKETAFARISTOTLE試驗(yàn)設(shè)計(jì)開放雙盲、雙模擬雙盲、雙模擬入組患者數(shù)18,11314,26418,201對照藥品華法林華法林華法林給藥方案達(dá)比加群酯110mg,bid150mg,bid利伐沙班20mg,qd15mg,qd(中度腎功效不全使用15mg,qd）阿哌沙班5mg,bid2.5mg,bid(含有以下中2項(xiàng)：年紀(jì)≥80歲，體重≤60kg，肌酐去除率≥1.5mg/dl)CHADS2評分0/1:32%2:35%

3:33%0/1:<1%2:13%

3:86%1:34%2:36%

3:30%CHADS2評分平均值2.13.52.1RELY、ROCKETAF&ARISTOTLE主要基本資料比較1.NEnglJMed;361(12):1139-51.2.NEnglJMed;365;883-91.3.NEnglJMed;365(11):981-92.1.抗凝治療心房顫動的治療何森第46頁終點(diǎn)事件華法林達(dá)比加群150達(dá)比加群110華法林利伐沙班華法林阿哌沙班n=6022n=6076n=6015n=7133n=7131n=9081n=9120%%(RR,95%CI;P)%(RR,95%CI;P)%%(RR,95%CI;P)%%(RR,95%CI;P)卒中/全身性栓塞1.691.11(0.66,0.53–0.82;P<0.001for優(yōu)于)1.53(0.91,0.74–1.11;P<0.001for非劣效性)2.42.1(0.88,0.75–1.03;P<0.001for非劣效性,P=0.12for優(yōu)于)(ITT)1.61.27(0.79,0.66–0.95;P<0.001for非劣效性，P=0.01for優(yōu)于)缺血性腦卒中1.20.92(0.76,0.60–0.98;P=0.03)1.34(1.11,0.89–1.40;P=0.35)1.421.34(0.94;0.75–1.17;P=0.581)1.050.97(0.92,0.74–1.13;P=0.42)出血性腦卒中0.380.10(0.26,0.14–0.49;P<0.001)0.12(0.31,0.17–0.56;P<0.001)0.440.26(0.59;0.37–0.93;P=0.024)0.470.24(0.51,0.35–0.75;P<0.001)嚴(yán)重出血3.363.11(0.93,0.81–1.07;P=0.31)2.71(0.80,0.69–0.93;P=0.003)3.43.6(P=0.58)3.092.13(0.69,0.60–0.80;P<0.001)RELY、ROCKETAF&ARISTOTLE主要終點(diǎn)事件及安全性比較1.NEnglJMed;361(12):1139-51.2.NEnglJMed;365;883-91.3.NEnglJMed;365(11):981-92.主要終點(diǎn)事件主要不良事件1.抗凝治療心房顫動的治療何森第47頁關(guān)于非瓣膜性房顫新型口服抗凝藥品推薦（ESC房顫指南更新，基于前述研究結(jié)果）因抗凝強(qiáng)度難以調(diào)整到目標(biāo)范圍（INR2-3),藥品副作用或無法接收INR監(jiān)測，造成無法使用Vitk拮抗劑時，推薦采取NOACs(達(dá)比加群或利伐沙班，阿哌沙班)IB基于凈臨床收益，而非采取調(diào)整VitK拮抗劑劑量（INR2-3)時,可考慮應(yīng)用任意一個NOACsIIaA當(dāng)使用達(dá)比加群時，對于多數(shù)患者，推薦使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推薦于老年患者（>=80歲）、合并使用含有相互作用藥品（如維拉帕米）、出血風(fēng)險大（HAS-BLED>=3)、中度腎功效衰竭（Ccr:30-49ml/min)IIaB當(dāng)使用利伐沙班時，對于多數(shù)患者，推薦使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推薦于高度出血風(fēng)險（HAS-BLED>=3），中度腎功效衰竭（Ccr:30-49ml/min）IIaC不論采取何種NOACs,推薦對腎功效定時監(jiān)測IIaBNOACs不推薦嚴(yán)重嚴(yán)重腎功效不全患者（Ccr<30ml/min）IIIA---ESC房顫指南更新；EuropeanHeartJournal，doi:10.1093/eurheartj/ehs2531.抗凝治療心房顫動的治療何森第48頁器械預(yù)防房顫卒中非瓣膜病房顫患者左房血栓90%以上存在于左心耳；當(dāng)前已經(jīng)有PLAATO和WATCHMAN兩種裝置專門用于經(jīng)皮左心耳封堵治療，分別進(jìn)行了臨床試驗(yàn)。1.抗凝治療心房顫動的治療何森第49頁Watchman植入成功率88%Watchman組事件發(fā)生率3.0/人年，對照4.9/人年(P>0.05)Watchman降低卒中相對風(fēng)險29%(P>0.05)----Lancet.;374:534–542.年中期結(jié)果1.抗凝治療心房顫動的治療何森第50頁Conclusion—Aswithallinterventionalprocedures,thereisasignificantimprovementinthesafetyofWatchmanleftatrialappendageclosurewithincreasedoperatorexperience.（與眾多介入治療一樣，伴隨術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)增加，左心耳封堵術(shù)安全性有著顯著改進(jìn)）1.抗凝治療心房顫動的治療何森第51頁年ESC指南更新認(rèn)為：即使左心耳封堵術(shù)似乎是合理，但當(dāng)前安全性及有效性證據(jù)還不足以推薦給病人，除非病人有服用抗凝藥品禁忌癥；當(dāng)前，對于降低卒中風(fēng)險，左心耳封堵術(shù)還不是口服抗凝藥另外一個選擇。1.抗凝治療心房顫動的治療何森第52頁對于PROTECT-AF研究，年2月在Circulation雜志上發(fā)表隨訪2.3年結(jié)果顯示：左心耳封堵術(shù)不劣于華法林；PROTECTAF研究第一次顯示了左心耳在房顫卒中發(fā)病作用（Watchman組vs.華法林組：有效性=3.0%and4.3%，安全性=5.5%vs.3.6%，P均大于0.05）。---Circulation.Feb12;127(6):720-9.

Safety1.抗凝治療是否影響后期指南修訂？？？心房顫動的治療何森第53頁特殊人群抗凝特殊人群抗凝方式圍手術(shù)期接收華法林治療房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時停藥，若非急診手術(shù)，普通需要在術(shù)前5天左右停用華法林，使INR降低至1.5以下，同時使用低分子肝素過渡；術(shù)后重合使用低分子肝素及華法林，待INR達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素。穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病穩(wěn)定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級預(yù)防最少與阿司匹林等效，所以提議這類患者僅應(yīng)用華法林治療。急性冠狀動脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)置入支架：裸支架（一個月三聯(lián)---華法林+一個抗血小板藥品直至12個月---單用華法林）。藥品洗脫支架（西羅莫司和他克莫司等洗脫支架應(yīng)三聯(lián)治療3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療最少6個月---華法林+一個抗血小板藥品直至12個月---單用華法林）。未植入支架：NSTEMI：患者伴有房顫且含有中至高度腦卒中風(fēng)險，還需同時進(jìn)行抗凝治療（急性期用雙聯(lián)抗血小板藥品+低分子肝素---三聯(lián)抗栓治療最少3-6月---若患者出血風(fēng)險較低而血栓栓塞風(fēng)險較高，華法林+一個抗血小板藥品直至12個月---單用華法林）；STEMI類似。急性缺血性卒中不推薦對發(fā)病2周以內(nèi)缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療，發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療標(biāo)準(zhǔn)與普通房顫患者相同。1.抗凝治療心房顫動的治療何森第54頁率律選擇上個世紀(jì)至今，一系列臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，節(jié)律控制和室率控制兩種治療策略對房顫患者死亡率和腦卒中影響并無差異；其中可能有抗心律失常藥品不良反應(yīng)抵銷了維持竇性心律給患者帶來益處。當(dāng)前對相對年輕、房顫癥狀較重而不伴有顯著器質(zhì)性心臟病患者，如孤立性房顫患者，節(jié)律控制仍應(yīng)是首選治療策略；而對房顫癥狀較輕，合并器質(zhì)性心臟病老年患者，室率控制是一個合理可供選擇治療策略。2.率律治療心房顫動的治療何森第55頁轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律自動轉(zhuǎn)復(fù)藥品轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)導(dǎo)管消融2.率律治療心房顫動的治療何森第56頁藥品轉(zhuǎn)復(fù)指南提議藥品復(fù)律優(yōu)點(diǎn)在于患者易接收，比電復(fù)律簡便。對不需要緊急復(fù)律患者，可在門診轉(zhuǎn)復(fù)心律，但轉(zhuǎn)復(fù)成功率低于電復(fù)律。I類：推薦使用普羅帕酮、多非利特和伊布利特作為房顫復(fù)律藥品(證據(jù)水平：A)。IIa類：①房顫復(fù)律藥品也可選擇胺碘酮(證據(jù)水平：A)。②假如患者無竇房結(jié)或房室結(jié)功效障礙、束支阻滯、QT間期延長、Brugada綜合征及器質(zhì)性心臟病，且已在院內(nèi)證實(shí)其是安全，院外可單次口服普羅帕酮(隨身攜帶藥品)來終止連續(xù)性房顫。抗房顫治療前，應(yīng)給予B受體阻滯劑或非二氫吡定類鈣拮抗劑以預(yù)防房撲發(fā)生時快速房室傳導(dǎo)(證據(jù)水平：C)。③陣發(fā)性或連續(xù)性房顫患者不需要快速恢復(fù)竇性心律時可門診給予胺碘酮口服治療(證據(jù)水平：C)。IIb類：奎尼丁或普魯卡因胺可用于房顫復(fù)律，但這些藥品有效性尚不確定(證據(jù)水平：A)。III類：①地高辛和索他洛爾不提議用于藥品復(fù)律(證據(jù)水平：A)。②院外不應(yīng)將奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺和多非利特用于藥品復(fù)律(證據(jù)水平：B)。2.率律治療心房顫動的治療何森第57頁慣用轉(zhuǎn)復(fù)藥品劑量及不良反應(yīng)2.率律治療心房顫動的治療何森第58頁電轉(zhuǎn)復(fù)指南提議直流電復(fù)律可作為一線治療方法，用于房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定時緊急轉(zhuǎn)復(fù)或房顫經(jīng)充分評定后擇期復(fù)律；對發(fā)作不超出48h房顫，假如心室率不能快速控制且伴有心力衰竭、心絞痛、癥狀性低血壓、心肌缺血，推薦肝素抗凝下緊急行直流電復(fù)律；顯性預(yù)激伴房顫，心室率快時推薦肝素抗凝下緊急行直流電復(fù)律；連續(xù)性房顫或長久連續(xù)性房顫患者擬開始長久節(jié)律控制時，推薦行擇期直流電復(fù)律；肥厚型心肌病房顫發(fā)作時可首選直流電復(fù)律；對房顫連續(xù)時間>48h或連續(xù)時間不明患者，在復(fù)律前后均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用華法林抗凝治療；推薦于電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾、伊布利特等以提升直流電復(fù)律成功率，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)；對疑有房室阻滯或竇房結(jié)功效低下患者，電復(fù)律前應(yīng)有預(yù)防性心室起搏準(zhǔn)備。2.率律治療心房顫動的治療何森第59頁電轉(zhuǎn)復(fù)前：電擊前8h內(nèi)不進(jìn)食、不飲水、不用利尿劑及地高辛等；病人寫好知情同意書；安置心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、吸氧、備好搶救藥品、遲緩?fù)迫氚捕ㄒ圆∪私廾瓷湎槎龋ń砂Y：洋地黃毒性反應(yīng)、低鉀血癥、急性感染或炎性疾病、未代償心力衰竭以及未滿意控制甲亢等情況時，電擊可能造成惡性心律失常及全身病情惡化；超聲或其它影像學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)心腔內(nèi)血栓形成者，直流電復(fù)律造成體循環(huán)栓塞風(fēng)險甚高，通常需給予有效抗凝直至血栓溶解）。電除顫：雙向電復(fù)律必須與R波同時；心房纖顫電復(fù)律治療提議雙相波能量首劑量是120至200J，心房纖顫電復(fù)律治療單相波首劑量是200J；成人心房撲動和其它室上性心律電復(fù)律治療通常需要較低能量，使用單相波或雙相波裝置時，普通采取50J至100J首劑量即可；假如首次電復(fù)律電擊失敗，操作者應(yīng)逐步提升劑量。電除顫后：觀察患者生命體征及可能并發(fā)癥（心室顫動、體循環(huán)栓塞、室性早搏、非連續(xù)性室速或連續(xù)性室速、房性心律失常、竇性心動過緩或停搏、房室阻滯、低血壓、肺水腫、暫時性ST段抬高和皮膚燒傷等），復(fù)律成功后應(yīng)繼續(xù)服用抗心律失常藥品，臨床證實(shí)以胺碘酮、索他洛爾效果最好，并聯(lián)用beta受體阻滯劑。電轉(zhuǎn)復(fù)常規(guī)流程2.率律治療心房顫動的治療何森第60頁指南對于選擇導(dǎo)管消融提議對于癥狀顯著陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融能夠作為一線治療；對于病史較短、藥品治療無效、無顯著器質(zhì)性心臟病癥狀性連續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融在選擇性患者中能夠作為一線治療；對于存在心力衰竭和／或LVEF降低癥狀性房顫患者，導(dǎo)管消融在選擇性患者中也可作為一線治療，但其主要癥狀和／或心力衰竭應(yīng)與房顫相關(guān)。對于病史較長、不伴有顯著器質(zhì)性心臟病癥狀性長久連續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融能夠作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)可選治