PCI術(shù)后綜合治療專家講座

心內(nèi)科科室介紹PCI術(shù)后綜合治療專家講座第1頁淮陰醫(yī)院心內(nèi)科介紹心內(nèi)科位于病房大樓第12層，共有醫(yī)護(hù)人員28人，專科醫(yī)生8名（全部在北京、上海、南京進(jìn)修學(xué)習(xí)一年以上），其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師5名，碩士2名。擁有48張床位，CCU病房4張，搶救室2張。當(dāng)前開展檢驗設(shè)備:心臟彩超、24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、運動平板試驗、飛利浦DSA大C平板造影機(jī)、心臟電生理監(jiān)護(hù)儀、射頻消融儀，64排螺旋CT機(jī)，128排雙源CT機(jī)。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第2頁心導(dǎo)管室PCI術(shù)后綜合治療專家講座第3頁我院心內(nèi)科正式成為江蘇省人民醫(yī)院冠脈中心分中心PCI術(shù)后綜合治療專家講座第4頁冠心病支架術(shù)后綜合治療淮陰醫(yī)院心內(nèi)科趙領(lǐng)會PCI術(shù)后綜合治療專家講座第5頁動脈粥樣硬化一個極其遲緩而又不停漸進(jìn)發(fā)展過程AdaptedfromStaryHC,etal.Circulation1995;FusterV.VascMed.1998.動脈硬化血栓PCI術(shù)后綜合治療專家講座第6頁心肌耗氧量決定原因供氧量需氧量冠脈血流量血液攜氧能力心率收縮力室壁張力心率×收縮壓舒張期血管阻力PCI術(shù)后綜合治療專家講座第7頁抗血栓形成

阿司匹林,肝素+LMWH+GPIIb-IIIa抑制劑冠狀動脈干預(yù)降脂治療穩(wěn)定性心絞痛

ST抬高M(jìn)I非-ST抬高M(jìn)I和UA不穩(wěn)定性心絞痛非ST抬高M(jìn)IST抬高M(jìn)I斑塊破裂急性冠脈綜合癥PCI術(shù)后綜合治療專家講座第8頁治療方案及標(biāo)準(zhǔn)普通防治控制易患原因

治療可加重心絞痛疾病PCI術(shù)后綜合治療專家講座第9頁心絞痛治療藥品硝酸酯制劑

β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥品他汀類藥品改進(jìn)癥狀不改變預(yù)后降低嚴(yán)重心血管事件PCI術(shù)后綜合治療專家講座第10頁介入治療藥品療效不佳缺血面積較大急性冠脈綜合征PCI術(shù)后綜合治療專家講座第11頁冠心病PCI術(shù)后治療現(xiàn)實狀況經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneouscoronaryintervention，PCI）自1977年用球囊技術(shù)成功擴(kuò)張前降支病變以來，開辟了冠心病經(jīng)皮介入治療新時代，改變了冠心病治療總格局。當(dāng)前全國每年有約45萬人接收支架治療，但病人接收PCI后并不是一勞永逸，更不是徹底臨床治愈，比如不少患者還存在心理、生活質(zhì)量、社會適應(yīng)能力差等問題。心臟康復(fù)醫(yī)療(教育、營養(yǎng)、運動、藥品等)可顯著增加運動貯量,降低心肌耗氧量,顯著改進(jìn)心功效。降低血脂水平,增加血管重塑及內(nèi)皮細(xì)胞功效。顯著降低再狹窄,降低并發(fā)癥。所以,冠心病臨床治療并不是醫(yī)療終點，冠心病介入術(shù)后康復(fù)綜合治療已越來越受到廣泛重視。近年來,我國心臟康復(fù)治療也有很大發(fā)展,但因為大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員和患者對心臟康復(fù)治療認(rèn)識不足以及設(shè)備條件相對落后等原因,與國外尚存在很大差距。相關(guān)研究也較少,不規(guī)范?？上彩牵鼉赡陙砣珖絹碓蕉嘈呐K康復(fù)中心成立，將會促進(jìn)這一事業(yè)蓬勃發(fā)展。所以，冠心病病人PCI術(shù)后綜合治療就成為一項主要任務(wù)，下面介紹一些相關(guān)該方面知識。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第12頁PCI術(shù)后綜合治療主要性

動脈硬化是全身性疾病，PCI只是冠狀動脈局部治療，系統(tǒng)性長久綜合治療是問題關(guān)鍵。大量臨床試驗證實，對于PCI術(shù)后患者主動控制危險原因，能夠提升生存率，降低心臟事件復(fù)發(fā)，改進(jìn)生活質(zhì)量。

PCI術(shù)后綜合治療專家講座第13頁新概念1)、預(yù)防2)、治療3)、康復(fù)預(yù)防、治療、康復(fù)相結(jié)合不是獨立，而你中有我、我中有你，貫通于疾病康復(fù)整個過程PCI術(shù)后綜合治療專家講座第14頁心臟康復(fù)五大處方藥品處方運動處方心理處方行為處方戒煙PCI術(shù)后綜合治療專家講座第15頁PCI后綜合治療-ABCDE方案A–抗血小板制劑(阿斯匹林和氯吡格雷），ACEI或ARB；B-β-blocker（β受體阻滯劑），Bloodpressurecontrol（控制血壓）；C-Cholesterollowing（“他汀”類降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇），Cigarettequiting（完全戒煙）；D-Diabetescontrol（控制糖尿病，Diet（合理飲食）；E–Exercise（適度鍛煉），Education健康知識普及教育。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第16頁A1、抗血小板藥品應(yīng)用PCI使血管內(nèi)皮受到破壞，可引發(fā)血小板黏附和聚集，形成血栓，同時凝血系統(tǒng)激活使血栓增大，造成管腔閉塞。冠脈內(nèi)支架植入也可激活血小板，增加急性、亞急性和晚期血栓發(fā)生率，可引發(fā)MI和猝死。阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療視為PCI術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療，推薦應(yīng)用1年以上，然后長久阿司匹林治療。使用抗血小板制劑時，尤其在前3個月注意胃腸反應(yīng)，預(yù)防上消化道出血，必要時采取抗酸劑或胃粘膜保護(hù)劑。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第17頁A2、ACEI或ARB應(yīng)用

ACC/AHA在慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南提議，全部冠心病患者包含PCI術(shù)后患者均應(yīng)接收ACEI或ARB治療。ACEI或ARB含有抗動脈硬化、抗血管擔(dān)心素Ⅱ及腎上腺素、抗心律失常、改進(jìn)胰島素抵抗等作用，并有抑制緩激肽及前列環(huán)素降解、減慢心率作用?？深A(yù)防或逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改進(jìn)左室重構(gòu)，預(yù)防心律失常，保護(hù)心功效或防治心力衰竭。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第18頁Ｂ１、β-受體阻滯劑應(yīng)用β-受體阻滯劑在冠心病二級預(yù)防中，降低全因與心性死亡、復(fù)發(fā)非致命性MI和猝死發(fā)生率證據(jù)充分。β-受體阻滯劑可降低PCI圍術(shù)期惡性心律失常和心臟酶和標(biāo)志物釋放，改進(jìn)隨訪時左室功效。對于全部診療為MI、急性冠脈綜合征或左室功效不全冠心病患者，如無禁忌，PCI術(shù)后推薦使用β-受體阻滯劑改進(jìn)預(yù)后。β受體阻滯劑詳細(xì)劑量應(yīng)個體化，需要到達(dá)充分靶劑量或最大可耐受劑量。

PCI術(shù)后綜合治療專家講座第19頁Ｂ２、控制血壓高血壓病人血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病患者血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還能夠深入降低。24小時尿蛋白>1g者.，血壓應(yīng)控制在<125/75mmHg;

降壓藥品使用標(biāo)準(zhǔn)是1、逐步增加劑量以取得最正確療效。2、24小時血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，可預(yù)防從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。３、最好使用每日一次給藥作用連續(xù)24小時藥品。４、單藥治療不滿意能夠采取兩種或各種降壓藥品聯(lián)合治療。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第20頁Ｃ１、他汀類藥品應(yīng)用對他汀類藥品認(rèn)識要從傳統(tǒng)降脂藥提升到抗動脈硬化藥高度。PCI患者他汀治療要防止血脂“正?！焙笸Ｓ谜`區(qū)，幾乎全部PCI患者都要長久他汀治療。目標(biāo)：總膽固醇＜4.68mmol/L，LDL－C＜2.60mmol/L或LDL－C＜1.82mmol/L。除極少數(shù)有禁忌或不能耐受外，在治療達(dá)標(biāo)后，還應(yīng)指導(dǎo)制訂一個長久治療計劃，有效地長久控制血脂，使其維持在較低水平。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第21頁C2、完全戒煙及限酒吸煙者冠心病發(fā)病相對危險比不吸煙者高2倍。吸煙總量每增加1倍，AMI就增加4倍。PCI后要徹底戒煙。

不提倡飲酒；如飲酒，男性每日酒精量不超出25克，即葡萄酒小于100-150毫升，或啤酒小于250-500毫升，或白酒小于25-50毫升；女性則減半量，不提倡飲高度烈性酒。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第22頁D1、控制糖尿病2型糖尿病PCI患者，主動有效地控制血糖含有極其主要意義。血糖目標(biāo)為：空腹血糖≤6.1mmol/L、餐后2小時血糖≤8mmol/L或HbA1c≤6.5％。餐后血糖控制要難于空腹血糖，但臨床意義更大，所以必須在控制飲食、適當(dāng)體育鍛煉和糾正不良生活習(xí)慣情況下,選擇適當(dāng)藥品治療。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第23頁D2、合理飲食降低鈉鹽

WHO提議每日食鹽量不超出6g，少食各種咸菜及鹽腌食品。降低脂肪，補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)

。提議改進(jìn)動物性食物結(jié)構(gòu)，降低含脂肪高豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量15％左右，動物蛋白占總蛋白質(zhì)20％。蛋白質(zhì)質(zhì)量依次為：奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆類最好。多吃蔬菜和水果

，飲食應(yīng)以素食為主，適當(dāng)肉量最理想。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第24頁E1、健康知識普及教育告訴病人堅持藥品治療、非藥品治療以及健康生活方式主要性?？刂企w重,在減重過程中還需主動控制其它危險原因。減重速度可因人而異，但首次減重最好到達(dá)減重5千克。長久精神壓力和心情抑郁是引發(fā)冠心病和其它一些慢性病主要危險原因。應(yīng)勉勵患者盡早恢復(fù)正常工作，主動參予社會和集體活動，保持心理

平衡。定時隨訪病人，及時評價和反饋，并繼續(xù)設(shè)定下一步目標(biāo)，使病人健康生活方式和藥品治療能長久鞏固和連續(xù)。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第25頁E2、康復(fù)鍛煉

心臟康復(fù)是一個包括多學(xué)科（心內(nèi)科、心外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)和物理醫(yī)學(xué)等）、多門類（營養(yǎng)醫(yī)學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、心理學(xué)和倫理學(xué)等）和多形式（醫(yī)院、小區(qū)和家庭康復(fù)）醫(yī)療體系，內(nèi)容涵蓋心理康復(fù)、社會康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和二級預(yù)防，其關(guān)鍵是有監(jiān)測運動訓(xùn)練、教育及有害生活方式轉(zhuǎn)變，而運動是心臟康復(fù)基礎(chǔ)與重點。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第26頁運動少，壞處多許多患者做完支架后不敢活動，擔(dān)心支架脫落。其實這種擔(dān)心是多出。缺乏運動帶來了運動耐力下降，而運動耐力下降對患者影響是更廣泛，更深遠(yuǎn)。近年來，很多研究表明冠狀動脈植入支架后進(jìn)行運動康復(fù)是安全。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第27頁運動對冠狀動脈影響結(jié)構(gòu)：近端冠狀動脈↑、橫切面積↑側(cè)支循環(huán)：血流量↑血管狹窄后：冠狀動脈側(cè)枝血管↑擴(kuò)張能力：改進(jìn)內(nèi)皮功效

↑血流、血管貯備能力PCI術(shù)后綜合治療專家講座第28頁運動降低心血管病危險原因調(diào)整血脂：↑高密度脂蛋白膽固醇↓低密度脂蛋白膽固醇↓甘油三酯降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓體重改進(jìn)高血糖及糖耐量異常改進(jìn)血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性↑、血小板粘滯↓)緩解精神擔(dān)心：減輕壓抑和焦慮

PCI術(shù)后綜合治療專家講座第29頁心臟康復(fù)中心PCI術(shù)后綜合治療專家講座第30頁冠心病康復(fù)流程冠心病癥狀和體征入院接收藥品及PCI或手術(shù)Ⅰ期康復(fù)（住院期）運動試驗危險分層低危者可在無監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行。中、高危者要延遲運動或在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行康復(fù)Ⅱ期康復(fù)（院外恢復(fù)早期）Ⅲ期康復(fù)（恢復(fù)中期）Ⅳ期康復(fù)（維持期）PCI術(shù)后綜合治療專家講座第31頁冠心?、衿冢ㄗ≡浩冢┛祻?fù)運動禁忌癥

①必須臥床MI患者（如有不穩(wěn)定心絞痛、有心力衰竭癥狀與體征）；②血壓不穩(wěn)定（收縮壓＞200mmHg，舒張壓＞120mmHg）和體位性低血壓；③嚴(yán)重房性或室性心律失常，Ⅱ~Ⅲ度AVB；④新發(fā)栓塞，包含體循環(huán)和肺循環(huán)；⑤合并其它心血管疾病，如夾層動脈瘤、心功效不全、急性心包炎、心肌炎和嚴(yán)重主動脈瓣狹隘。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第32頁冠心?、衿冢ㄗ≡浩冢┛祻?fù)早期運動:

①住院后24~48小時可在他人幫助下進(jìn)行動作練習(xí)；②病情穩(wěn)定者逐日增加坐椅子時間，從而降低血容量不足，骨骼肌失調(diào)與骨關(guān)節(jié)病變；③盡快勉勵患者自我照料活動。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第33頁冠心?、衿冢ㄗ≡浩冢┛祻?fù)目標(biāo)：縮短住院時間，促進(jìn)日常生活及運動能力恢復(fù)，增加患者自信心，降低患者再住院；防止臥床帶來不利影響。提醒戒煙并為II期康復(fù)提供全方面完整病情信息和準(zhǔn)備。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第34頁冠心?、衿冢ㄗ≡浩冢┛祻?fù)逐步進(jìn)行恢復(fù)體力活動：

①進(jìn)入普通病房后，勉勵患者長時間處于立位，并在他人幫助下進(jìn)行步行、上下樓梯及踏車活動；②每次活動保持心率處于（靜息心率+20）次/分，若自覺勞累分級低于14，能夠延長至30分鐘，每日2次；③詳細(xì)做法可參考美國心臟學(xué)會推薦AMI住院患者7步康復(fù)程序。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第35頁冠心病Ⅰ期（住院期）康復(fù)美國心臟學(xué)會AMI住院患者7步康復(fù)程序：①主動及被動活動臥床患者全部肢體關(guān)節(jié)，清醒時教患者進(jìn)行踝、跖關(guān)節(jié)屈伸活動，每小時1次；自行進(jìn)餐時將腿垂于床邊；應(yīng)用床旁便桶；坐椅子15分鐘，每日1~2次。②坐于床邊主動活動全部肢體關(guān)節(jié)，坐椅子15~30分鐘，每日2~3次。③熱身運動（2METs，坐位休息時,攝氧3.5ml/kg.min,為1個METS）；伸臀運動，隨時坐椅子；坐輪椅去病房，在病房里行走，慢步走15.25m并返回。④活動關(guān)節(jié)、體操（2METs）；中等速度步行22.88m并返回。⑤活動關(guān)節(jié)、體操(3METs);試登幾級臺階，步行91.5m，每日2次。⑥繼續(xù)上述活動，下半層樓（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。⑦繼續(xù)上述活動，下一層電梯（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第36頁

全部冠心病患者在參加Ⅱ期康復(fù)運動前,提議做平板運動試驗，以評定心臟及身體情況，以決定運動種類、強(qiáng)度、頻度和連續(xù)運動時間。運動應(yīng)包含有氧、伸展及增強(qiáng)肌力練習(xí)三類，詳細(xì)項目可選擇步行、慢跑、太極拳等。運動強(qiáng)度必須因人而異，科學(xué)制訂鍛煉方案，本著漸行漸近標(biāo)準(zhǔn)。

冠心病康復(fù)運動試驗

PCI術(shù)后綜合治療專家講座第37頁運動試驗患者選擇1、心臟事件后，只要患者條件允許，應(yīng)進(jìn)行癥狀或體征限制性運動試驗；2、運動試驗時間：AMI后無并發(fā)癥時，7-21天；PCI后3-10天；CABG后14-28天，這么可降低運動對傷口和肺功效異常不利效應(yīng)；3、出院后6-8周再進(jìn)行亞劑量運動試驗；4、部分患者體力活動能力減弱，要修改運動試驗方案。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第38頁運動試驗危險分層低危中危高危以下均符合為低危：1、運動中或恢復(fù)期無癥狀或征象（ST下移）2、無休息或運動造成復(fù)雜心律失常3、MI、CABG、PCI、MI再通，無并發(fā)癥4、運動或恢復(fù)期血流動力學(xué)正常5、心理障礙6、LVEF≥50%7、心功效貯備≥7METs8、肌鈣蛋白正常不符合高危或低危時為中危：1、中等強(qiáng)度運動（5-6.9METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛或征象2、LVEF40-49%存在以下任何一項為高危：1、低強(qiáng)度運動（<5METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛/征象2、休息或運動時出現(xiàn)復(fù)雜心律失常3、MI或心臟手術(shù)等合并心源性休克或HF4、猝死或停搏幸存者5、運動血流動力學(xué)異?；蛐穆什簧?、心理障礙嚴(yán)重7、LVEF＜40%8、心功效貯備＜5-6.9METs9、肌鈣蛋白升高PCI術(shù)后綜合治療專家講座第39頁自主感覺勞累分級表（RPE）Borg計分自我了解用力程度6、7、8非常非常輕9、10很輕11、12輕13、14有點用力15、16用力17、18很用力19、20非常非慣用力PCI術(shù)后綜合治療專家講座第40頁冠心?、蚱冢ɑ謴?fù)早期）康復(fù)運動處方制訂及調(diào)整：指導(dǎo)患者正確實施運動康復(fù)程序，提議在有專業(yè)康復(fù)醫(yī)療設(shè)備醫(yī)院進(jìn)行活動，并遵照個體化運動處方。運動處方包含運動頻率、強(qiáng)度、時間和方式，應(yīng)依據(jù)患者興趣、需要及健康狀態(tài)來制訂。運動強(qiáng)度是運動處方定量化與科學(xué)性關(guān)鍵，也是康復(fù)效果與安全關(guān)鍵。應(yīng)依據(jù)運動試驗結(jié)果（如靜息心率、最大心率、血壓和心電圖、病變程度、左心功效等級和癥狀），并參考運動訓(xùn)練方案實施過程中患者對訓(xùn)練反應(yīng)，以及再評定結(jié)果，不停對運動處方進(jìn)行修訂。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第41頁冠心?、蚱冢ɑ謴?fù)早期）康復(fù)運動訓(xùn)練內(nèi)容①熱身運動（10分鐘）：內(nèi)容為伸展運動和柔軟體操，應(yīng)預(yù)防骨關(guān)節(jié)損傷，并逐步加緊心率；②體力運動（30~40分鐘）：開始最好進(jìn)行有氧運動，如步行、慢跑、自行車或游泳；③放松（10分鐘）：內(nèi)容為伸展運動和柔軟體操。注意事項①突然中止中、高強(qiáng)度運動可誘發(fā)室性心律失常；②訓(xùn)練計劃后期能夠同時加強(qiáng)上肢和下肢肌力運動，如抗阻訓(xùn)練。PCI術(shù)后綜合治療專家講座第42頁冠心?、?、Ⅳ期（院外恢復(fù)早期）康復(fù)Ⅲ期（恢復(fù)中期）康復(fù)內(nèi)容：

①此期要求增加心功效容量，運動強(qiáng)度以50%~70%最大攝氧量或60%~80%最大心率（220—年紀(jì)），自覺勞累分級達(dá)13為宜。②運動類型仍以等張運動為主，可選擇性增加等長運動以改進(jìn)肌力和耐力，也可參加非競技性比賽活動。③間斷進(jìn)行心電圖監(jiān)測，若心功效貯備＞9METs且無異常者，無需進(jìn)行心電圖監(jiān)測。④第六個月進(jìn)行限制癥狀性多級運動試驗。⑤心梗1年后，若心功效貯備＞8METs，可選擇性參加體育競賽⑥每七天熱量消耗最少1000大卡。⑦每年進(jìn)行1次