血-液-灌-流-技-術(shù)

血液灌流應(yīng)用井岡山大學(xué)從屬醫(yī)院ICU韋華章血液灌流技術(shù)第1頁一、血液凈化應(yīng)用血液凈化（continousbloodpurification，CBP）作為一個(gè)技術(shù)源于腎臟病血液透析，但其應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出腎臟病，不再局限于去除代謝產(chǎn)物和有害生物活性物質(zhì)，而且更主要是維持和調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。血液凈化是指全部連續(xù)或間斷去除水及溶質(zhì)治療方式總稱，包含超濾、血液透析、腹膜透析、血液濾過、血液灌流-吸附、血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）。血液灌流技術(shù)第2頁（一）、命名改變?cè)贗HD基礎(chǔ)上發(fā)展起來CRRT－連續(xù)性腎臟替換療法：較局限，妨礙發(fā)展；CBP－連續(xù)性血液凈化：得到廣泛接收；ECLS－體外循環(huán)生命支持系統(tǒng)：未來發(fā)展方向現(xiàn)仍普遍習(xí)慣稱為：CRRT；血液灌流技術(shù)第3頁（二）、血液凈化治療相關(guān)問題

腎單位結(jié)構(gòu)圖示意圖

血液灌流技術(shù)第4頁腎臟主要功效是生成尿液，排泄體內(nèi)多出水分、代謝產(chǎn)物和廢物，維持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡，以保持體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定。急性腎功效衰竭（ARF）在ICU發(fā)生率高達(dá)30%左右，且絕大多數(shù)繼發(fā)于其它原發(fā)性疾病，為MODS中損傷多發(fā)器官，僅次于肺ARDS。血液灌流技術(shù)第5頁（三）、血液凈化清除物質(zhì)原理超濾---去除水彌散---血液透析對(duì)流---血液濾過吸附---血液灌流置換---血漿置換血液灌流技術(shù)第6頁原理和機(jī)制

吸附對(duì)流彌散500500050000血液灌流技術(shù)第7頁1.超濾作用原理：跨膜壓●跨膜壓（TMP）：半透膜兩側(cè)壓力差●溶劑移動(dòng)

●從壓力高一側(cè)向壓力低一側(cè)

●增加壓力差能夠增加溶劑超濾●壓力差消失時(shí)超濾作用終止血液灌流技術(shù)第8頁溶質(zhì)從濃度高一側(cè)經(jīng)過半透膜向濃度低一側(cè)移動(dòng)

2.彌散作用原理血液灌流技術(shù)第9頁紅細(xì)胞碳酸氫鹽氯鉀彌散作用原理尿素肌酐Blood

Membrane

Filtrate血液灌流技術(shù)第10頁BloodInBloodOut(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC(Diffusion)DialysateinDialysateout彌散作用原理---血液透析

towaste血液灌流技術(shù)第11頁3.對(duì)流作用原理●跨膜壓（TMP）：半透膜兩側(cè)壓力差●溶質(zhì)移動(dòng)

●隨溶劑移動(dòng)

●從壓力高一側(cè)向壓力低一側(cè)血液灌流技術(shù)第12頁紅細(xì)胞碳酸氫鹽氯鉀對(duì)流作用原理尿素肌酐Blood

Membrane

FiltratePositive

Pressure血液灌流技術(shù)第13頁BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSReplacementSolution(Convection)對(duì)流作用原理---血液濾過

血液灌流技術(shù)第14頁4.吸附原理使病人動(dòng)肪血液流經(jīng)體外一內(nèi)含特制活性炭或樹脂顆粒筒型灌流器，經(jīng)過吸附作用去除血液中有害物質(zhì)，灌流后血液再經(jīng)導(dǎo)管返回體內(nèi)。影響這種治療關(guān)鍵部分就是吸附材料。最慣用吸附材料是活性炭和樹脂。血液灌流技術(shù)第15頁均勻樹脂孔隙結(jié)構(gòu)，能相對(duì)特異性篩選某段分子量大小病理性物質(zhì)含有豐富網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)樹脂空間構(gòu)型，含有豐富比表面積，在300-1200㎡/g范圍血液灌流技術(shù)第16頁

HA中性大孔吸附樹脂去除范圍可達(dá)200KD以上，能夠有效去除炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子，包含LPS、TNF等，含有巨大比表面積和吸附容量。不足：不能調(diào)整內(nèi)環(huán)境吸附容量即使大，但畢竟有限樹脂吸附（HP）血液灌流技術(shù)第17頁全血吸附優(yōu)點(diǎn)：相容性好，不需要血漿分離器，成本較低不足：去除效率相對(duì)低，凝血風(fēng)險(xiǎn)增加血液灌流技術(shù)第18頁血漿吸附優(yōu)點(diǎn)：去除效率高，凝血風(fēng)險(xiǎn)降低不足：需要血漿分離器，成本較高血液灌流技術(shù)第19頁細(xì)胞成份血漿區(qū)血細(xì)胞置換液廢棄液血漿成份一棄：分離棄掉含毒素血漿一補(bǔ)：補(bǔ)充正常血漿5.血漿置換原理血液灌流技術(shù)第20頁動(dòng)脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿廢棄血漿新鮮血漿血細(xì)胞血液灌流技術(shù)第21頁血液灌流技術(shù)第22頁

血液凈化去除物質(zhì)分子量范圍

血液濾過血液灌流

血漿置換

血液透析

清除方法膜孔徑0.04~0.05

m,MW<1500D膜孔徑0.10m,MW5000D膜孔徑0.20~06.0m,MW<6000000D

不一樣血液凈化伎倆去除物質(zhì)各有側(cè)重血液灌流技術(shù)第23頁二、血液灌流臨床上慣用（一）、血液灌流概念血液灌流（HP）是血液借助體外循環(huán)，引入裝有固定吸附劑容器中，以吸附去除一些外源性和內(nèi)源性毒物，到達(dá)血液凈化一個(gè)治療方法。血液灌流技術(shù)第24頁血液灌流技術(shù)第25頁（二）、歷史與現(xiàn)實(shí)狀況從70年代開始，世界各國都有些人投入了這項(xiàng)研究，加拿大、美國、英國、西德、法國、意大利、日本和挪威等國都相繼匯報(bào)了包膜活性炭血液灌流臨床應(yīng)用。我國于70年代末期開始也逐步進(jìn)入這一領(lǐng)域。各地用活性炭血液灌流治療病種中包含有急性藥品中毒、有機(jī)磷或有機(jī)氯農(nóng)藥中毒、精神分裂癥、尿毒癥和急性肝功效衰竭等。血液灌流技術(shù)第26頁（三）、慣用血液灌流器系列產(chǎn)品HA330-Ⅱ型（紅寶石系列·重癥肝炎）HA330型（藍(lán)寶石系列·危重癥）HA230型（藍(lán)寶石系列·中毒）血液灌流技術(shù)第27頁1.藍(lán)寶石系列——HA330型屬相對(duì)廣譜吸附劑主要應(yīng)用于各種危重癥（SIRS、MODS、膿毒血癥等）、高脂血癥等血液灌流技術(shù)第28頁2.藍(lán)寶石系列——HA230型屬相對(duì)廣譜吸附劑主要應(yīng)用于各種藥品、毒物中毒治療。血液灌流技術(shù)第29頁3.紅寶石系列——HA330-Ⅱ型HA330-Ⅱ型血液灌流器為肝病專用罐。對(duì)內(nèi)毒素、膽紅素等中大分子毒素含有更加好吸附效果。主要適合用于治療急、慢性肝功效衰竭，肝性腦病，高膽紅素血癥。血液灌流技術(shù)第30頁4.HA樹脂吸附（血液灌流）器特點(diǎn)采取中性大孔樹脂，含有相對(duì)吸附特異性。制備方法科學(xué)、先進(jìn)、獨(dú)特。外觀設(shè)計(jì)符合生物流體力學(xué)要求。吸附容量大、吸附速率快、機(jī)械強(qiáng)度高、血液相容性好，對(duì)人體無害。既可進(jìn)行全血吸附，也可在血透機(jī)、人工肝機(jī)等進(jìn)行血漿吸附，易于操作和掌握。血液灌流技術(shù)第31頁（四）、血液灌流適應(yīng)癥及禁忌癥1.適應(yīng)癥：各種藥品、毒物中毒重癥肝炎伴肝功效衰竭、肝性腦病頑固性皮膚瘙癢及長久透析相關(guān)并發(fā)癥高脂血癥流行性出血熱高膽紅素血癥精神分裂癥戒毒治療急性胰腺炎及危重癥血液灌流技術(shù)第32頁2.血液灌流禁忌癥無決對(duì)禁忌癥嚴(yán)重血小板降低、血細(xì)胞降低或其它凝血功效障礙著禁用血液灌流技術(shù)第33頁（五）、使用方法1、灌流前準(zhǔn)備2、灌流3、灌流后處理血液灌流技術(shù)第34頁1.物品準(zhǔn)備

（1）、依據(jù)不一樣病情選取不一樣型血液灌流器。（2）、動(dòng)力裝置（單泵、灌流機(jī)、透析機(jī)、人工肝機(jī)等）（3）、血液循環(huán)管路準(zhǔn)備：連接管路（透析管路），雙腔靜脈導(dǎo)管針1套（或16號(hào)穿刺針兩根）（4）、其它：30ml、50ml、注射器各一副、普通肝素2支(或低分子肝素)管路、生理鹽水3000ml手套一副、皮膚消毒液等。

血液灌流技術(shù)第35頁（5）、預(yù)沖液配置：預(yù)沖液體包含：生理鹽水30000ml按每500ml生理鹽水加入肝素10－15mg，配置成肝素生理鹽水預(yù)沖液。

（6）、檢驗(yàn)灌流器、連接管路包裝完好性，有效日期等，按標(biāo)識(shí)將灌流器兩端連接動(dòng)、靜脈管道，并檢驗(yàn)連接是否緊密。血液灌流技術(shù)第36頁2.預(yù)充與排氣先用5%葡萄糖500ml，用3000ml肝素生理鹽水（內(nèi)加肝素10-15mg/500ml）自下而上對(duì)灌流器和管道進(jìn)行預(yù)充。用生理鹽水500ml加肝素100mg將灌流器及管道充滿肝素生理鹽水，以200ml/min速率閉路循環(huán)灌流器及管道20-30分鐘，用手輕拍并轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器，至排盡空氣，最終用5%葡萄糖500ml沖管，準(zhǔn)備接血路。血液灌流技術(shù)第37頁4.建立血管通路后，即從靜脈端推注首劑肝素。（因個(gè)體差異，臨床醫(yī)生可依據(jù)凝血功效來調(diào)整肝素首劑使用量）。血液灌流技術(shù)第38頁5.把動(dòng)脈管道連接到雙腔靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈管（紅色端管）或動(dòng)脈穿刺針，開動(dòng)血泵，血流量調(diào)到50-100ml/min，排盡預(yù)沖液，待血流靠近靜脈管道末端時(shí)，把靜脈管道與雙腔靜脈導(dǎo)管靜脈管（藍(lán)色端管）或與靜脈穿刺針連接。血液灌流技術(shù)第39頁6.灌流開始后，開動(dòng)肝素泵，使用維持量肝素。血液灌流技術(shù)第40頁

7.抗凝：普通采取全身肝素化方法，首次肝素劑量為1~2mg/kg，以后每30分鐘追加肝素5~8mg。灌流結(jié)束前半小時(shí)停用肝素。因個(gè)體差異，故肝素劑量應(yīng)視患者個(gè)體情況而定，普通體外凝血時(shí)間應(yīng)保持在20－30分鐘。依據(jù)治療需要可選取局部肝素化或低分子肝素抗凝。8.若患者生命體征平穩(wěn)，可慢慢調(diào)大血流量至200--250ml/分鐘，連續(xù)120—150分鐘后結(jié)束。9.病人如有出血傾向，結(jié)束時(shí)給予適量魚精蛋白中和肝素（過敏體質(zhì)者慎用），魚精蛋白用量為肝素輸入量50%。血液灌流技術(shù)第41頁（六）、血液灌流副作用1、血小板及白細(xì)胞降低。普通發(fā)生于灌流開始后兩小時(shí)內(nèi)，與器材血液相容性相關(guān)。另外，還可能引發(fā)一過性白細(xì)胞降低。2、嚴(yán)重凝血。主要見于治療肝性腦病時(shí)，可能與血小板聚集相關(guān)。灌流前預(yù)先服用抗血小板聚集藥品如潘生丁、阿斯匹林，可阻止血小板與炭粒粘附。3、對(duì)氨基酸等生理性物質(zhì)影響?？晌桨被峒耙恍┥硇晕镔|(zhì)，如可降低血鈣、血糖等，普通影響不大。血液灌流技術(shù)第42頁4、對(duì)藥品影響?？扇コ委熤胁糠炙幤?，降低藥品在血液中濃度，影響藥品效果。5、降低體溫?？赡芘c體外循環(huán)未加溫及輸入體內(nèi)過多鹽水相關(guān)。6、如使用前對(duì)管道消毒劑沖洗不凈、微粒脫落或污染體外循環(huán)，可引發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)燒等致熱反應(yīng)現(xiàn)象。血液灌流技術(shù)第43頁（七）、血液灌流治療中護(hù)理因?yàn)轶w外循環(huán)治療病人處于相對(duì)失血狀態(tài)須嚴(yán)密觀察病人情況，引血時(shí)血液量由100毫升/分開始，逐步調(diào)到180-200毫升/分，讓病人有一個(gè)適應(yīng)過程。血液灌流技術(shù)第44頁1.觀察患者生命體征親密觀察生命體征和意識(shí)改變?cè)谘簝艋^程中有部分血液在體外循環(huán)，血容量相對(duì)不足，易發(fā)生低血壓、脈搏加緊等癥狀。所以，在血液凈化過程中測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每半小時(shí)1次，并做好統(tǒng)計(jì)。親密觀察患者神志、面色、反應(yīng)等，仔細(xì)問詢患者有沒有頭痛等不適，及時(shí)發(fā)覺患者有沒有血壓異常、失衡綜合征發(fā)生，一旦碰到上述異常情況應(yīng)馬上匯報(bào)醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時(shí)處理。患者如有發(fā)燒、寒戰(zhàn)，應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行處理。在治療過程中，出現(xiàn)血壓降低，心率加緊，均可經(jīng)過調(diào)整血流量和用藥后順利完成治療。血液灌流技術(shù)第45頁2.觀察置管部位情況觀察患者插管及插管部位。隨時(shí)檢驗(yàn)插管有沒有脫落、扭曲，插管部位有沒有滲血及血腫，穿刺下肢是否水腫，發(fā)覺上述情況時(shí)及時(shí)處理。在治療過程中如出現(xiàn)插管部位滲血，可用棉球輕微壓迫止血。治療結(jié)束后插管部位滲出、血腫，拔除插管后即給予局部冷敷并壓迫止血，48小時(shí)后局部熱敷，瘀血逐步吸收。血液灌流技術(shù)第46頁3.觀察灌流器及血路情況觀察血路管、灌流器情況。如觀察到透析器或灌流器內(nèi)血液顏色加深，體外循環(huán)管道阻力增大（管壁變硬），動(dòng)脈壓與靜脈壓增大較快均提醒有凝血發(fā)生。及時(shí)用生理鹽水稀釋血液或加大肝素追加量處理后，可順利完成治療。血液灌流技術(shù)第47頁4.空氣回血詳細(xì)操作步驟

灌流結(jié)束前將血泵流量減慢至50～100mL/min,夾閉引血穿刺針并與血液循環(huán)管路在接口端斷開，然后將灌流器倒置，動(dòng)脈端在上，靜脈端向下，利用進(jìn)入管內(nèi)空氣將病人血液驅(qū)回體內(nèi)，夾閉靜脈管，關(guān)閉血泵。也可直接拔除動(dòng)脈穿刺針，將灌流器倒置，動(dòng)脈端在上，靜脈端向下，利用進(jìn)入管內(nèi)空氣將血液驅(qū)回病人體內(nèi)后，關(guān)閉血泵，穿刺部位加壓止血。灌流結(jié)束時(shí)，最好采取空氣回血法回血！血液灌流技術(shù)第48頁血液灌流技術(shù)第49頁5.生理鹽水回血法灌流結(jié)束前將血泵流量逐步減慢至50～100ml/min，將血液回路動(dòng)脈端接入生理鹽水，逐步將灌流器內(nèi)及導(dǎo)管內(nèi)血液輸回體內(nèi)，盡可能降低生理鹽水進(jìn)入病人體內(nèi)。（有文件報(bào)道：生理鹽水回血可造成被吸附物質(zhì)重新釋放進(jìn)入體內(nèi)）。血液灌流技術(shù)第50頁（八）、注意事項(xiàng)A.預(yù)防凝血１、預(yù)沖充分是預(yù)防凝血首要步驟預(yù)沖液量確保３０００毫升以上；灌流器充分肝素化；２、肝素用量是影響凝血主要原因：

①強(qiáng)調(diào)用量個(gè)體化；

②監(jiān)測(cè)凝血功效指標(biāo)；

③肝素用量不足者，操作中嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理凝血先兆；血液灌流技術(shù)第51頁３、充分血容量和血流速度很主要：

①血容量不足病人可考慮ＨＰ前補(bǔ)液５００－７００毫升；②因?yàn)椋龋醒鹤枇^大，在病情允許情況下，盡快將血流量調(diào)至１５０－２００毫升／分；③注意血路建立，確保血流量；４、選擇生物相容性器材；５、環(huán)境溫度低，無保溫裝置時(shí)使用；血液灌流技術(shù)第52頁B.預(yù)防出血

1、個(gè)體化肝素用量

2、實(shí)施凝血功效鑒測(cè)

3、拔針后應(yīng)按壓半小