新生兒營養(yǎng)支持臨專家講座

新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用郴州市第一人民醫(yī)院新生兒科龔曉琴新生兒營養(yǎng)支持臨第1頁中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》（）新生兒營養(yǎng)支持臨第2頁目標(biāo)人群早產(chǎn)兒低出生體重兒先天性消化道畸形取得性消化道疾患宮外發(fā)育遲緩等新生兒營養(yǎng)支持臨第3頁分類腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用新生兒營養(yǎng)支持臨第4頁第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持新生兒營養(yǎng)支持臨第5頁第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持?jǐn)z入量能量:105~130kcal/kg.d部分早產(chǎn)兒達(dá)150kcal/kg.d蛋白質(zhì)：足月兒：2~3g/kg.d早產(chǎn)兒：3~4g/kg.d蛋白質(zhì)/熱卡＝1g/35~45kcal脂肪：5~7g/kg.d(總能量40~50%)碳水化合物：10~14g/kg.d(總能量40~50%)新生兒營養(yǎng)支持臨第6頁第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)（盡可能，但在新生兒科及NICU難度大）人工喂養(yǎng)腸道喂養(yǎng)禁忌癥新生兒營養(yǎng)支持臨第7頁第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持母乳喂養(yǎng)（盡可能早期母乳喂養(yǎng)，早產(chǎn)兒）

禁忌癥：①母親患有活動(dòng)性傳染??；如結(jié)核病、肝炎等。乙肝病毒攝帶者并非母乳喂養(yǎng)禁忌癥，但嬰兒應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)給予特異性免疫球蛋白，[南通無痛人流]繼之接收乙肝疫苗免疫。②母親為HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋體感染或攜帶者。③乳房單純皰疹病毒感染（無感染側(cè)可繼續(xù)喂養(yǎng)）。④母親正在接收同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)下（乳汁內(nèi)含放射性物質(zhì)）。⑤母親正在接收抗代謝藥品及其它化療藥品治療?；?qū)雰河杏绊懰幤分委煟ㄖ敝镣耆コ埃?。⑥母親正在吸毒、酗酒。⑦懷疑或明確診療為遺傳代謝性疾病，如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等。新生兒營養(yǎng)支持臨第8頁第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持人工喂養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng)適應(yīng)癥：適用34周以上，含有完善吸吮能力和吞咽能力，又無條件接收母乳喂養(yǎng)新生兒新生兒營養(yǎng)支持臨第9頁第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持管飼喂養(yǎng)（1）適應(yīng)證①<32周早產(chǎn)兒②吸吮和吞咽功效不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者③因疾病本身或治療原因不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者④作為奶瓶喂養(yǎng)不足補(bǔ)充新生兒營養(yǎng)支持臨第10頁第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持（2）管飼喂養(yǎng)方法①鼻胃管喂養(yǎng)（首選）推注法（Bolus）間隙輸注法（Intermittentdrip）連續(xù)輸注法（Continuousdrip）②鼻腸管喂養(yǎng)（不推薦）新生兒營養(yǎng)支持臨第11頁第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持(3)管飼喂養(yǎng)用量及添加速度出生體重（克）開始奶量（ml/kg.d）添加速（ml/kg.d）<10001010~201001~125010~2010~201251~15002020~301501~180030~4030~401801~25004040~50>25005050新生兒營養(yǎng)支持臨第12頁第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸道喂養(yǎng)禁忌癥先天性消化道畸形壞死性小腸結(jié)腸炎腸道組織缺血缺氧性改變糾正之前新生兒營養(yǎng)支持臨第13頁第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持微量腸道喂養(yǎng)（Minimalenteralfeeding）適應(yīng)證：無腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功效不全新生兒目標(biāo)：促進(jìn)胃腸道功效成熟，改進(jìn)喂養(yǎng)耐受性，非營養(yǎng)性喂養(yǎng)

方法：生后第一天即開始，以輸液泵連續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注法稀釋/標(biāo)準(zhǔn)配方奶或母乳每小時(shí)0.5~1ml/kg(5~20ml/kg.d),5~10天內(nèi)維持不變。新生兒營養(yǎng)支持臨第14頁第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇母乳（首選）早產(chǎn)兒配方奶（<34周和或<2kg）嬰兒配方奶以水解蛋白為氮源配方奶(腸功效不全、對(duì)蛋白質(zhì)過敏)免乳糖配方奶（腹瀉>3天,乳糖不耐受、腸功效不全）特殊配方奶（代謝性疾病患兒：苯丙酮尿癥等）新生兒營養(yǎng)支持臨第15頁第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持配方奶配制與保留

配方奶配制容器高溫消毒，配制應(yīng)在專用配制室或經(jīng)分隔配制區(qū)內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格無菌操作。病房配置為即配即用。中心配制應(yīng)在配制完后40C冰箱內(nèi)保留，喂養(yǎng)前再次加溫，常溫下保留時(shí)間不超出4小時(shí)，若為連續(xù)輸液泵胃腸道喂養(yǎng)或間歇輸液泵輸注，應(yīng)每8小時(shí)理換注射器，每24小時(shí)更換輸液管道。新生兒營養(yǎng)支持臨第16頁第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測(cè)：攝入量：能量和蛋白，每日一次喂養(yǎng)管：位置及口鼻腔護(hù)理，每8小時(shí)一次臨床表現(xiàn)及體征：胃潴留，每次喂養(yǎng)前大便及消化道癥狀，每日一次體液平衡：出入量，每日一次生長參數(shù)：體重（每日一次或隔日一次）身長及頭圍（每七天一次）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：肝腎功效、血常規(guī)（每七天一次）血糖、電解質(zhì)（最少每日一次，穩(wěn)定后可降低）必要時(shí)查大便常規(guī)、尿常規(guī)等新生兒營養(yǎng)支持臨第17頁第二部分腸外營養(yǎng)支持新生兒營養(yǎng)支持臨第18頁第二部分腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)證：經(jīng)胃腸道攝入不能到達(dá)所需總熱量70%或預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上比如：先天性消化道畸形：食道閉鎖腸道閉鎖取得性消化道疾患：短腸綜合征壞死性小腸結(jié)腸炎頑固性腹瀉早產(chǎn)兒（低出生、極低出生、超低出生體重兒）宮外發(fā)育遲緩新生兒營養(yǎng)支持臨第19頁第二部分腸外營養(yǎng)支持支持路徑：周圍靜脈：四肢或頭皮淺表靜脈，短期應(yīng)用（<2周）優(yōu)點(diǎn):操作簡單,并發(fā)癥少而輕缺點(diǎn):不能耐受高滲液體輸注長久應(yīng)用會(huì)引發(fā)靜脈炎注意葡萄糖濃度小于等于12.5%新生兒營養(yǎng)支持臨第20頁第二部分腸外營養(yǎng)支持中心靜脈經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC)經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管入上腔靜脈臍靜脈插管新生兒營養(yǎng)支持臨第21頁第二部分腸外營養(yǎng)支持經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PICC）由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈優(yōu)點(diǎn)：含有留置時(shí)間長，降低穿刺次數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率較低缺點(diǎn)：護(hù)理不妥，可能引發(fā)導(dǎo)管阻塞、感染等并發(fā)癥。注意：①需由經(jīng)培訓(xùn)護(hù)士、麻醉師或醫(yī)師進(jìn)行，置管后要攝片定位②置管后嚴(yán)格按護(hù)理常規(guī)操作與護(hù)理新生兒營養(yǎng)支持臨第22頁第二部分腸外營養(yǎng)支持輸注方式：

多瓶輸液全合一新生兒營養(yǎng)支持臨第23頁第二部分腸外營養(yǎng)支持多瓶輸液氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y型管或三通管與脂肪乳劑外連接后同時(shí)輸注。優(yōu)點(diǎn)：適合用于不具備無菌配制條件單位缺點(diǎn)：工作量相對(duì)大，易出現(xiàn)血糖，電解質(zhì)紊亂，不利于營養(yǎng)充分利用。注意：脂肪乳劑輸注時(shí)間應(yīng)>16小時(shí)新生兒營養(yǎng)支持臨第24頁第二部分腸外營養(yǎng)支持全合一(All-in-one):提議采取優(yōu)點(diǎn):易管理,降低相關(guān)并發(fā)癥,有利于各種營養(yǎng)素利用,并節(jié)約費(fèi)用缺點(diǎn):混合后不能暫時(shí)改變配方新生兒營養(yǎng)支持臨第25頁第二部分腸外營養(yǎng)支持

腸外營養(yǎng)組成及每日需要量新生兒營養(yǎng)支持臨第26頁第二部分腸外營養(yǎng)支持新生兒不一樣日齡天天液體需要量（ml/kg.d）出生體重<1000克~1500克~2500克>2500克1~3天100~10590~10080~9070~804~7天130~140120~130110~12090~1208~28天140~150130~140120~130100~110新生兒營養(yǎng)支持臨第27頁第二部分腸外營養(yǎng)支持依據(jù)不一樣臨床條件調(diào)整液量。如光療、暖箱、呼吸機(jī)、心肺功效、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果等。總液量在20~24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。應(yīng)用輸液泵輸入新生兒營養(yǎng)支持臨第28頁第二部分腸外營養(yǎng)支持熱卡60~80kcal/kg.d新生兒營養(yǎng)支持臨第29頁第二部分腸外營養(yǎng)支持氨基酸選取小兒專用氨基酸生后12~24小時(shí)開始使用（腎功效不全例外）1.0~2.0克/kg.d開始(早產(chǎn)兒從1克/kg.d開始)天天0.5克/kg.d增加足月兒至3克/kg.d,早產(chǎn)兒至3.5克/kg.d氮:熱比=1克:100~200kcal新生兒營養(yǎng)支持臨第30頁第二部分腸外營養(yǎng)支持脂肪乳劑生后24小時(shí)后即可使用提議采取20%脂乳中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑從0.5~1克/kg.d開始天天0.5克/kg.d增加總量不超出3克/kg.d新生兒營養(yǎng)支持臨第31頁第二部分腸外營養(yǎng)支持葡萄糖開始劑量:4~8mg/kg.min1~2mg/kg.min速度增加最大劑量不超出11~14/kg.min注意監(jiān)測(cè)血糖不推薦使用胰島素新生兒營養(yǎng)支持臨第32頁第二部分腸外營養(yǎng)支持電解質(zhì)腸外營養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量電解質(zhì)(mmol/kg.d)早產(chǎn)兒足月兒鈉2~32~3鉀1~21~2鈣0.6~0.80.5~0.6磷1~1.21.2~1.3鎂0.3~0.40.4~0.5新生兒營養(yǎng)支持臨第33頁第二部分腸外營養(yǎng)支持維生素4種脂溶性維生素(維他利匹特)9種水溶性維生素(水樂維他)微量元素

新生兒營養(yǎng)支持臨第34頁第二部分腸外營養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)攝入量臨床體征觀察(皮膚彈性、囟門、黃疸、水腫)生長參數(shù)（體重、頭圍）體液平衡（出入量）試驗(yàn)室檢驗(yàn)（血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功效、血脂、血糖等）血脂測(cè)定標(biāo)本采集前6小時(shí)內(nèi)，應(yīng)暫停輸注含脂肪乳劑營養(yǎng)液。新生兒營養(yǎng)支持臨第35頁第二部分腸外營養(yǎng)支持以下情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)①休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡未糾正前，禁用以營養(yǎng)支持為目標(biāo)補(bǔ)液②嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑③血漿TG>2.26mmol/L(200mg/dl)時(shí)暫停使用脂肪乳劑④血漿膽紅素>170umol/L(10mg/dL)時(shí)慎用