【主管護(hù)師】外科護(hù)理學(xué)優(yōu)品講義 -第四十三章腎上腺疾病外科治療病人的護(hù)理

第四十三章腎上腺疾病外科治療病人的護(hù)理

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1.皮質(zhì)醇癥

2.原發(fā)性醛固酮增多癥

3.兒茶酚胺癥

(1)病因病理(2)臨床表現(xiàn)

(3)輔助檢查(4)治療要點(diǎn)

(5)護(hù)理措施

【基礎(chǔ)知識——腎上腺】

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皮質(zhì)：

球狀帶——鹽皮質(zhì)激素（醛固酮為代表，影響水鹽代謝-保內(nèi)排鉀）；

束狀帶——糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇為代表，影響糖代謝）；

網(wǎng)狀帶——糖皮質(zhì)激素、少量雄性和雌性激素。

髓質(zhì)：兒茶酚胺（去甲腎、腎上腺素）

第一節(jié)原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）

一、病因病理

1.腎上腺皮質(zhì)球狀帶腺瘤最常見;

2.特發(fā)性雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生；

3.腎上腺皮質(zhì)腺癌和原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生。

二、臨床表現(xiàn)——兩大主要！

原因——醛固酮分泌過多——水鈉潴留——血容量增加。

2.低血鉀——尿中鉀丟失。

3.堿中毒。

4.神經(jīng)肌肉功能障礙——肌無力甚至周期性癱瘓（血鉀低導(dǎo)致）。

5.多尿、夜尿和煩渴（低血鉀——腎小管上皮細(xì)胞水腫，濃縮功能減退所致）。

三、輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

血鉀低，尿鉀高，血中醛固酮增高。

①體位試驗(yàn)：站立4小時(shí)后腎素活性和醛固酮分泌升高33%——特發(fā)性醛固酮增多癥（對血管緊張素

敏感，而腺瘤型無明顯增加）?

②清晨18-皮質(zhì)酮——超過28.86nmol/L——腺瘤型原醛（特發(fā)性則低于此值）。

2.影像學(xué)檢查

B超：直徑＞1cm的腎上腺腫瘤。

CT、腎上腺放射性核素碘化膽固醇掃描、腎上腺靜脈導(dǎo)管術(shù)等。

四、治療原則

1.手術(shù)

A.醛固酮瘤——手術(shù)切除；

B.腎上腺皮質(zhì)腺癌及異位分泌醛固酮的腫瘤——腫瘤根治性手術(shù)；

C.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生——T則腎上腺次全切除或完全切除；

D.特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生——藥物或一側(cè)腎上腺切除或次全切除。

2.藥物，適用于：

A.手術(shù)前準(zhǔn)備

B.特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生

C.不能切除的皮質(zhì)腺癌

D.有手術(shù)禁忌證的醛固酮瘤

E.糖皮質(zhì)激素可控制的原醛癥

五、護(hù)理措施

1.術(shù)前

(1)——監(jiān)測或每日2次測量。

(2)gg―低血鉀時(shí)因出現(xiàn)心動(dòng)過速、期前收縮，易發(fā)生心跳驟停。

(3)觀察神經(jīng)肌肉障礙情況——限制病人活動(dòng)范圍，切忌劇烈運(yùn)動(dòng),防止跌倒。

(4)飲食：高鉀低鈉——多吃香蕉少吃鹽。

2.術(shù)后

3.健康教育

(1)飲食——高蛋白、高熱量、高鉀，低鈉。

(2)注意安全，切忌遠(yuǎn)行,以防意外發(fā)生。

(3)注意血壓變化。

【小結(jié)——原醛】

原醛原醛真危險(xiǎn),

鈉高鉀低血壓變。

有氣無力手術(shù)治,

多吃香蕉少吃鹽。

第二節(jié)皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合征）

疆化可的松

皮質(zhì)醇癥亦稱庫欣綜合征，是由腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤致糖皮質(zhì)激素分泌過多所致的綜合征。

一、病因病理

凡是能引起促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增加或皮質(zhì)醇分泌增多的疾病均會(huì)引起皮質(zhì)醇癥。主要原

因有兩類：

①ACTH依賴性皮質(zhì)醇癥：

垂體腺瘤或微腺瘤分泌大量ACTH（約占70%）,即庫欣??；

②非ACTH依賴性皮質(zhì)醇癥：

腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌或結(jié)節(jié)性腎上腺增生自主分泌大量皮質(zhì)醇（約占15%）,而腫瘤以外的腎上腺

皮質(zhì)萎縮。

二、臨床表現(xiàn)

1.向心性肥胖——滿月臉、水牛背、腹部凸出下墜，軀干明顯肥胖——原因：皮質(zhì)醇使脂肪的動(dòng)員和

合成都得到促進(jìn)，脂肪分布不正常。

2.皮膚菲薄

原因——皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成，出現(xiàn)蛋白質(zhì)過度消耗現(xiàn)象。

因皮膚彈力纖維脆弱斷裂，可通過極薄的皮膚透見多血管的皮下組織而顯出紫色條紋。多分布于腹部、

臀部和股部等。

3.四肢無力及肌肉萎縮——原因：皮質(zhì)醇抑制肌肉對氨基酸的攝入。

4.高血壓——原因：皮質(zhì)醇降低腎臟遠(yuǎn)曲小管對水的通透性，水鈉潴留。

5.電解質(zhì)紊亂—貯鈉、排鉀——高血鈉、彳氐血鉀。高血鈉——輕度水腫，低血鉀——乏力加重。

6.性腺功能紊亂—座瘡、多毛、女性月經(jīng)失調(diào)和男性化、性功能減退。

7艘背痛，骨質(zhì)疏松~~病理性骨折。

8.精神異?！?，易激動(dòng)。

9.糖代謝紊亂——糖尿病或糖耐量降低。

10.免疫力低下——感染及消化性潰瘍。

回憶——庫欣綜合征

欣快

（有時(shí)出現(xiàn)抑制成精神

癥狀及情緒不穩(wěn)定）

還有：負(fù)氮平衡、骨庾建松、食欲增加、

低血餌、高血糖像向、洎化性演病

三、輔助檢查

L實(shí)驗(yàn)室

(1)<尿皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物和血漿ACTH含量檢測——鑒別：ACTH依賴性和非依賴性皮質(zhì)醇

癥；

(2)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)——皮質(zhì)醇抑制超過50%為庫欣病，而其他則不被抑制。

2.影像學(xué)

(1)垂體腫瘤和微腺瘤——蝶鞍部薄層CT和MRI.

(2)腎上腺腺瘤——CT(近100%),B超(80%),MRI有助于判斷腺癌浸潤情況。

(3)異位ACTH綜合征：對可疑部位選擇性進(jìn)行影像學(xué)檢查。

四、治療原則

1.垂體腺瘤或微腺瘤——垂體瘤切除術(shù)。

2.腎上腺皮質(zhì)癌或腺瘤——手術(shù)切除。

3.結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)增生一按腎上腺瘤處理。

4.異位ACTH瘤——手術(shù)切除。

5.藥物——用于手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)效果不佳時(shí)的輔助治療。

五、護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理

(1)定時(shí)監(jiān)測血壓及血糖。

(2)預(yù)防意外發(fā)生：避免碰撞、跌倒、劇烈活動(dòng)。

(3)飲食：高蛋白、低熱量、低糖、高鉀、低鈉。

術(shù)后護(hù)理

(1)監(jiān)測生命體征變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)。

(2)觀察肺部情況，避免因切口疼痛，病人不敢深呼吸及咳嗽而引起肺部感染。應(yīng)鼓勵(lì)病人深呼吸、

有效咳嗽，并定時(shí)為病人翻身叩背以協(xié)助病人排痰。

(3)觀察腎上腺皮質(zhì)功能，病人術(shù)前體內(nèi)皮質(zhì)激素水平較高，手術(shù)切除分泌激素的腫瘤或增生腺體后，

體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平驟降，病人可出現(xiàn)心率增快、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、周身酸痛、血壓下降，疲倦

等現(xiàn)象。

(4)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)遵循按病情需要逐漸減量的原則，對于須終身服藥的病人，應(yīng)給予適當(dāng)準(zhǔn)確

的劑量，以方便病人用藥。

(5)預(yù)防切口感染，觀察切口滲出情況，如切口滲出較多，應(yīng)及時(shí)更換敷料。

(6)預(yù)防壓瘡，由于病人肥胖，皮膚很薄，術(shù)后疼痛活動(dòng)受限，易出現(xiàn)壓瘡。故應(yīng)保持皮膚清潔、干

燥，定期皮膚護(hù)理及翻身。

2.健康教育

注意腎上腺皮質(zhì)功能低下(過猶不及)——適當(dāng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素的藥物劑量，學(xué)會(huì)觀察用藥不良反應(yīng)。

(1)穩(wěn)定病人情緒，告知長期配合治療才能逐漸恢復(fù)。鼓勵(lì)病人自我照顧，增加自信心、自尊心，使

心態(tài)良好發(fā)展。

(2)指導(dǎo)病人適宜的飲食，低熱量、低糖、高蛋白、高鉀、限鈉飲食，防止水、電解質(zhì)失調(diào)。

(3)告知病人及家屬腎上腺功能低下的癥狀及嚴(yán)重性，必要時(shí)及時(shí)就醫(yī)。

(4)教會(huì)病人依據(jù)病情適當(dāng)?shù)卣{(diào)整糖皮質(zhì)激素的藥物劑量，了解用藥注意事項(xiàng)，并學(xué)會(huì)觀察用藥不良

反應(yīng)。

第三節(jié)兒茶酚胺癥

是腎上腺嗜銘細(xì)胞瘤、腎上腺外異位嗜鋁細(xì)胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生的總稱。以20~50歲多見，男性略

多于女性。

特點(diǎn)：腫瘤或腎上腺髓質(zhì)的嗜銘細(xì)胞分泌大量兒茶酚胺——高血壓、高代謝、高血糖。

一、病因病理

嗜銘細(xì)胞瘤——多數(shù)發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，約10%發(fā)生在腎上腺外交感神經(jīng)系統(tǒng)的嗜銘組織，以腹膜后

多見。

良性腫瘤——90%以上，發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移時(shí)可診斷為惡性嗜銘細(xì)胞瘤。

嗜銘細(xì)胞瘤一般分泌大量去甲腎上腺素和少量腎上腺素。

二、臨床表現(xiàn)

1.高血壓

①陣發(fā)性——平時(shí)血壓不高，可由體位改變、情緒激動(dòng)、創(chuàng)傷、大便、小便、捫壓腫瘤等誘發(fā)血壓驟

然升高。

表現(xiàn)為劇烈頭痛、面色蒼白或潮紅、四肢發(fā)冷、惡心嘔吐、大量出汗、心悸、視力模糊等。嚴(yán)重者可

因心力衰竭、肺水腫、腦出血而死亡。

②持續(xù)性——伴有畏寒、多汗、心動(dòng)過速、心律失常、頭痛、煩躁，站立時(shí)發(fā)生高血壓。

2.代謝紊亂——基礎(chǔ)代謝增高

①發(fā)熱。

②高血糖、糖尿和糖耐量降低一一原因：肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制糖代謝紊亂所致。

③血非酯化脂肪酸和膽固醇增高——原因：脂肪分解加速。

④低鉀血癥——原因：兒茶酚胺促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及促進(jìn)腎素、醛固酮分泌所致。

⑤便秘——原因：腸蠕動(dòng)及張力減弱。

三、輔肋檢查

1.實(shí)驗(yàn)室

①高血壓期——血兒茶酚胺明顯升高、24小時(shí)尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草扁桃酸(VMA)升高。

②臨床可疑——酚妥拉明或可樂定抑制試驗(yàn)。

③血壓正常者——胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)。

2.影像學(xué)

B超、CT、MRL

放射性核素1311-間位碘節(jié)服腎上腺髓質(zhì)顯像一敏感性和特異性均較高。

腔靜脈分段采血測兒茶酚胺——對體積較小的腫瘤及腎上腺外嗜銘細(xì)胞瘤的定位診斷有意義。

四、治療原則——注意圍手術(shù)期處理的重要性！TANG

手術(shù)切除，效果良好。

①術(shù)前——應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯藥酚節(jié)明和鈣離子通道阻滯藥2周以上，有效控制血壓，減少高

血壓危象和心血管嚴(yán)重并發(fā)癥。

②術(shù)中——根據(jù)中心靜脈壓和動(dòng)脈壓變化，調(diào)整補(bǔ)液速度；腫瘤或增生腺體切除后——加快輸血輸液

量，甚至應(yīng)用升壓藥物。

③術(shù)后——維持水電解質(zhì)平衡，需要時(shí)補(bǔ)充皮質(zhì)激素，防止腎上腺功能不全或腎上腺危象。

五、護(hù)理措施

1.術(shù)前

(1)病人基礎(chǔ)代謝高，出汗多、消耗大，鼓勵(lì)病人多飲水，飲食給予營養(yǎng)豐富、高熱量、高脂肪、高

蛋白、低鹽、高鉀、高鈣飲食，合并糖尿病者給予糖尿病飲食，以控制血糖。

(2)血壓一每日測量2次，發(fā)作時(shí)隨時(shí)測量。

限制病人活動(dòng)的范圍，加強(qiáng)保護(hù)措施，防止跌倒。

控制血壓——術(shù)前使用酚莘明，控制血壓正?；蛘呓咏?~4周，病情穩(wěn)定方可手術(shù)。

禁用阿托品類藥物，以防血壓變化。

(3)心律——如心率快，心律不齊可用受體阻斷藥。

禁用阿托品——導(dǎo)致心率加快、心律失常。

2.術(shù)中——重點(diǎn)是血壓波動(dòng)，很重要！TANG

(1)麻醉開始前，須保證至少2條靜脈通道暢通，用以輸血和補(bǔ)充晶體溶液，以擴(kuò)張血管內(nèi)容量。術(shù)

中根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液、輸血速度。

(2)麻醉誘導(dǎo)開始及手術(shù)過程中——將血壓控制在160/100mmHg,血壓過高時(shí)，遵醫(yī)囑用硝普鈉

或酚妥拉明降壓，心律不齊或心動(dòng)過速，用B受體阻滯藥控制。

(3)腫瘤切除后——若發(fā)生嚴(yán)重低血壓——加快輸液速度，并使用去甲腎上腺素提升血壓。

3.術(shù)后

(1)血壓

維持血壓在低于術(shù)前20~30mmHg,以防重要臟器供血不足。

血壓降到正常值以下時(shí)，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)去甲腎上腺素輸入的滴數(shù)。

(2)并發(fā)癥——肺水腫、左心衰、腦水腫。

原因：術(shù)前高血壓狀態(tài)，加重了心臟的負(fù)擔(dān)；術(shù)中、術(shù)后大量輸血，也使心臟負(fù)擔(dān)加大，加之手術(shù)刺

激很易發(fā)生。

預(yù)防：

①輸液、輸血速度不宜過快。

②嚴(yán)密觀察心律、心率、呼吸、神志等情況，爭取早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

(3)腎上腺皮質(zhì)功能不全——給予皮質(zhì)激素。

(4)血壓平穩(wěn)后可采取半臥位以利于呼吸和弓施

4.健康教育