教學(xué)查房手術(shù)室專家講座

闌尾解剖位置01了解急慢性闌尾炎病因、臨床癥狀、主要體征及治療方案02熟悉手術(shù)步驟和術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理配合關(guān)鍵點(diǎn)及注意事項(xiàng)03掌握目標(biāo)教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第1頁病人基本情況普外科患者朱xx、男性、年紀(jì)21歲，職業(yè)軍人，既往體質(zhì)可，否定腦血管、肺、肝、腎內(nèi)分泌等主要疾病史，否定外傷、手術(shù)輸血史、肺結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)爻Ｒ?guī)，平日少許吸煙，飲酒，無特殊不良癖好，無性病治游史?；颊咧魇鰺o顯著誘因出現(xiàn)中下腹部疼痛不適，不伴有惡心、嘔吐、尿痛等癥。當(dāng)初未予診治，腹痛為連續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加重，大便一次后自覺能夠有所緩解。查體:腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，中下段及右下腹壓痛（+），反跳痛（-），無肌擔(dān)心，腸鳴音活躍，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（-），腰大肌試驗(yàn)（-),肝脾與肋緣下未觸及。腹部B超提醒:考慮慢性闌尾炎。提議手術(shù)治療?；颊呋疾?，神志清，言語暢，表情痛苦，營養(yǎng)中等，近期體重?zé)o顯著增減。教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第2頁解剖位置闌尾為一管狀器官,遠(yuǎn)端為盲端,近端開口為盲腸,位于回盲瓣下方2～3cm處。在右髂窩部,外形呈蚯蚓狀,長約5～10cm,直徑0.5～0.7cm。闌尾起于盲腸根部,附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁,三條結(jié)腸帶會(huì)合點(diǎn)。所以,沿盲腸三條結(jié)腸帶向頂端追蹤可尋到闌尾基底部。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處。麥?zhǔn)宵c(diǎn)是選擇闌尾手術(shù)切口標(biāo)識(shí)點(diǎn)。教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第3頁急性闌尾炎慢性闌尾炎12闌尾炎教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第4頁病因臨床癥狀主要體征治療方案闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見原因,主要是因?yàn)楣鼙趦?nèi)豐富淋巴濾泡顯著增生。其次是細(xì)菌生長繁殖并分泌內(nèi)外毒素?fù)p害粘膜,引發(fā)感染1.腹痛:多數(shù)含有經(jīng)典轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,腹痛多始于臍周或上腹部,數(shù)小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移并局限于右下腹部2.胃腸道癥狀3.全身癥狀:體溫升高、脈率增快全身中毒癥狀,穿孔時(shí)體溫可達(dá)39℃以上1.右下腹壓痛:是最常見主要體征；2.腹膜刺激征象3.右下腹塊:壓痛性包塊,邊界不清,固定4.可作為輔助診療其它體征:結(jié)腸充氣試驗(yàn)；腰大肌試驗(yàn)；閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)及早施行闌尾切除術(shù)。非手術(shù)治療僅適合用于早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證者；闌尾周圍膿腫先使用抗生素控制癥狀,普通3個(gè)月后手術(shù)切除闌尾急性闌尾炎教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第5頁急性闌尾炎臨床病理分型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第6頁手術(shù)適應(yīng)癥急性闌尾炎、急性穿孔性闌尾炎、不足腹膜炎、彌漫性壞死性闌尾炎1化膿性或壞死性闌尾炎2妊娠期急性闌尾炎3慢性闌尾炎急性發(fā)作4闌尾周圍膿腫經(jīng)切開引流術(shù)或非手術(shù)治療后三個(gè)月仍有癥狀者5教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第7頁手術(shù)禁忌癥急性闌尾炎發(fā)病以超出72小時(shí)或已經(jīng)有包塊，闌尾局部組織水腫顯著此時(shí)不適合手術(shù)1闌尾周圍膿腫經(jīng)過治療而無癥狀者，無須強(qiáng)行手術(shù)2教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第8頁方式麻醉硬膜外麻醉教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第9頁術(shù)前訪視查閱病歷。了解患者相關(guān)信息,依據(jù)手術(shù)通知單正確查對(duì)了病人性別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間等,術(shù)前免疫檢驗(yàn)結(jié)果正常訪視病人。首先自我介紹、核查腕帶信息,問詢?nèi)贰；颊呒韧w質(zhì)可,否定腦血管、肝、肺等主要疾病史,否定外傷、肺結(jié)核等傳染病史,平日有少許吸煙、飲酒患者全身皮膚完整,血管充盈,有彈性交代術(shù)前注意事項(xiàng),晚上8點(diǎn)以后禁食,晚上12點(diǎn)以后禁飲。術(shù)前備皮范圍,自劍突下至大腿1/3,兩側(cè)至腋中線,包含外陰部通知患者明日進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)脫去隨身衣物,只需穿病號(hào)服。去除身上珍貴物品(如手表、現(xiàn)金等)無假牙、無活動(dòng)牙齒通知病人麻醉體位及部位；體位(側(cè)臥位)穿刺部位(T11-T12）訪視單填寫字跡工整,信息真實(shí)教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第10頁巡回護(hù)士管理關(guān)鍵點(diǎn)評(píng)定手術(shù)間環(huán)境,調(diào)整好溫度、濕度與器械護(hù)士共同逐項(xiàng)查對(duì)患者信息,確認(rèn)無誤后,將患者接入手術(shù)間做好患者心理護(hù)理,安撫擔(dān)心情緒保持靜脈通暢,安置好手術(shù)體位。手術(shù)前中后,做好保暖工作與器械護(hù)士共同清點(diǎn)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)臺(tái)上全部物品及器械,并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)在手術(shù)護(hù)理單上正確連接電刀、吸引器,依據(jù)手術(shù)進(jìn)展隨時(shí)調(diào)整手術(shù)燈術(shù)中切下標(biāo)本,放入標(biāo)本袋內(nèi)貼好標(biāo)簽,巡回護(hù)士認(rèn)真填寫標(biāo)本送檢登記本上各項(xiàng)內(nèi)容,與標(biāo)本查對(duì)后倒入固定液,將標(biāo)本放入標(biāo)本柜中用中性筆完整、準(zhǔn)確、及時(shí)填寫手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上全部內(nèi)容,并將手術(shù)包外滅菌指示條按要求貼在手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上術(shù)畢送患者回病房,注意保暖,預(yù)防墜床負(fù)責(zé)整理手術(shù)間,物品歸位、關(guān)閉空調(diào)教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第11頁開腹（1）在右髂前上棘與臍連線中、外1/3交界處,作一垂直、5-7㎝切口,切開皮膚、皮下組織（2）沿肌纖維方向切開腹外斜肌腱膜并牽開（3）切開肌腱膜,鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌,顯露腹膜（4）打開腹膜并保護(hù)向內(nèi)側(cè)隔開小腸,沿外側(cè)腹膜至髂窩尋找闌尾夾持闌尾系膜將闌尾提出處理系膜分離、切斷闌尾系膜至根部切除闌尾（1）圍繞闌尾根部,盲腸壁上作一荷包縫合（2）結(jié)扎、切斷闌尾,處理闌尾殘端（3）收緊荷包并包裹殘面關(guān)腹探查無出血后（1）縫合腹膜（2）縫合腹內(nèi)、外斜肌腱膜（3）縫合切口闌尾手術(shù)步驟教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第12頁切除術(shù)中可能出現(xiàn)主要問題護(hù)理問題除切尾闌教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第13頁疼痛●與術(shù)中尋找闌尾牽拉腸胃相關(guān)護(hù)理目標(biāo):病人主訴疼痛減輕或消失護(hù)理辦法:1觀察患者疼痛性質(zhì)及連續(xù)時(shí)間2觀察病人伴隨癥狀有沒有惡心、嘔吐等3親密觀察生命體征改變，一旦出現(xiàn)異?；虿∪酥髟V不適，馬上通知醫(yī)生4術(shù)中遵醫(yī)囑使用止痛藥5嚴(yán)格無菌操作，操作過程中醫(yī)師動(dòng)作輕柔6指導(dǎo)病人減輕疼痛方法:a給予吸氧，盡可能深呼吸b分散注意力與病人進(jìn)行交談護(hù)理評(píng)價(jià):手術(shù)期間環(huán)境平靜舒適，疼痛減弱，耐心聽取患者傾訴教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第14頁焦慮、恐懼●與知識(shí)缺乏,擔(dān)心手術(shù)相關(guān)護(hù)理目標(biāo):病人在手術(shù)過程中，樹立信心、主動(dòng)配合手術(shù)護(hù)理辦法:1巡回護(hù)士與患者多交流，講解相關(guān)知識(shí)，減輕心理壓力，分散注意力2提供良好服務(wù)態(tài)度，患者提出問題，耐心給予解答，保持情緒穩(wěn)定3親密觀察病情改變護(hù)理評(píng)價(jià):病人在手術(shù)期間，了解相關(guān)知識(shí)，情緒穩(wěn)定積極配合手術(shù)教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第15頁有皮膚完整性受損危險(xiǎn)●與手術(shù)體位相關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者在手術(shù)期間皮膚無受損及壓瘡護(hù)理辦法:1保持患者皮膚清潔干爽2保持手術(shù)床單平整、松軟、無碎屑3擺放手術(shù)體位時(shí)，不能拖動(dòng)，最好是兩人幫忙更換體位4患者手腕足踝應(yīng)置于關(guān)節(jié)功效位置，各關(guān)節(jié)受壓部位放軟墊，預(yù)防壓迫5防止術(shù)后沖洗液外滲，浸濕皮膚護(hù)理評(píng)價(jià):患者在手術(shù)期間未出現(xiàn)壓瘡及皮膚破損教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第16頁有感染危險(xiǎn)●與手術(shù)切口相關(guān)護(hù)理目標(biāo):手術(shù)過程中全體手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作護(hù)理辦法:1注意保持傷口敷料清潔，如敷料被侵濕污染隨時(shí)更換2器械護(hù)士在配合手術(shù)切除闌尾這一步驟中，必需在無菌區(qū)內(nèi)建立有菌區(qū)，遞三棒消毒斷口，斷時(shí)所用器械，紗布放置于彎盤內(nèi)，馬上轉(zhuǎn)移至臺(tái)下，或有菌區(qū)內(nèi)，以免造成無菌區(qū)污染3注意保暖預(yù)防感冒等并發(fā)癥護(hù)理評(píng)價(jià):患者在手術(shù)期間無污染無感染教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第17頁有電刀負(fù)極片電灼傷危險(xiǎn)●與術(shù)中使用電刀相關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者在手術(shù)期間，認(rèn)真檢驗(yàn)線路，確保使用安全護(hù)理辦法:1使用電刀負(fù)極板時(shí)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程預(yù)防灼傷2開機(jī)自檢，確認(rèn)電刀正常安全后在墊負(fù)極片3術(shù)中防止患者皮膚與金屬檔及體位架直接接觸。如用中單墊于皮膚和床架之間并保持干燥，以免造成旁路電灼傷4術(shù)中器械護(hù)士隨時(shí)檢驗(yàn)電刀筆，放于安全位置。巡回護(hù)士隨時(shí)檢驗(yàn)，電極片粘貼是否牢固護(hù)理評(píng)價(jià):術(shù)中使用安全，無灼傷教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第18頁闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥內(nèi)出血:多因闌尾系膜結(jié)扎線松脫所致，常發(fā)生在術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi).如患者有內(nèi)出血表現(xiàn),做好手術(shù)止血準(zhǔn)備切口感染:是術(shù)后最常見并發(fā)癥腹腔膿腫:炎癥滲液積聚于膈下、腸間、盆腔而形成腸瘺:多因闌尾殘端結(jié)扎線松脫,或術(shù)中誤傷盲腸所致教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第19頁急性闌尾炎輔助檢驗(yàn)體征結(jié)腸充氣試驗(yàn):病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引發(fā)右下腹疼痛者為陽性。腰大肌試驗(yàn):病人左側(cè)臥。使右大腿后伸引發(fā)右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后為。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn):病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引發(fā)右下腹疼痛者為陽性。指示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。經(jīng)肛門直腸指檢:引發(fā)炎癥闌尾所在位置壓痛。壓痛常在直腸右前方。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)直腸前壁壓痛廣泛。當(dāng)形成闌尾周圍膿腫時(shí)，有時(shí)可觸及痛性腫塊?？勺鳛檩o助診療體征教學(xué)查房手術(shù)室專家講座第20頁皮膚消毒注意事項(xiàng)皮膚消毒時(shí),應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四面涂擦如為感染傷口或肛