肺栓塞的護(hù)理課件

豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院ICU

竇建成肺栓塞的護(hù)理肺栓塞的護(hù)理(4)基本概念病因與發(fā)病機(jī)制臨床癥狀治療措施溶栓后的并發(fā)癥護(hù)理問題肺栓塞的預(yù)防目錄肺栓塞的護(hù)理(4)基本概念是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞的護(hù)理(4)病因與發(fā)病機(jī)制血栓其他：由脂肪滴、空氣、羊水、新生物細(xì)胞（如腫瘤的瘤栓）、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動(dòng)脈引起。極少數(shù)人是因?yàn)檫z傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。肺栓塞的護(hù)理(4)病因與發(fā)病機(jī)制約有95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓。深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素主要有：高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、分娩、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等。肺栓塞的護(hù)理(4)臨床癥狀呼吸困難或氣促，占84%，是PE的常見癥狀，其程度與栓塞面積有關(guān)。胸痛，占74%，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，少數(shù)為胸骨后心絞樣疼痛?？┭?，占30%，一般量較少，大咯血少見。咳嗽，占53%，多為干咳或伴有少量白痰，繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)膿痰。暈厥，占13%可以是PE的首發(fā)癥狀。可伴有發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。由繼發(fā)肺部感染所致。肺栓塞的護(hù)理(4)治療措施一、一般處理：1.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血?dú)夥治龊脱迕笇W(xué)等2.絕對(duì)臥床，保暖，予氧氣吸入3.必要時(shí)予鎮(zhèn)靜止痛。4.靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內(nèi)及靜脈注射以緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣。5.合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改善心肌收縮力。6.如有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑7.低氧血癥嚴(yán)重并發(fā)呼吸衰竭者可應(yīng)用機(jī)械通氣治療肺栓塞的護(hù)理(4)治療措施二、溶栓治療1.適應(yīng)癥：只要沒有溶栓治療禁忌癥則應(yīng)給予溶栓治療。對(duì)于血壓正常，無右心室功能不全者不宜溶栓。

溶栓治療的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。2.禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥：（1）活動(dòng)性內(nèi)出血；（2）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術(shù)；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期的心肺復(fù)蘇；嚴(yán)重肝、腎功能不全；潛在的出血性疾?。谎“寮夹g(shù)<100×109/L等3.藥物及用法：尿激酶（UK）：最常用鏈激酶（SK）阿替普酶（rt-PA）：效果最好肺栓塞的護(hù)理(4)治療措施三、抗凝治療：

1.肝素和低分子肝素：注意復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；可用魚精蛋白對(duì)抗。

2.華法林：長(zhǎng)期抗凝治療，口服，常用。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量（控制在2~3）?？捎镁S生素K拮抗。四、手術(shù)治療1.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：死亡率較高2.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者3.安裝下肢靜脈濾器：預(yù)防肺栓塞的護(hù)理(4)溶栓后的護(hù)理1．心理護(hù)理

2．有效制動(dòng)3．做好皮膚護(hù)理4．合理營(yíng)養(yǎng)5．保持大便通暢肺栓塞的護(hù)理(4)溶栓后的并發(fā)癥出血皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測(cè)血壓時(shí)袖帶不可長(zhǎng)時(shí)間捆綁，必要時(shí)采用手動(dòng)測(cè)血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，特別是動(dòng)脈穿刺后腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血

注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。泌尿系統(tǒng)出血

注蒽觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。肺栓塞的護(hù)理(4)護(hù)理問題P1

氣體交換受損：

1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位

2為病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng)

3遵醫(yī)囑給予吸氧，同時(shí)保持輸氧裝置通暢。

4監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

5協(xié)助病人翻身、拍背‘保持呼吸道通暢肺栓塞的護(hù)理(4)P2心輸出量減少1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用肺栓塞的護(hù)理(4)P3體溫過高1、松衣解被，調(diào)節(jié)室溫2、物理降溫，大動(dòng)脈處置冰袋3、遵醫(yī)囑予以抗生素治療4、定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，密切注意心率變化肺栓塞的護(hù)理(4)P4頻死感相關(guān)因素；身體和心理異常感覺.呼吸急促，胸痛。監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備。

1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對(duì)治療、護(hù)理的信賴。2、向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，及時(shí)緩解患者的不適。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰7動(dòng)員家庭社會(huì)支持系統(tǒng)實(shí)施有效的心理護(hù)理；肺栓塞的護(hù)理(4)P5自理缺陷（相關(guān)因素；活動(dòng)無耐力，醫(yī)療受限）1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、24小時(shí)床旁留陪護(hù)，加強(qiáng)巡視。及時(shí)滿足患者所需3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復(fù)程序。肺栓塞的護(hù)理(4)P6有再栓塞的危險(xiǎn)需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周。

不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動(dòng)

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送測(cè)量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。

肺栓塞的護(hù)理(4)P7潛在并發(fā)癥：心跳驟停如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（1）立即拳擊心前區(qū)，如無心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。肺栓塞的護(hù)理(4)P8皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況;不要按摩發(fā)紅的部位2、使用翻身時(shí)間表，協(xié)助病人每2h翻身1次。每次改變體位時(shí)，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對(duì)局部進(jìn)行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。3、保護(hù)性措施，如氣墊床、氣圈等;4、翻身及取放便盆時(shí)避免拖拉推等動(dòng)作5、床鋪應(yīng)保持平整，無皺折、清潔、干燥，大便失禁應(yīng)用溫水沖洗6、增加營(yíng)養(yǎng)飲食。7對(duì)右側(cè)大腿處炎性浸潤(rùn)期壓瘡的護(hù)理原則是保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，有水泡時(shí)，未破的小水泡，應(yīng)減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收，大水泡應(yīng)用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎，繼續(xù)采用紅外線、紫外線照射肺栓塞的護(hù)理(4)肺栓塞的預(yù)防1.避免術(shù)前長(zhǎng)期臥床2.下肢靜脈曲張病人應(yīng)用彈力襪，