論公立醫(yī)院財務管理規(guī)范化

引言為了配合新醫(yī)改政策的有效落地，國家相繼出臺政策為公立醫(yī)院運營管理提供指導方向，引導醫(yī)院實施規(guī)范化管理。同時，為進一步深化醫(yī)保支付改革，我國醫(yī)療保障部門引入了DRG醫(yī)保分組支付體系，醫(yī)院在診療前必須認真研判病案并制定出合理診療方案保障治療質(zhì)量的同時實現(xiàn)盈余。國家通過多種手段的聯(lián)合應用倒逼公立醫(yī)院實施規(guī)范化管理。嚴峻而復雜的市場醫(yī)療環(huán)境迫使公立醫(yī)院不斷優(yōu)化內(nèi)部管理，積極推進財務管理規(guī)范化進程，以適應新形勢下公立醫(yī)院的轉型發(fā)展。一、公立醫(yī)院實施規(guī)范化財務管理的必要性（一）適應醫(yī)療改革的必然要求新醫(yī)改實施以來，我國醫(yī)療體系發(fā)生了重大變化，其有效提高了公立醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，從根本上解決人民群眾就醫(yī)困難的問題。但側面來看，新醫(yī)改使我國公立醫(yī)院面臨著諸多挑戰(zhàn)，對其提出了更高要求。新醫(yī)改要求公立醫(yī)院實施全面改革，改變原有以藥養(yǎng)醫(yī)的獲益模式，有效遏制了過度診療、不合理用藥的現(xiàn)象的發(fā)生。公立醫(yī)院收益的結構的變化需要財務規(guī)范化管理予以彌補。另外，我國原有醫(yī)療體系中財務管理較為粗放，無法適應新醫(yī)改制度要求，因此必須加強財務規(guī)范化管理以應對更加嚴苛的政策環(huán)境。（二）有助于平衡經(jīng)濟效益與社會效益公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療體系的重要組成部分，其肩負著國民基礎醫(yī)療的重要使命。同時，也用于應對社會突發(fā)醫(yī)療救助，如新冠肺炎疫情、自然災害、重大事故中的醫(yī)療服務，因此具有較強的社會服務性質(zhì)及公益性。隨著醫(yī)療體制改革逐步推進，要求醫(yī)院在保障社會效益的同時，還要兼顧經(jīng)濟效益，近些年財政持續(xù)收緊迫使醫(yī)院從財務管理及內(nèi)部控制中獲得效益，以促進公立醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。（三）提升自身競爭力的有效途徑近些年，國家政府對公立醫(yī)院逐漸取消全額補貼，轉而實施醫(yī)療收費補償機制，繼續(xù)對醫(yī)院的基礎設施建設、大型設備購置、醫(yī)療研發(fā)項目等實施財政支持，政策轉變要求公立醫(yī)院在具體運營中要依靠醫(yī)院規(guī)范自身財務管理等內(nèi)控手段實現(xiàn)效益盈利。此外，近幾年民營大型綜合醫(yī)院及專科醫(yī)院進入市場以來，使得我國醫(yī)療服務整體結構更加豐富多元，但也為公立醫(yī)院帶來了不小的壓力。因此，公立醫(yī)院必須通過財務規(guī)范管理化實現(xiàn)自身競爭力的提升。二、公立醫(yī)院財務管理現(xiàn)存問題分析（一）未實現(xiàn)有效的預算管理隨著國家逐步推進公立醫(yī)院改革以及受醫(yī)院自身發(fā)展需求的影響，近些年我國大型三甲醫(yī)院及以上公立醫(yī)院在財務管理規(guī)范性方面取得了不錯的收效，其中預算管理作為達成財務管理規(guī)范化的重要手段，其發(fā)揮著關鍵作用。但三級以下公立醫(yī)院的預算管理仍存在較大提升空間。首先，醫(yī)院管理層僅將預算作為上級部門指派的任務，而沒有從戰(zhàn)略層面對其實施管理，致使醫(yī)院預算的可實施性及執(zhí)行力度不足，嚴重影響預算效能的發(fā)揮，無法從業(yè)務角度優(yōu)化財務管理。另外，預算管理是一項全員參與的工作，醫(yī)院對醫(yī)務人員、財務人員的宣傳不到位，阻礙了預算管理的落地實施。其次，預算管理需要在事前對下一階段醫(yī)院運營情況做出精準預測，預測的依據(jù)則是業(yè)務部門提供的數(shù)據(jù)，醫(yī)院未形成良好的信息溝通渠道，致使信息獲取不全面，不及時，不準確。再次，缺乏規(guī)范化預算管理。醫(yī)院對財政資金缺乏統(tǒng)籌管理，資金配置不合理；預算的級次不清晰，各層級預算管理未能有機銜接；預算執(zhí)行監(jiān)督機制不完善，未能形成有效反饋，上期結余資金的利用不規(guī)范。（二）財務管理與醫(yī)院管理及醫(yī)療服務存在割裂財務管理的規(guī)范性不足與部分公立醫(yī)院固化的管理模式及醫(yī)院各業(yè)務管理之間相互獨立，缺乏互通有著密切關系。首先，財務規(guī)范化管理應是覆蓋醫(yī)院全業(yè)務的系統(tǒng)工程，但部分公立醫(yī)院財務部門僅立足于會計核算的準確性實施管理，而未基于醫(yī)院整體管理視角出發(fā)，管理理念的片面影響財務管理工作效能的發(fā)揮。其次，傳統(tǒng)公立醫(yī)院中往往存在醫(yī)院總務、財務、醫(yī)療及醫(yī)保支付管理等多系統(tǒng)并存的局面，各系統(tǒng)相互獨立，各系統(tǒng)統(tǒng)計方式、核算方式不同，致使業(yè)務部門向財務部門提供的數(shù)據(jù)信息實效性不強，同時財務部門出具的報表存在滯后性，其無法為業(yè)務部門提供具指導性的數(shù)據(jù)分析。此外，大部分二甲及以下公立醫(yī)院受管理理念、醫(yī)院規(guī)模及資金限制，未建立財務一體化管理平臺，即業(yè)財一體化平臺。最后，部分公立醫(yī)院各業(yè)務部門戰(zhàn)略目標不一致，致使業(yè)務、財務流程存在較大差異。（三）未實施有效的財務監(jiān)督機制當前，隨著支付體系的多元化以及醫(yī)院業(yè)務規(guī)模的不斷擴大，特別是醫(yī)保支付改革及新會計制度實施以來，推陳出新的業(yè)務類型為醫(yī)院財務管理帶來了前所未有的壓力，但很多公立醫(yī)院對財務的監(jiān)督管理方法和手段仍停留于傳統(tǒng)支付模式下，使得公立醫(yī)院財務管理面臨諸多風險因素。醫(yī)院對財務監(jiān)督力度不足，其主要原因有以下三個方面：其一，內(nèi)部審計職責不清。審計工作仍以檢驗會計核算、憑證的真實準確性為主要目的，而不突出審查財務在醫(yī)院發(fā)展中的職能發(fā)揮。其二，審計缺乏前瞻性和目的性，未基于財務風險點實施審計監(jiān)督。監(jiān)督時間點主要在事中及事后，檢查出問題后匆忙應對。其三，缺乏獨立完備的審計機構，未能聯(lián)合多種審計手段實施監(jiān)督，影響監(jiān)督效果，阻礙財務規(guī)范化管理實施進程。三、實現(xiàn)公立醫(yī)院財務管理規(guī)范化的有效路徑（一）完善財務管理制度，規(guī)范財務管理流程完善公立醫(yī)院的財務管理制度可以有效規(guī)范財務管理流程，確保財務管理的規(guī)范化。公立醫(yī)院應將本院財務管理制度與新醫(yī)改政策進行融合分析，找出二者矛盾點并根據(jù)自身實際進行優(yōu)化完善，為醫(yī)院財務管理營造良好環(huán)境。醫(yī)院可從財務管理結構，會計核算要求、資產(chǎn)及收支管理等層面具體分析。第一，財務管理結構。財務管理的具體實施部門是財務部門，其應由醫(yī)院院長及總會計師負責領導，醫(yī)院必須明確財務部門的職責權限。應將涉及物資采購、工程預算結算、工程決算等全部歸集到財務部門統(tǒng)籌管理并負責相關審批手續(xù)。確保審批流程的規(guī)范性，提高審批效率。第二，會計核算。首先，醫(yī)院應對全院資產(chǎn)進行全面清查，確保賬實相符，對固定資產(chǎn)設備的折舊重新識別登記，要注明購入日期，使用年限，設備原值及責任部門，還要備注領用借用信息；其次，對本院原有會計科目進行核查，發(fā)現(xiàn)與新制度不符的情況及時更正，保障會計科目設置的合理性；同時，要對本院各分部、分院的會計核算標準進行統(tǒng)一；再次，應對已經(jīng)列入財政預算的資金要分別記錄財務會計與預算會計賬目中，形成雙分錄模式，并嚴格執(zhí)行權責發(fā)生制。第三，財務報表分析。做好財務報表分析應保證財務報表的真實、準確、全面。其應涵蓋除財務相關數(shù)據(jù)外的營運及內(nèi)部管理等相關信息?？赏ㄟ^財務報表清晰反映出醫(yī)院整體財務管理效果。醫(yī)院必須利用相關數(shù)據(jù)，分析該階段財務管理不足之處，并配合數(shù)據(jù)確立下一周期的財務管理目標，以有效促進財務管理規(guī)范化。（二）實施全面預算管理預算可有效促進公立醫(yī)院財務規(guī)范化管理，因此醫(yī)院應著力思考如何做好全面預算。隨著預算在我國多領域的廣泛應用，可以發(fā)現(xiàn)保障預算管理實效性的重要因素應是突出預算的全面性。第一，公立醫(yī)院必須站在戰(zhàn)略層面的高度實施預算管理。深挖醫(yī)院發(fā)展中存在的問題，以問題為導向，結合內(nèi)外部環(huán)境，建立適宜的遠近期戰(zhàn)略發(fā)展目標，并以此作為指導，實施全面預算管理，激發(fā)醫(yī)院實施預算管理的內(nèi)在動力。第二，醫(yī)院應建立信息溝通機制。使預算做到統(tǒng)籌管理、分級負責。建立起各次級預算銜接，使醫(yī)院對總院預算、分部預算、科室預算、項目預算等層級實施有效把控，各層級相互之間保持緊密聯(lián)系，對各自負責預算執(zhí)行情況，做到責任落實到人。第三，建立健全的預算管理制度，確保預算流程的規(guī)范性。首先，應對預算實施統(tǒng)籌管理。針對二級及以下公立醫(yī)院，政府往往根據(jù)實際情況有針對性的實施財政撥付。因此，醫(yī)院應對政府財政支持的款項及非財政資金款項統(tǒng)籌實施收支預算。應盤活閑置資金實施科學配給。其次，強化預算支付管理。預算支付的規(guī)范管理除了體現(xiàn)在預算編制執(zhí)行中，還應加強對年度預算結余的管理。預算制度中應明確年度預算結余應直接結轉至下周期總資金池中，與當年財政撥款及營收實施統(tǒng)籌分配管理。（三）建立醫(yī)療、醫(yī)保、財務一體化管理體系財務管理的規(guī)范化單純依靠財務自身是無法實現(xiàn)的，要通過建立醫(yī)院管理、醫(yī)療服務、醫(yī)保支付及財務一體化管理體系，打破部門信息壁壘，形成數(shù)據(jù)互聯(lián)，實現(xiàn)業(yè)務、財務、管理的閉環(huán)運作。首先，搭建財務一體化系統(tǒng)平臺。其是財務規(guī)范化管理的重要數(shù)據(jù)支撐，平臺可將預算編制、執(zhí)行、監(jiān)督、分析，資金支付、會計核算以及原業(yè)務系統(tǒng)全部納入體系平臺中，實現(xiàn)對醫(yī)院全業(yè)務、全過程的動態(tài)監(jiān)管。特別是針對醫(yī)保支付改革，應加大力度盡快建立醫(yī)院與醫(yī)保系統(tǒng)的平臺對接，確保醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)整個醫(yī)院的財務業(yè)務的同步系統(tǒng)規(guī)范管理。其次，轉變財務工作模式。傳統(tǒng)的財務是通過對數(shù)據(jù)的整合分析，編制報表提交到醫(yī)院管理層及主管部門，以反映出該財務周期內(nèi)醫(yī)院的整體運營情況。但該種工作模式較為被動，無法有力推動醫(yī)院的發(fā)展以適應復雜的新形勢。財務部門應主動走出醫(yī)院，收集市場行業(yè)信息，并將本醫(yī)院與平行單位實施數(shù)據(jù)比對，找出問題矛盾點，形成報告為相關業(yè)務部門指出優(yōu)化方向。同時，財務部門應采用滲入式管理模式，了解部門困境及其所需，并以此為突破口實施財務工作，實現(xiàn)其管理型財務、服務型會計的職能轉變。再次，建立標準化業(yè)財流程。醫(yī)院應以大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)+等技術手段為依托，建立一套標準的業(yè)務、財務操作管理流程。一方面，應統(tǒng)一財務、業(yè)務各部門戰(zhàn)略目標，然后對總體目標按層級分解，以更好地促進目標達成。再一方面，建立業(yè)財信息數(shù)據(jù)庫，保障各部門人員在編制報表、報告時所采集數(shù)據(jù)信息的一致性。（四）強化財務監(jiān)督，夯實審計責任目前，大多數(shù)三甲及以上醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保系統(tǒng)平臺的對接，使醫(yī)院內(nèi)部支付、醫(yī)保中心直接結算與醫(yī)院內(nèi)部財務管理同步完成，有效提高了醫(yī)院財務管理的工作效率。一些三級以下醫(yī)院也在逐步完善醫(yī)院內(nèi)部支付管理，因此，醫(yī)院必須強化財務監(jiān)督以應對復雜的財務管理環(huán)境。筆者認為，公立醫(yī)院應從以下三個方面著手：第一，構建獨立的內(nèi)審機構，強化審計責任制。醫(yī)院應聘請專業(yè)審計人員并加大力度對本院原有審計人員的培訓，建設專業(yè)過硬的內(nèi)審隊伍，保障審計的獨立性，給予審計部門營造良好的審計環(huán)境。對于當前一些醫(yī)院內(nèi)審部門職責模糊的問題，應制定完善的審計制度，在制度中明確審計責任制，制度完善的審計績效考核制度。第二，將審計時間點提前。審計部門應摒棄原有的僅對已過去的財務周期實施審計，應盡可能實現(xiàn)財務全生態(tài)周期的監(jiān)督，確保審計工作實現(xiàn)事前對所發(fā)現(xiàn)的風險點實施預警，事中對風險實施追蹤并提出應對方案，確保審計工作應具有一定的前瞻性。第三，內(nèi)外部監(jiān)督形成聯(lián)動。醫(yī)院應正視監(jiān)督為財務規(guī)范管理起到的積極作用，及時將醫(yī)院內(nèi)部運營及不涉及機密的財務信息進行公示，接受社會監(jiān)督。同時，及時與主管部門及財政部門進行溝通，匯報財務及運營情況，上級部門應給予意見以便于醫(yī)院進一步優(yōu)化管理。另外，還應引入第三方審計機構對內(nèi)部審計監(jiān)督工作適時補充，通過多元