臨床病例記錄管理制度

臨床病例記錄管理制度1.前言為了保障醫(yī)院臨床工作的順利進(jìn)行，規(guī)范臨床病例的記錄和管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，特訂立本《臨床病例記錄管理制度》。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部臨床科室，包含住院部、門診部等各臨床科室。3.目的本制度的目的在于：確保臨床病例記錄的準(zhǔn)確完整，以便醫(yī)務(wù)人員對病情進(jìn)行科學(xué)分析和推斷；提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療事故的發(fā)生；保護(hù)患者隱私，規(guī)范信息的保密和共享；為醫(yī)院的績效評價(jià)和科研供應(yīng)可靠依據(jù)。4.原則本制度的執(zhí)行遵從以下原則：4.1準(zhǔn)確性原則：臨床病例記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的病情和醫(yī)療過程。4.2完整性原則：臨床病例記錄應(yīng)包含患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷、治療計(jì)劃等內(nèi)容。4.3及時(shí)性原則：臨床病例記錄應(yīng)及時(shí)完成，并及時(shí)更新、歸檔。4.4規(guī)范性原則：臨床病例記錄應(yīng)依照訂立的格式和要求進(jìn)行書寫。4.5保密性原則：臨床病例記錄應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。5.職責(zé)分工5.1臨床醫(yī)生：負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行認(rèn)真的臨床察看和診斷，并將察看結(jié)果寫入病歷中。編寫臨床診斷和治療計(jì)劃，并及時(shí)更新。對病歷中的信息進(jìn)行簽名確認(rèn)，并及時(shí)將病歷提交醫(yī)務(wù)科歸檔。5.2護(hù)士：負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行護(hù)理察看和記錄，并將察看結(jié)果寫入病歷中。對病歷中的信息進(jìn)行簽名確認(rèn)，并及時(shí)將病歷提交醫(yī)務(wù)科歸檔。5.3醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)臨床病歷的歸檔管理工作，確保病歷的完整性和安全性。監(jiān)督各臨床科室病歷的書寫、更新和歸檔情況，并進(jìn)行質(zhì)量檢查。5.4質(zhì)控科：負(fù)責(zé)對病歷的抽查和質(zhì)量評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行整改和反饋。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫和管理的培訓(xùn)和引導(dǎo)。6.病歷書寫要求6.1病例基本信息：患者姓名、性別、年齡；就診日期、科室、床號；醫(yī)生姓名、職稱；護(hù)士姓名。6.2病例內(nèi)容：主訴：患者的主訴癥狀，如有多個(gè)主訴應(yīng)定時(shí)間先后次序記錄；現(xiàn)病史：認(rèn)真記錄患者的病情及相關(guān)病史；既往史：包含過敏史、手術(shù)史、疾病史等；體格檢查：對患者進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，并記錄相關(guān)體征和檢查結(jié)果；輔佑襄助檢查：對患者進(jìn)行相關(guān)輔佑襄助檢查，如試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，并記錄結(jié)果；臨床診斷：醫(yī)生依據(jù)患者的病情和檢查結(jié)果進(jìn)行的診斷；治療計(jì)劃：包含藥物治療、手術(shù)治療、病愈護(hù)理等，依據(jù)患者的病情訂立治療計(jì)劃。6.3病歷書寫格式：采用統(tǒng)一的病歷書寫格式，字跡清楚、規(guī)范；應(yīng)定時(shí)間先后次序記錄患者的就診過程；能夠供應(yīng)病情發(fā)展的連續(xù)性，便于醫(yī)生進(jìn)行科學(xué)分析和推斷。7.病歷歸檔與管理7.1病歷歸檔：每個(gè)患者的病歷應(yīng)定時(shí)間先后次序歸檔；歸檔后應(yīng)進(jìn)行二次確認(rèn)確保完整性和正確性。7.2病歷管理：病歷應(yīng)妥當(dāng)保管，防止遺失和損壞；病歷的查閱應(yīng)符合權(quán)限掌控，保護(hù)患者隱私；病歷的傳遞應(yīng)采用安全可靠的方式，防止信息泄露。7.3病歷備份：定期對病歷進(jìn)行備份，保證信息的安全和可恢復(fù)性；對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲和管理，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。8.附則8.1本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院全部。8.2本制度自頒布之日起生