多囊卵巢的診治彭順英

多囊卵巢的診治第一頁，共三十七頁。PCOS診斷標準的演變NIH標準：1990年美國國立衛(wèi)生研究院NIH制定了PCOS臨床診斷標準：慢性無排卵；臨床高雄激素癥或生化高雄激素血癥；除外其他能看出病因。未將pco作為診斷標準。第二頁，共三十七頁。PCOS診斷標準的演變鹿特丹標準：2003年鹿特丹專家會議推薦標準：1.稀發(fā)排卵或無排卵2.高雄激素的臨床表現(xiàn)和〔或〕高雄激素血癥；3.超聲表現(xiàn)為多囊卵巢〔一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個以上直徑為2-9mm的卵泡，和〔或〕卵巢體積大于10ml).上述3條中符合2條，并排除其他高雄疾病。第三頁，共三十七頁。PCOS診斷標準的演變2006年雄激素過多協(xié)會(AES)標準1.多毛及〔或〕高雄激素血癥2.稀發(fā)排卵及〔或〕多囊卵巢。排除其他雄激素過多的相關(guān)疾病。第四頁，共三十七頁。PCOS診斷標準臨床高雄（FG評分＞28分）或生化高雄（TT或FT升高）稀發(fā)月經(jīng)月經(jīng)（＜6-9次/年）或稀發(fā)排卵超聲PCO改變（一側(cè)卵巢體積≥10ml或直徑2-9ml的小卵泡≥12個）NIH標準（1990年）√√×Rotterdam標準（2003年）√√√

以上三個標準符合兩項者AES標準（2006年）

√√√

以上2個標準符合一項者第五頁，共三十七頁。中國2022衛(wèi)生部標準疑是PCOS1.必須條件：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則陰道流血〔為稀發(fā)排卵或無排卵的臨床表現(xiàn)〕2.同時符合以下2項中的一項：1〕高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥。2〕超聲表現(xiàn)為PCO.第六頁，共三十七頁。中國2022衛(wèi)生部標準診斷PCOS診斷疑是PCOS并排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病。1.高雄激素疾?。哼t發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生和庫興綜合癥等。2.月經(jīng)異常疾?。旱痛傩韵偌に氐托韵偌に匦蚤]經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常和高催乳素血癥等；3.引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病。第七頁，共三十七頁。PCOS的特點1.異質(zhì)性：臨床表現(xiàn)多樣，實驗室檢查多樣。2.不能治愈：3.進行性開展第八頁，共三十七頁。臨床表現(xiàn)1.月經(jīng)稀發(fā)或有不規(guī)則子宮出血月經(jīng)稀發(fā)：月經(jīng)長度為35d-6個月閉經(jīng)：繼發(fā)閉經(jīng)〔停經(jīng)時間≥6月〕常見：原發(fā)閉經(jīng)〔16歲尚無月經(jīng)初潮〕少見。不規(guī)則子宮出血：月經(jīng)周期或經(jīng)期或經(jīng)量無規(guī)律性。2.無排卵及不孕3.高雄激素病癥-為PCOS最常見且比較恒定的診斷依據(jù)性毛過多、痤瘡、皮脂溢出、脫發(fā)禿頂?shù)?.肥胖5.黑棘皮癥不作為診斷標準，但可用于判斷和程度第九頁，共三十七頁。輔助檢查1.血清生殖激素濃度測定〔FSH、LH、PRL、E2、T、P、TSH〕診斷標準之一高雄激素血癥，以本單位實驗室測定當?shù)卣Ｓg期婦女人群總睪酮。參考測定，不作為診斷標準，但有分類意義LH/FSH比例失調(diào)：血LH水平升高，F(xiàn)SH水平正?；蚱停琇H/FSH≥2-3高雌酮血癥，E2濃度相當于中卵泡期水平，但腺外轉(zhuǎn)化致高雄酮血癥造成排卵障礙。排除標準：甲狀腺功能異常，TSH有改變加測TT3，TT4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4第十頁，共三十七頁。輔助檢查2.盆腔超聲檢查：診斷標準之一至少一側(cè)卵巢內(nèi)有10-12個直徑2-9mm的小卵泡或卵巢體積大于10ml假設(shè)有一個卵泡直徑大于10mm，應(yīng)在卵巢靜止期再做一次超聲對卵泡分布和基質(zhì)的描述并不必需。PCO并非PCOS所特有，見于20-30%的正常育齡婦女、下丘腦性閉經(jīng)、高PRL血癥或分泌GH腫瘤。第十一頁，共三十七頁。輔助檢查3.根底體溫測定用于判斷月經(jīng)正常但可能無排卵者用于指導(dǎo)治療方法4.篩查代謝并發(fā)癥非診斷標準，用于判斷病情測空腹血糖和餐后2小時血糖測空腹血脂肝功、腎功能檢查第十二頁，共三十七頁。無肥胖及中心型肥胖有無糖耐量受損，糖尿病，代謝綜合征按有無高雄特點，分一下2類：

1.經(jīng)典的PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無PCO,代謝障礙表現(xiàn)可能較重

2.無高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)可能較輕按月經(jīng)特點，分為月經(jīng)規(guī)律、稀發(fā)、閉經(jīng)閉經(jīng)組PCOS患者內(nèi)分泌和代謝異常更嚴重診斷分型第十三頁，共三十七頁。

緩解臨床病癥滿足生育要求維護身體健康提高生活質(zhì)量治療目標第十四頁，共三十七頁。PCOS病因未明，難根治，應(yīng)采取標準化和個體化的對癥治療。向患者介紹遠期并發(fā)癥，需長期治療。PCOS患者不同年齡和治療需求不同，臨床處理依據(jù)：患者主訴治療需求代謝改變治療原則第十五頁，共三十七頁。調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)正常內(nèi)分泌緩解高雄激素狀況提高胰島素敏感性促進生育

PCOS的治療第十六頁，共三十七頁。1.孕激素周期調(diào)整安宮黃體酮10mg/天X10-14天微?；S體酮300-600mg/天X10-14天地屈孕酮10-20mg/天X10-14天2.短效避孕好周期調(diào)整

炔雌醇+地索高諾酮X21天炔雌醇+環(huán)丙孕酮X21天

炔雌醇+屈螺酮X21天

調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)正常激素分泌-1第十七頁，共三十七頁。1.雌孕激素序貫調(diào)整補佳樂戊酸雌二醇1mg/天X20-25天地屈孕酮10-20mg/天X10-14天克齡蒙戊酸雌二醇2m/片+醋酸環(huán)丙孕酮對于有規(guī)律的排卵性月經(jīng)患者，周期短于2個月的排卵型稀發(fā)月經(jīng)患者，如有生育或避孕要求，可隨診觀察。

調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)正常激素分泌-2第十八頁，共三十七頁。優(yōu)缺點比較第十九頁，共三十七頁。有中重度痤瘡或性毛過多，要求治療的患者可到皮膚科就診，采取相關(guān)的局部治療或物理治療。也可在婦產(chǎn)科進行初步的抗雄激素治療，常用的藥物為短效口服避孕藥、螺內(nèi)酯。治療痤瘡，一般用藥3-6個月可見效：為治療性毛過多，服藥至少須6個月后才顯效，這是由于體毛的生長有其固有的周期；停藥后可能復(fù)發(fā)。緩解高雄激素病癥第二十頁，共三十七頁。目前常用療效較好的oc1.醋酸環(huán)丙孕酮：達英-35，抗雄激素作用較媽富隆強2.地所高諾酮：媽富隆3.屈螺酮炔雌醇：優(yōu)思明，抗鹽皮質(zhì)激素活性，對抗水鈉儲溜作用機制：降低雄激素受體、抑制LH及雄激素分泌，降低5?復(fù)原酶22活性、增加睪酮代謝去除率和血中SHBG水平緩解高雄激素病癥-短效oc用法第二十一頁，共三十七頁。為醛固酮拮抗劑，通過保鉀排鈉而起起保鉀排鈉而起利尿作用：同時抑制5?復(fù)原酶而阻斷雙氫睪酮的合成，在皮膚毛囊競爭結(jié)合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。用法：50-100mg/日，應(yīng)用至少6個月才顯效。有報道單獨使用螺內(nèi)酯可使50%的PCOS患者多毛病癥減少40%禁忌癥：肝腎功能異常，高血鉀副作用及用藥監(jiān)測：高血鉀，使用時應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)：不規(guī)則陰道出血，致畸作用，用藥期間應(yīng)避孕，或與短效口服避孕藥聯(lián)合應(yīng)用，可使月經(jīng)規(guī)則，并增強對多毛療效。緩解高雄激素病癥-螺內(nèi)酯用法第二十二頁，共三十七頁。根本原則降低體重，減體脂治療，使體重下降2-5%適量耗能規(guī)律的體格鍛煉〔30分/天，每周至少5次〕限制熱量攝入，選用低糖、高纖維飲食，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸改變不良飲食習(xí)慣、減少精神應(yīng)激、戒煙、少酒、少咖啡因除非極度肥胖并伴有多種并發(fā)癥，一般不行手術(shù)減肥提高胰島素敏感性-合理的生活方式第二十三頁，共三十七頁。常用藥：二甲雙胍〔Met)、噻唑烷二酮〔TZD)適應(yīng)癥：PCOS伴IR者：耐CC患者Gn促排卵前的預(yù)治療。禁忌癥：心肝腎功能不全、酗酒。用法Met:0.5g,potid;TZD:4mgpoqd副作用：胃腸道病癥〔10-20%〕，輕微短暫，可適當補充維生素和葉酸；乳酸中毒發(fā)生率3/10萬，僅見于老年心、肝、腎病者：妊娠B類藥，孕期原則上應(yīng)停藥。提高胰島素敏感性-胰島素增敏劑第二十四頁，共三十七頁。排除其他的健康和生育問題強調(diào)改善生活方式的重要性，特別是控制體重克羅米芬促性腺激素或手術(shù)治療輔助生殖技術(shù)促進生育第二十五頁，共三十七頁。減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要到達5%。肥胖除了伴發(fā)其他的風(fēng)險，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局。CC抵抗的發(fā)生，多歸于游離睪酮升高、高胰島素血癥、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反響和排卵。臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖。促進生育-體重控制第二十六頁，共三十七頁。CC是PCOS促排卵的第一線藥物作用部位不同發(fā)揮不同的弱抗雌激素作用適用于E2正常的無排卵患者周期排卵率75-80%周期妊娠率22%有15%的患者存在CC抵抗，50%的患者仍然不能獲得妊娠。CC抵抗：CC150mg/天×5天，無優(yōu)勢卵泡生長：該劑量可導(dǎo)致75%的排卵一般促排卵周期應(yīng)到達6個周期的時間，累計6個周期的活產(chǎn)率可到達50-60%。副作用少，多胎率<10%,OHSS罕見，內(nèi)膜薄和宮頸粘液偏少B超檢測和黃體酮支持并非必須。促進生育-一線藥物治療第二十七頁，共三十七頁。促進生育-藥物治療根本方案來曲唑：第3代芳香化酶抑制劑，不影響內(nèi)膜厚度排卵率、妊娠率優(yōu)于CC或相當可聯(lián)合二甲雙胍治療CC抵抗PCOS第二十八頁，共三十七頁。促進生育-促排卵藥聯(lián)合二甲雙胍二甲雙胍不能恢復(fù)正常月經(jīng)，無降低雄激素效果。CC/二甲雙胍均可提高BMI＞30PCOS患者的排卵率和妊娠率CC聯(lián)合二甲雙胍誘發(fā)排卵優(yōu)于單藥治療，治療效果與患者對CC敏感性和BMI有關(guān)，但活產(chǎn)率較單用CC并未增加Cochrane分析，沒有足夠的證據(jù)說明CC促排卵前短期〔＜4周〕或長期〔≥4周〕二甲雙胍預(yù)處理能提高PCOS不孕婦女的排卵率和妊娠率。第二十九頁，共三十七頁。促進生育-二線藥物治療對CC抵抗的PCOS患者，或用藥3-6周期有正常排卵未能受孕Gns應(yīng)用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS風(fēng)險，因此作為二線治療。在促排卵方案的比較中，Gns仍然是最有效的藥物，但是因為其過度刺激的風(fēng)險，治療劑量調(diào)整必須是基于每天監(jiān)測的低劑量FSH方案的妊娠率與高劑量相似，但是多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險是有限的。第三十頁，共三十七頁。MC3d開始，Gns的起始劑量為37.5-50IU/天堅持起始劑量持續(xù)的時間至少為14天遞增劑量不大于起始劑量的50%Gns的促排卵周期通常不應(yīng)超過6個使用該方案時必須嚴密檢測卵巢反響，以降低并發(fā)癥，該方案不可能完全杜絕多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險取消周期的原則必須在刺激開始前告知患者并取得同意。因為顯著升高的OHSS和多胎風(fēng)險，患者的不便和價格等原因，不推薦在PCOS的Gns方案中使用GnRH-a降調(diào)。促進生育-小劑量FSH遞增方案第三十一頁，共三十七頁。小劑量FSH遞增方案和LOD手術(shù)比較第三十二頁，共三十七頁。IVF-ET是PCOS的三線治療在體重控制、CC或AI刺激或LOD治療失敗后，是否放棄Gns方式，直接精細IVF的觀點存在爭議。因為可控的胚胎移植數(shù)目，IVF是一個合理選擇合理的IVF促排卵方案仍然存在爭議現(xiàn)有文獻說明，對PCOS或非PCOS患者，IVF治療的妊娠率相似，提示PCOS并未累計胚胎種植的環(huán)節(jié)。促進生育-助孕技術(shù)

第三十三頁，共三十七頁。關(guān)于青春期PCOS的診療爭議

至今尚未見到國際權(quán)威性的青春期PCOS診斷標準的發(fā)布，以為青春期女孩的下丘腦-垂體-卵巢軸還處在發(fā)育中，是一個動態(tài)的變化過程。對有家族史、異常生長史以及肥胖體征的青春期女孩，可以作為一個重要的綜合線索來鑒別潛在的PCOS患者。對青春期有PCOS高風(fēng)險傾向的女孩，推薦的治療主要還是適當減輕體重和生活方式的調(diào)整。采用天然孕激素或低雄激素活性的孕激素制劑，每1-2個月進行撤退性出血，或序貫