醫(yī)院電子醫(yī)療記錄管理制度

醫(yī)院電子醫(yī)療記錄管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院電子醫(yī)療記錄的管理，提高醫(yī)療服務質量，保護醫(yī)療隱私，特訂立本制度。本制度依據(jù)國家、地方有關法律、法規(guī)以及醫(yī)院管理制度，適用于醫(yī)院全部部門和相關人員。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部電子醫(yī)療記錄的創(chuàng)建、管理、存儲、使用、傳輸和銷毀等全過程。第三條定義電子醫(yī)療記錄：指醫(yī)院內(nèi)使用電子設備記錄、存儲和管理患者的醫(yī)療信息的系統(tǒng)、技術和數(shù)據(jù)。醫(yī)生：指在醫(yī)院執(zhí)業(yè)并具備相應醫(yī)學資格的醫(yī)生，包含主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生、主任醫(yī)生等。護士：指在醫(yī)院從事護理工作并具備相應護理資格的人員，包含臨床護士、護理主管、護理長等。支持人員：指醫(yī)院內(nèi)負責電子醫(yī)療記錄系統(tǒng)維護和技術支持的工作人員?；颊撸褐附邮茚t(yī)院服務的個人。信息安全：指電子醫(yī)療記錄系統(tǒng)及其數(shù)據(jù)安全和保密。第二章電子醫(yī)療記錄的創(chuàng)建與管理第四條創(chuàng)建電子醫(yī)療記錄醫(yī)院內(nèi)全部的患者必需建立電子醫(yī)療記錄，記錄內(nèi)容必需真實、完整、準確。電子醫(yī)療記錄的創(chuàng)建應由醫(yī)生或護士依據(jù)患者的臨床診斷和治療情況進行錄入，記錄前必需認真核對患者的身份和基本信息。對于無法通過電子方式創(chuàng)建電子醫(yī)療記錄的情況，可采用紙質記錄并在后續(xù)及時轉化為電子形式。第五條電子醫(yī)療記錄的內(nèi)容電子醫(yī)療記錄應包含患者的基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查結果、診斷、治療計劃、醫(yī)囑、手術記錄、用藥、護理措施和病程記錄等內(nèi)容。醫(yī)生和護士在記錄電子醫(yī)療信息時應當遵守臨床操作規(guī)范和相關標準，確保記錄內(nèi)容的合法性、規(guī)范性和完整性。第六條電子醫(yī)療記錄的存儲和備份醫(yī)院應建立安全可靠的電子醫(yī)療記錄存儲系統(tǒng)，確保電子醫(yī)療記錄的安全性和可訪問性。電子醫(yī)療記錄應進行定期備份，備份數(shù)據(jù)應存放在安全的地方，并依照相關規(guī)定進行保密，防止數(shù)據(jù)丟失或被非法取得。第七條電子醫(yī)療記錄的查閱和修改醫(yī)生和護士可以依據(jù)工作需要查閱電子醫(yī)療記錄，但必需遵守相關法律法規(guī)以及醫(yī)院的規(guī)定。電子醫(yī)療記錄在查閱前應先核對患者的身份和授權情況，未經(jīng)患者授權不得隨便查閱或修改其電子醫(yī)療記錄。醫(yī)生和護士在使用電子醫(yī)療記錄時應嚴格遵從操作規(guī)范，不得隨便修改、刪除或竄改記錄內(nèi)容。對于查閱和修改電子醫(yī)療記錄的行為，醫(yī)院應建立相應的審批、記錄和追責機制。第三章電子醫(yī)療記錄的安全與隱私保護第八條信息安全管理醫(yī)院應訂立并實施電子醫(yī)療記錄的信息安全管理制度，明確責任和權限，確保信息安全工作的有效進行。醫(yī)院應采取技術手段保護電子醫(yī)療記錄的安全，包含但不限于防火墻、加密、身份驗證、權限掌控等措施。醫(yī)院應定期進行信息安全風險評估和漏洞掃描，及時修復安全漏洞，防范信息泄露和非法訪問。第九條隱私保護醫(yī)院應確保患者的醫(yī)療信息得到合理的保護和隱私的保密，不得非法取得、使用、泄露患者的醫(yī)療記錄。醫(yī)生、護士和支持人員在處理電子醫(yī)療記錄時應嚴格遵守相關法律法規(guī)和醫(yī)院的隱私保護規(guī)定，不得將患者的隱私信息泄露給未授權的人員。電子醫(yī)療記錄的傳輸應采用加密等安全技術，確保信息的機密性和完整性。第十條電子醫(yī)療記錄的合法使用醫(yī)生和護士應在合法授權的范圍內(nèi)使用患者的電子醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療行為的合法性和合規(guī)性。醫(yī)院應建立電子醫(yī)療記錄的使用審批機制，對醫(yī)生和護士的電子醫(yī)療記錄使用行為進行監(jiān)督和管理，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時矯正和處理。第四章電子醫(yī)療記錄的報廢與銷毀第十一條電子醫(yī)療記錄的報廢醫(yī)院應建立電子醫(yī)療記錄的報廢制度，明確報廢的條件和程序。電子醫(yī)療記錄報廢前，應依據(jù)醫(yī)院的規(guī)定進行備份，并經(jīng)過相關審批后方可執(zhí)行報廢操作。第十二條電子醫(yī)療記錄的銷毀電子醫(yī)療記錄的銷毀應經(jīng)過嚴格審批，并由特地的銷毀人員執(zhí)行。電子醫(yī)療記錄的銷毀應使用安全可靠的方法，確保記錄內(nèi)容無法恢復。第五章法律責任和監(jiān)督第十三條法律責任對于違反本制度的行為，醫(yī)院將依法追究相關人員的法律責任。對于有意或嚴重違反本制度，并對患者造成重點損失的行為，醫(yī)院將采取進一步的紀律和法律措施予以處理。第十四條監(jiān)督和檢查醫(yī)院應建立依法監(jiān)督和檢查機制，對電子醫(yī)療記錄的管理進行定期檢查和評估?；颊吆拖嚓P利益相關方可以通過信訪、投訴、舉報等方式對醫(yī)院的電子醫(yī)療記錄管理進行監(jiān)督和檢舉。第六章附則第十五條本制度的解釋權屬