胃癌教學(xué)課件

胃癌胃癌胃癌

胃癌

一、概述：

胃癌居我國常見的惡性腫瘤之一；我國也屬胃癌高發(fā)國家。胃癌發(fā)病率（1/10萬）

日本長畸男100.2;女50.1;

大阪男78.0;女38.5;

中國上海男55.7;女21.0;

美國洛杉磯白人男9.5;女4.6;

黑人男16.2;女8.2;胃癌胃癌

一、概述：

胃癌病死率在各類惡性腫瘤中居首位，年死亡率為25.21/10萬人口，占所有惡性腫瘤死亡的23.2%。胃癌死亡率（1/10萬）

日本1990年男49.4;女27.5;合計：38.8

中國1992年男32.8;女17.0;合計：25.2

美國1990年男7.0;女4.4;合計：6.1

德國1990年男21.7;女19.7;合計：21.2

胃癌胃癌

一、概述：

發(fā)病年齡在40～60歲之間，高峰年齡在60歲左右，但近年來發(fā)現(xiàn)，年輕人發(fā)病有增多趨勢，30歲以下發(fā)病者占胃癌的3.03%左右，其特點(diǎn)是：女性多于男性（63.64%）；轉(zhuǎn)移早，切除率低（57%）；早期診斷少；病程短，預(yù)后差（一年生存率41.9%）。胃癌胃癌

二、病因：

1、環(huán)境與飲食因素靠日本海的蘇聯(lián)人較蘇聯(lián)西部的人胃癌死亡率高出2倍；日本飲食是胃癌高發(fā)的主要原因，移居美國的日本后裔發(fā)病率下降。飲食因素較環(huán)境因素更重要。胃癌胃癌

二、病因：

環(huán)境：某些前體物NO2－、NO3－和胺類、酰胺類等含氮化合物隨膳食、飲水等進(jìn)入胃內(nèi)，在一定條件下發(fā)生亞硝化反應(yīng)，形成致癌性亞硝酰胺化合物，導(dǎo)致胃粘膜癌變。飲食：煙熏、鹽制食物含大量硝酸鹽及亞硝酸鹽，這是沿海地區(qū)及日本胃癌高發(fā)的主要原因。胃癌胃癌

二、病因：

2、種族及遺傳因素

人種胃癌發(fā)病率（1／10萬）

男女

夏威夷人36.6

18.6

日本人34.0

15.1

中國人10.0

6.9

胃癌患者的親屬中，胃癌發(fā)病率比對照組高四倍。胃癌胃癌

二、病因：

3、癌前病變胃腺瘤性息肉:＞2cm者有惡變傾向，多發(fā)＞單發(fā)。胃潰瘍:癌變率為5%。萎縮性胃炎:10%。重度不典型增生者，約3/4有潛在的胃癌危險性。殘胃癌:1.3%－8.9%，且與手術(shù)后經(jīng)過時間呈正比，胃切除術(shù)25年后殘胃癌的發(fā)生率較對照組高6倍。胃癌胃癌

二、病因：

4、胃幽門螺桿菌（HP）－－重要危險因子和啟動因子之一。

HP感染與胃癌發(fā)生有相關(guān)性，在美國胃癌死亡率低，其HP感染率為30%。在我國胃癌死亡率低的廣東從化市，HP感染率為34.5%，而胃癌死亡率高的福建長樂市，其HP感染率為59.4%。

HP感染陽性者胃癌發(fā)生率較感染陰性者高3～6倍。胃癌胃癌

三、病理：

1、發(fā)生部位：早期胃癌好發(fā)于胃竇及胃體部，特別是小彎側(cè)為多。資料統(tǒng)計，胃竇小彎最多，占43.7%；其次為胃體小彎,占19.5%；賁門部占9.0%；胃角部占6.5%；胃體大彎與胃底部最少見。進(jìn)行期胃癌好發(fā)于胃竇部，占55.9%；依次為胃底賁門部，23.0%；胃體部15.0%。胃癌胃竇癌胃癌胃癌胃癌

三、病理：

2、大體類型：⑴早期胃癌：隆起型，淺表型，凹陷型，⑵進(jìn)展期胃癌：

Borrmann分型法胃癌淺表型隆起型凹陷型胃癌進(jìn)展期胃癌的大體類型通常按Borrmann分類為四型:

（1）BorrmannI型（息肉型）：為突入胃腔生長的息肉型或結(jié)節(jié)型癌腫；

（2）BorrmannⅡ型（潰瘍型）：癌腫呈潰瘍型生長，邊界隆起呈圍堤狀，周圍浸潤不明顯；

（3）BorrmannIII型（潰瘍浸潤型），癌腫中央呈潰瘍型生長，并向周圍浸潤，邊界欠清；

（4）BorrmannIV型（彌漫浸潤型）：癌腫沿胃壁各層彌漫性浸潤生長，累及廣泛，使整個胃僵硬呈皮革狀，又稱皮革胃。

胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌

三、病理：

3、組織學(xué)類型：腺癌（乳頭狀、管狀、粘液、印戒細(xì)胞癌）未分化癌（彌漫型癌）類癌、鱗狀細(xì)胞癌：少見胃癌胃癌

三、病理：

4、轉(zhuǎn)移途徑：⑴淋巴轉(zhuǎn)移：主要的轉(zhuǎn)移途徑，手術(shù)時，60－75%的病人已有淋巴轉(zhuǎn)移。5年生存率21%～48%。⑵直接蔓延⑶血行轉(zhuǎn)移：肝（38.1%）、肺（32.2%）。⑷腹膜種植胃癌胃癌

三、病理：

5、臨床病理分期：國際抗癌聯(lián)盟PTNM分期

P－－術(shù)后病理組織學(xué)證實

T－－腫瘤浸潤深度

N－－淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況

M－－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌胃癌胃癌

四、臨床表現(xiàn)及診斷

1、表現(xiàn)－－－－無特異性早期出現(xiàn)上腹不適、反酸噯氣、食欲減退，常被誤診為胃炎或消化性潰瘍。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性食欲不振、短期內(nèi)消瘦明顯、持續(xù)黑便及大便隱血陽性、腹部包塊、腹水等，腫瘤已屬晚期。

重視－－40歲以上病人胃癌胃癌

四、臨床表現(xiàn)及診斷

2、診斷－－－－早期發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵

X線氣鋇雙重造影：86.2%電子胃鏡組織學(xué)檢查：陽性率達(dá)95%胃癌胃癌

四、臨床表現(xiàn)及診斷

3、新的輔助檢查方法⑴超聲胃鏡:優(yōu)于電子胃鏡⑵腹腔鏡檢查－－優(yōu)于CT及B超檢查，腫瘤切除率達(dá)97%。胃癌胃癌

四、臨床表現(xiàn)及診斷

（３）病理學(xué)檢查免疫組化染色－印戒細(xì)胞癌，胞漿中蘭染的粘液，陽性率87.5%；

CEA粘液染色－胞漿中棕黃色顆粒，假陽性率較高，對腺癌細(xì)胞敏感性強(qiáng)；

AgNOR檢測－在良惡性細(xì)胞中AgNOR計數(shù)有明顯差異（P＜0.01)。胃癌胃癌

五、治療㈠治療原則：

1、早期診斷、早期治療；

2、術(shù)前、術(shù)后輔助化療、放療；

3、減量手術(shù)；

4、并發(fā)癥治療。胃癌胃癌

五、治療

㈡手術(shù)治療

1、胃癌的生物學(xué)行為早期：粘膜內(nèi)癌和隆起型癌轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的機(jī)率極小，腫瘤癌緣肉眼與鏡下相差在1cm左右；粘膜下癌和凹陷型癌其轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散較常見，腫瘤癌緣肉眼和鏡下相差可達(dá)5－6cm。胃癌胃癌

五、治療

晚期：BorrmannⅠ、Ⅱ型屬限局型，其浸潤和擴(kuò)散呈局限化趨勢，因此，肉眼觀察腫瘤邊緣與鏡下觀察相差僅在3cm左右；而BorrmannⅢ、Ⅳ型屬浸潤型，在胃壁內(nèi)有廣泛浸潤的趨勢，肉眼觀察與鏡下相差可達(dá)5－6cm。尤其是BorrmannⅣ型可以侵及全胃，看不到明顯的界限。胃癌胃癌

五、治療

2、手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃胃癌切除三原則：根治、安全、功能粘膜內(nèi)癌、局限型進(jìn)展期癌－－癌緣3－4cm切除；粘膜下凹陷癌、浸潤型進(jìn)展期癌－－癌緣5－6cm切除；

BorrmannⅣ癌－－全胃切除。淋巴結(jié)清掃－－D0、D1、D2、D3胃癌胃癌

五、治療３、手術(shù)方式：⑴局限性切除－－隆起型粘膜癌≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴結(jié)清掃。由于早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)43%，D1術(shù)后5年生存率（90.1%）不及D2術(shù)后（97.3%）。胃癌胃癌

五、治療

⑵內(nèi)鏡下粘膜切除－－＜20mm的Ⅰ型、Ⅱa型癌；或凹陷型癌＜10mm并且無肉眼的潰瘍。日本報道308例行這一手術(shù)，根治率64%，36%轉(zhuǎn)行開放性根治術(shù)。手術(shù)后復(fù)發(fā)率約1.3%。常見并發(fā)癥：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。胃癌胃癌

五、治療

⑶腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、能徹底根除病灶、術(shù)后恢復(fù)快、住院時日縮短。適應(yīng)癥：粘膜癌隆起型≤25mm，凹陷型≤15mm，且無明顯潰瘍。

胃癌胃癌

五、治療

⑷根治性胃大部切除術(shù)近端胃大部切除應(yīng)切除食管下段3－4cm；遠(yuǎn)端胃大部切除應(yīng)切除十二指腸3cm以上。胃癌胃癌

五、治療

⑸全胃切除術(shù)－－目前認(rèn)為只有多發(fā)性癌、殘胃早期癌及BorrmannⅣ型癌才有必要行全胃切除術(shù)。困難不在于外科手術(shù)技術(shù)，重要的是全胃切除所致的后遺癥及營養(yǎng)障礙。

胃癌胃癌

五、治療

⑹姑息性手術(shù)減量切除－－切除局部病灶，殘留遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；減輕出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥而行胃空腸吻合術(shù)。胃癌胃癌

五、治療㈢化學(xué)療法：

原則－60歲↑，慎用；70歲↑，不用。進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后的輔助治療；轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)胃癌的主要治療手段。

胃癌胃癌

五、治療

1、新輔助化療是在手術(shù)前給予輔助化療。1－3個療程。優(yōu)點(diǎn)：

a.可避免體內(nèi)潛伏的繼發(fā)灶，在原發(fā)灶切除后1－7天由于體內(nèi)腫瘤總量減少而加速生長；

b.可避免體內(nèi)殘留的腫瘤術(shù)后因免疫抑制而容易轉(zhuǎn)移；

c.使手術(shù)時腫瘤細(xì)胞活力低，不易播散。胃癌胃癌

五、治療

2、根治術(shù)后的腹腔內(nèi)化療胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)者，50%有腹腔種植，腹腔轉(zhuǎn)移是胃癌病人最常見的死因。藥代動力學(xué)顯示，腹腔內(nèi)藥物濃度＞血藥濃度（400倍），既可避免大劑量靜脈用藥的毒副作用，又可使腹腔內(nèi)殘余癌灶浸泡在高濃度的抗癌藥液中，增加化療藥物對癌細(xì)胞的殺傷力。胃癌胃癌

五、治療

3、晚期胃癌病人的全身化療文獻(xiàn)報道：對晚期胃癌病人的聯(lián)合化療，其生存期明顯優(yōu)于僅僅給予最好的支持治療。但由于病人的營養(yǎng)狀況不良、化療所致毒副反應(yīng)、治療相關(guān)死亡。1年生存率低于50%。胃癌胃癌

五、治療

4、動脈灌注化療特點(diǎn)：a.局部腫瘤組織藥物濃度明顯提高；b.全身副作用降低，而局部臟器藥物反應(yīng)相對較重；c.局部灌注所用化療藥的劑量可以大大提高；d.療效明顯提高。動脈灌注化療主要用于轉(zhuǎn)移性肝癌的治療，動脈插管的方法有手術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右動脈插管置泵或術(shù)后經(jīng)股動脈插管。胃癌胃癌

五、治療

㈣預(yù)后：文獻(xiàn)報道粘膜癌的5年生存率約為98％，粘膜下癌約為88.7%。兩者之間的差異在于淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，粘膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5%－6.1%；而粘膜下癌為14.6%－25%。

胃癌胃癌

五、治療

影響預(yù)后的因素還包括：腫瘤的大?。?cm，預(yù)后好，＞2cm，預(yù)后差。生長方式－團(tuán)塊狀預(yù)后好，彌漫性預(yù)后差。組織類型－乳頭狀腺癌32.9%，粘液細(xì)胞癌15.8%。手術(shù)的根治度胃癌護(hù)理評估１、術(shù)前評估（１）健康史和相關(guān)因素（２）身體狀況局部全身輔助檢查（３）心理和社會支持狀況胃癌護(hù)理評估２、術(shù)后評估（１）一般情況（２）早期并發(fā)癥出血感染吻合口瘺梗阻胃癌術(shù)后出血正常：暗紅色或咖啡色，二十四小時內(nèi)少于３００ＭＬ非正常：不斷有鮮血流出嘔血黑便胃癌十二指腸殘端破裂為畢Ⅱ式手術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥術(shù)后３－６天上腹部劇痛，發(fā)熱和腹膜刺激癥白細(xì)胞增加腹穿有膽汁胃癌胃癌胃腸吻合口破裂或瘺術(shù)后３－７天體溫升高，上腹部疼痛和腹膜刺激癥胃管引流量突然減少而腹腔引流管的引流量突然增加膽汁滲出胃癌殘胃蠕動無力或胃排空障礙術(shù)后７－１０天進(jìn)食食物后發(fā)生上腹部飽脹，頓痛和嘔吐，嘔吐物含食物和膽汁胃癌術(shù)后梗阻輸入攀梗阻：上腹部劇痛，嘔吐物量少，多不含食物。完全性梗阻時不含膽汁；不全性梗阻時嘔吐物為膽汁。輸出攀梗阻：上腹部飽脹，嘔吐物量多，多含食物及膽汁。吻合口梗阻：嘔吐發(fā)生時間較早。胃癌胃癌遠(yuǎn)期并發(fā)癥堿性反流性胃炎傾倒綜合征：

早期：進(jìn)食后30分鐘，表現(xiàn)為血容量不足及消化道癥狀。

晚期：進(jìn)食后2~4小時，表現(xiàn)為低血糖癥狀，無消化道癥狀。營養(yǎng)障礙潰瘍復(fù)發(fā)殘胃癌胃癌常見護(hù)理診斷＼問題１、焦慮和恐懼２、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量３、舒適的改變：切口疼痛、頑固性咯逆４、潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征等胃癌護(hù)理目標(biāo)病人的焦慮恐懼程度減輕能配合治療和護(hù)理病人的營養(yǎng)狀況的到改善或維持病人主訴不舒適程度減輕或感覺舒適術(shù)后并發(fā)癥能得到有效預(yù)防或已發(fā)生的并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理胃癌護(hù)理措施緩解病人的焦慮和恐懼改善病人的營養(yǎng)狀況術(shù)前營養(yǎng)支持術(shù)后營養(yǎng)支持腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)采取有效措施促進(jìn)舒適感并發(fā)癥的觀察，預(yù)防和護(hù)理胃癌術(shù)后出血病情觀察禁食和胃腸減壓加強(qiáng)對腹腔引流的觀察：量、色、性質(zhì)止血和輸血冰生理鹽水洗胃＞５００ＭＬ＼Ｈ手術(shù)

胃癌感染完善術(shù)前準(zhǔn)備呼吸道的準(zhǔn)備胃腸道的準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥．戒煙，有效咳嗽和深呼吸訓(xùn)練體位全麻－低半臥位口