肌電圖的基本原理及臨床應(yīng)用

肌電圖的基本原理及臨床應(yīng)用神經(jīng)肌肉疾病的臨床表現(xiàn)估計(jì)晚于病理改變出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病早期只有乏力、肉跳聲音嘶啞腕管綜合癥某些遺傳性神經(jīng)病腓骨肌萎縮癥肌肉疾病易誤診聲音嘶啞——咽炎,球麻痹估計(jì)是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元手麻木——頸椎病估計(jì)是腕管綜合癥局部手的萎縮——頸椎病估計(jì)是肘管綜合癥下肢肌肉萎縮——腰椎病估計(jì)是肌病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。。。。。某些關(guān)節(jié)畸形——骨關(guān)節(jié)發(fā)育疾病估計(jì)是肌無力繼發(fā)的關(guān)節(jié)改變肌電圖是臨床體格檢查的延伸電診斷的目的定位損傷程度肌肉神經(jīng)NMJ定位彌漫性根叢干支病理軸索髓鞘先天獲得纖維類型感受混合運(yùn)動(dòng)病程急性亞急性慢性前膜后膜概念EMG(electromyography):是研究肌肉靜息與隨意收縮及周圍神經(jīng)受刺激時(shí)各種電特性的一門科學(xué)狹義EMG:指同心圓針電極或常規(guī)EMG廣義EMG:NCV與F波、RNS、反射、SFEMG、巨肌電圖、運(yùn)動(dòng)單位計(jì)數(shù)等常用的檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)技術(shù)具體內(nèi)容神經(jīng)傳導(dǎo)肢體神經(jīng)、顱神經(jīng)、陰部神經(jīng)各種反射F波、H反射、骶反射、瞬目反射(BR)、皮膚交感反射(SSR)針EMG遠(yuǎn)端、近端肌肉各種誘發(fā)電位SEP、VEP、BAEP定量感受測(cè)定(QST)同心圓針電極神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用范圍運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)感受傳導(dǎo)感受神經(jīng)F波運(yùn)動(dòng)神經(jīng)近端、前角H反射感受、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)SSR小纖維:自主神經(jīng)(交感)瞬目反射三叉神經(jīng)(感受)、面神經(jīng)(運(yùn)動(dòng))球-海綿體反射陰莖背神經(jīng)(感受)、陰部神經(jīng)(運(yùn)動(dòng))神經(jīng)功能特點(diǎn)StimulusResponse感受神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)的測(cè)定刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)干,誘發(fā)所刺激神經(jīng)支配的肌肉收縮在該肌肉記錄運(yùn)動(dòng)電位,稱為復(fù)合肌肉動(dòng)作電位,poundmuscleactionpotential,CMAP(M波)潛伏期等于電信號(hào)從刺激點(diǎn)到記錄點(diǎn)的傳導(dǎo)時(shí)間-+-++-+-+-+-+-+-+-+-+-+-神經(jīng)SM運(yùn)動(dòng)動(dòng)作電位潛伏期=運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間+神經(jīng)肌肉接頭傳遞時(shí)間+肌肉興奮到收縮的時(shí)間正中神經(jīng)傳導(dǎo)腕肘潛伏期刺激、1刺激2記錄、3、5ms8、2ms腕-肘之間的距離:240mm長(zhǎng)度腕-肘之間的潛伏期差值:4、7ms腕-肘之間的速度=240/4、7=51m/s觀察指標(biāo)潛伏期/傳導(dǎo)速度波幅判斷標(biāo)準(zhǔn)傳導(dǎo)速度降低超過正常值的20%,潛伏期延長(zhǎng)超過正常值的高限。波幅下降,低于正常值的低限意義:髓鞘損害:傳導(dǎo)速度降低、潛伏期延長(zhǎng)軸索損害:CMAP波幅降低感受神經(jīng)的測(cè)定順向性檢測(cè):刺激遠(yuǎn)端神經(jīng),在近端神經(jīng)干記錄動(dòng)作電位(SNAP)逆向性檢測(cè):正中神經(jīng)感受檢測(cè):刺激指I、III、IV,在腕部記錄尺神經(jīng)感受傳導(dǎo)檢查小指無名指距離刺激記錄潛伏期ms2.6潛伏期ms3.1距離mm155速度m/s60距離mm175速度m/s56AVERAGING平均異常感受傳導(dǎo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)傳導(dǎo)速度降低(SNCV)超過正常值的20%SNAP波幅降低:SNAP波幅＜正常值低限意義:軸索損害:波幅↓髓鞘損害:傳導(dǎo)速度↓神經(jīng)損傷病理與神經(jīng)傳導(dǎo)異常神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定的注意點(diǎn)常規(guī)測(cè)定的是末端神經(jīng)進(jìn)行檢測(cè)與結(jié)果分析時(shí)要考慮神經(jīng)損傷的病史與神經(jīng)損傷部位及病理特點(diǎn)神經(jīng)損傷早期,其遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維尚保持完整,未發(fā)生繼發(fā)變性,其神經(jīng)傳導(dǎo)估計(jì)正常。除非造成遠(yuǎn)端繼發(fā)變性,否則遠(yuǎn)端傳導(dǎo)不能反映刺激部位近端神經(jīng)功能。軸突變性:急性期軸突變性:急性期軸突變性:數(shù)天/周以后軸突變性:數(shù)天/周以后節(jié)段神經(jīng)傳導(dǎo)分不在神經(jīng)干上進(jìn)行多點(diǎn)刺激(微移技術(shù)/inching技術(shù)),以確定神經(jīng)損傷部位與節(jié)段局灶性神經(jīng)病、嵌壓性神經(jīng)病腕管綜合征、肘管綜合征、跖管綜合征記錄.1英寸距離.刺激與記錄點(diǎn)之間刺激.手掌腕部刺激個(gè)數(shù).潛期微移檢測(cè)潛伏期逐漸延長(zhǎng)脊神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后損害的神經(jīng)傳導(dǎo)節(jié)前損害節(jié)后損害后根神經(jīng)節(jié)后根神經(jīng)節(jié)后根神經(jīng)節(jié)正常節(jié)前損害SNAPCMAP損害部位節(jié)后損害脊神經(jīng)節(jié)前/后損害的神經(jīng)傳導(dǎo)改變周圍神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)兩側(cè)對(duì)比:一側(cè)異常,必須做對(duì)側(cè)整體判斷下肢異常,必須做上肢單一神經(jīng)異常必須排除技術(shù)因素、患者因素結(jié)合針EMGF波的測(cè)定概念Ｆ波是超強(qiáng)電刺激神經(jīng)干在Ｍ波后的一個(gè)晚成分,是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)回返放電引起的。Ｆ波的由來:1950年Magladery與McDongal首先描述了這個(gè)晚成分,因在足部(foot)小肌肉上記錄,因此稱為Ｆ波。F波產(chǎn)生的機(jī)制進(jìn)行下面游戲F波MF波運(yùn)動(dòng)神經(jīng)Ｆ波的指標(biāo)判斷潛伏期:最短潛伏期考慮身高、肢體長(zhǎng)度出現(xiàn)率F波比率F波的臨床應(yīng)用補(bǔ)充常規(guī)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)傳導(dǎo)的不足,評(píng)價(jià)近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能(神經(jīng)根、神經(jīng)叢及周圍神經(jīng)近端病變)如GBS遺傳性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病糖尿病性神經(jīng)病、尿毒癥性神經(jīng)病根性或叢性神經(jīng)損害不能孤立的依據(jù)F波進(jìn)行判斷綜合神經(jīng)傳導(dǎo)、針EMGH反射H反射概念H反射(Hreflex)是指次強(qiáng)刺激脛后神經(jīng),在該神經(jīng)所支配的小腿三頭肌上引出的一個(gè)遲發(fā)性復(fù)合性肌肉動(dòng)作電位。最初由Hoffmann(1918)所描述而得名。是一種單突觸性節(jié)段性反射。該反射還能夠在前臂屈肌引出,如橈側(cè)腕屈肌。原理在神經(jīng)干給予電刺激后,經(jīng)感受神經(jīng)的IA類纖維傳入脊髓后角,由α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突傳出,引起相應(yīng)肌肉產(chǎn)生動(dòng)作電位。在低強(qiáng)度刺激下可誘發(fā)出H反射而無M波出現(xiàn);隨著刺激強(qiáng)度增加H反射波幅逐漸增加,并出現(xiàn)M波;進(jìn)一步增加強(qiáng)度,M波幅逐漸增高,而H反射則逐漸消失。特征H反射F波機(jī)制單突觸反射:IA類纖維傳入,α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突傳出不是反射活動(dòng),是逆向沖動(dòng)所誘發(fā)ＭＮ傳出性發(fā)放,傳入與傳出均經(jīng)α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突刺激閾值刺激閾值低,超強(qiáng)刺激可阻斷H反射刺激閾值高于誘發(fā)H反射及M波所需強(qiáng)度波幅與潛伏期刺激強(qiáng)度不變時(shí),潛伏期與波形保持恒定保持恒定刺激強(qiáng)度,波幅與潛伏期各異低強(qiáng)度度刺激時(shí),H波波幅大于M波,平均為M波波幅的50%～100%F波用小于M波,僅為M波波幅的1%～5%可誘發(fā)的肌肉正常成人若不采納易化方法,僅在比目魚肌與橈側(cè)腕屈肌引出F波在全身肌肉均可引出H反射與F波的區(qū)不

指標(biāo)H反射的潛伏期是最可靠的判斷指標(biāo),在臨床上應(yīng)用最多。H反射潛伏期與下肢肢體長(zhǎng)度與年齡顯著相關(guān)。脛神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激的H反射,其潛伏期可反映沿傳入與傳出通路全長(zhǎng)的神經(jīng)傳導(dǎo)。臨床意義臨床上常應(yīng)用H反射來檢測(cè)神經(jīng)根病變。小腿三頭肌H反射可作為S1神經(jīng)根病變的一個(gè)敏感指標(biāo)。H反射的延遲或缺如,表示S1根性病變,這與神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查所顯示踝反射減弱意義相同。若C6/7神經(jīng)根受損,橈側(cè)腕屈肌的H反射可出現(xiàn)異常。左

TibialisKnee-soleus2mV/D10ms/D右

TibialisKnee-soleus0.5mV/D10ms/DS1根性損害同心圓針肌電圖(EMG)肌肉失神經(jīng)支配的變化前角細(xì)胞及以下水平運(yùn)動(dòng)纖維損害后,造成所支配肌肉失神經(jīng)支配。肌肉同神經(jīng)纖維一樣會(huì)發(fā)生繼發(fā)性損害肌纖維數(shù)量減少肌細(xì)胞膜損害。。。。常在神經(jīng)損害后2-3周出現(xiàn)測(cè)定指標(biāo)插入電位自發(fā)電位(靜息)運(yùn)動(dòng)單位電位(MUP,小力收縮)募集電位(大力收縮)自發(fā)電位正常的自發(fā)電位:終板噪音及終板電位特點(diǎn):Seashell聲音;疼痛但動(dòng)針后消失機(jī)制:非傳導(dǎo)的終板除極,單個(gè)Ach量子隨機(jī)釋放引起的異常自發(fā)電位:纖顫電位正銳波肌強(qiáng)直放電臨床意義纖顫電位:見于失神經(jīng)后兩周。正常人1處自發(fā)電位占4、2%。意義:失神經(jīng);肌營(yíng)養(yǎng)不良:肌肉壞死繼發(fā)的失神經(jīng)所致;肌炎:肌膜的應(yīng)激性↑。正銳波:意義同纖顫波肌強(qiáng)直放電:見于先天性肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)單位電位(MUAP)肌肉輕度自主收縮時(shí)的電活動(dòng)是一個(gè)前角細(xì)胞支配的一組肌纖維同步放電的總與意義:反應(yīng)同步化的程度運(yùn)動(dòng)單元電位(MUP)7個(gè)翻轉(zhuǎn)3相位6個(gè)片段波幅相位時(shí)限上升時(shí)間衛(wèi)星波翻轉(zhuǎn)基線片段單相電位,相位≤3

多相電位≥4一組肌纖維產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)單元電位MUAP不同的神經(jīng)支配不同的運(yùn)動(dòng)電位、

MUAP的意義多相波增加:見于神經(jīng)源性或肌源性損害時(shí)限:延長(zhǎng)↑20%

:見于神經(jīng)源性損害縮短↓20%

:見于肌源性損害波幅:增加:見于神經(jīng)源性損害減低:見于肌源性損害江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科王紅星65解釋神經(jīng)源性損害失神經(jīng)支配后,相鄰神經(jīng)軸突長(zhǎng)入失神經(jīng)支配的肌纖維,使該運(yùn)動(dòng)單位的肌纖維數(shù)目增加。由于軸突再生需要3周時(shí)間才支配相鄰肌纖維,因此神經(jīng)損害后針肌電圖的檢查時(shí)間為3周后。肌源性損害肌纖維損害,使運(yùn)動(dòng)單位的肌纖維數(shù)目減少。正常神經(jīng)病神經(jīng)新生同心針肌電圖肌病正常肌病細(xì)胞退化肌纖維減少肌組織變薄運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo):潛期正常波幅降低Duchenne氏肌病募集電位(大力收縮)干擾相:大力收縮時(shí)足夠的MUAPs募集在一起,即難以分辨出基線的MUAP相互重疊,波幅2～4mV病理干擾相:波幅<2mV混合相:MUAPs部分重疊,部分可見基線,波幅通常<4mV(欠合作)單純相針電極大力收縮針電極:-同心針電極-單極針電極聲音控制:-安靜時(shí)無聲-集中在肌肉-發(fā)放頻率肌電干擾相<50ms(20Hz)波幅>3mV

正常神經(jīng)源性病變肌源性病變肌無力CNEMG相同肌肉，相同力量,不同的病理表現(xiàn)Ground

神經(jīng)肌肉接頭病變(參見衰減試驗(yàn)/重頻刺激)意義神經(jīng)源性損害:混合相:運(yùn)動(dòng)單位

、波幅可達(dá)

4000

V單純相:運(yùn)動(dòng)單位明顯

、單個(gè)可見的MUAP;波幅可達(dá)

4000

V肌源性損害:病理干擾相,低波幅干擾相(

2000

V)總結(jié)神經(jīng)源性損害神經(jīng)傳導(dǎo)感受傳導(dǎo):感受纖維受累可出現(xiàn)異常,但根性損害除外運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo):運(yùn)動(dòng)纖維受累可出現(xiàn)異常,包括根及前角F波H反射針EMG:自發(fā)電位、MUAP時(shí)限增寬、募集電位減少肌源性損害神經(jīng)傳導(dǎo)正常,也能夠異常針EMG:自發(fā)電位、MUAP時(shí)限縮短、募集電位減少神經(jīng)傳導(dǎo)正常,能否排除神經(jīng)損害神經(jīng)損害早期脫髓鞘:所謂”正?！毕鄬?duì)的,相關(guān)于正常參考值、節(jié)前:感受傳導(dǎo)正常神經(jīng)失用:神經(jīng)傳導(dǎo)異常,一定有神經(jīng)損傷不?不一定技術(shù)緣故患者本身針EMG解剖變異神經(jīng)傳導(dǎo)\針EMG:定范圍神經(jīng)傳導(dǎo):潛伏期、傳導(dǎo)速度與髓鞘有關(guān)系波幅與軸索損害相關(guān)溫度、皮膚、肢體腫脹、電極位置針EMG:神經(jīng)源性損害:自發(fā)電位、MUAP時(shí)限增寬、募集電位減少(單純相、缺失)肌源性損害:自發(fā)電位、MUAP時(shí)限縮短、募集電位呈病理干擾相首先NCV,然后針EMGNCV“正?！?針EMG不一定正常NCV“異?！?針EMG也不一定就有問題。單純感受纖維受累運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常:檢測(cè)技術(shù)、影響因素?fù)p害早期單純的脫髓鞘,針EMG是正常的。MCV異常,不一定就是神經(jīng)性損害肌源性損害:能夠出現(xiàn)CMAP波幅降低肌無力綜合癥(Lamber-Eaton):全身性CMAP波幅降低上下肢運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)都異常,考慮是全身性疾病周圍神經(jīng)病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病雙上肢運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常,一定要做下肢。一側(cè)肢體傳導(dǎo)異常,一定要做對(duì)側(cè)單側(cè)肢體一條N異常,除了做同側(cè)的其她神經(jīng),還要做對(duì)側(cè)、節(jié)段傳導(dǎo)肌肉萎縮:一側(cè)手的肌肉針EMG有異常:同側(cè)的肌肉選擇既要依照神經(jīng)分布、還要按脊髓節(jié)段分布;還要作對(duì)側(cè)。雙側(cè)肢體肌肉針EMG有異常,必須做上下肢+胸脊旁肌+顱N(副N支配

的胸鎖乳突肌、舌N支配的舌肌)廣泛性神經(jīng)源性損害MCV與SCV兩者都異常:提示叢或干的損害周圍神經(jīng)病:一者異常MCV異常:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、根、MND、純運(yùn)動(dòng)支SCV:感受神經(jīng)病、叢、感受支菱形肌岡上肌,岡下肌胸大肌鎖骨部胸小肌喙肱肌肱二頭肌肱肌三角肌小圓肌胸大肌胸肋部胸小肌前鋸肌肩胛下肌,大圓肌背闊肌臂叢上干損害C5-6支配的肌肉:三角肌、肱二頭肌、肱橈肌、岡上肌、岡下肌、肱三頭肌長(zhǎng)頭肩不能外展,上肢不能內(nèi)外旋,不能屈肘手的功能正常感受:上臂、前臂外側(cè)與手的外側(cè)面臂叢中干損害C7肱三頭肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌肱三頭肌反射減弱或消失感受:前臂后面與中指與橈神經(jīng)損害鑒不:肱橈肌正常臂叢下干C8-T1尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭、橈神經(jīng)手的功能明顯受累,肩與上臂功能正常橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌功能正常感受:上臂,前臂與手內(nèi)側(cè)面,4、5指外側(cè)束肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)中來自C6-7的纖維(外側(cè)頭)前臂旋前、屈腕、屈肘無力前臂外側(cè)、1-3指感受障礙肱二頭肌反射消失,肱三頭肌反射正常拇短展肌功能正常后束橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、胸背神經(jīng)(背闊肌)垂腕、垂指、前臂伸展無力、肩外展、內(nèi)收無力臂后面、手背側(cè)感受障礙肱三頭肌反射消失內(nèi)側(cè)束同下干類似區(qū)不:橈神經(jīng)的C8纖維不經(jīng)過內(nèi)側(cè)索尺神經(jīng)、正中神經(jīng)C7-8支配的肌肉無力拇短展肌、拇長(zhǎng)屈肌、第2/3指深屈肌示指伸肌不受累,可與下干損害鑒不肌電圖腓深神經(jīng)腓總神經(jīng)坐骨神經(jīng)腰骶叢L5神經(jīng)根脛前肌異常異常異常異常異常拇長(zhǎng)伸肌異常異常異常異常異常腓骨長(zhǎng)肌異常異常異常異常脛后肌異常異常異常股二頭肌短頭異常異常異常臀中肌異常異常脊旁肌異常神經(jīng)傳導(dǎo)腓淺神經(jīng)感受(軸索損害)異常異常異常正常腓腸神經(jīng)感受(軸索損害)異常異常正常腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)(軸索損害)波幅降低波幅降低波幅降低波幅降低波幅降低脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)(軸索損害)波幅降低波幅降低波幅降低腓骨小頭傳導(dǎo)阻滯有有不同水平損害的肌電圖表現(xiàn)距離刺激.1刺激.2運(yùn)動(dòng)記錄.正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查腕肘正中神經(jīng)感覺檢查指2指3指4Latency刺激手指2.3.4距離感覺記錄.尺神經(jīng)正中神經(jīng)3.5ms6.2ms2.2ms2.4ms1.9ms正中、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)比較尺神經(jīng):腕-第I掌側(cè)骨間肌正中神經(jīng):腕-第II蚓狀肌肌肉EMG拇短展肌至少兩塊正中神經(jīng)支配的近端肌肉:橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌、拇長(zhǎng)屈肌至少兩塊非正中神經(jīng)支配但又來自C8-T1的肌肉神經(jīng)支配肌肉C5C6C7C8T1肩胛背神經(jīng)菱形肌肩胛上神經(jīng)岡上肌岡下肌腋神經(jīng)三角肌肌皮神經(jīng)肱二頭肌正中神經(jīng)旋前圓肌橈側(cè)腕屈肌拇長(zhǎng)屈肌拇短展肌尺神經(jīng)尺側(cè)腕屈肌指深屈肌小指展肌第I骨間肌橈神經(jīng)肱三頭肌肱橈肌橈側(cè)腕伸肌指總伸肌尺側(cè)腕伸肌示指伸肌備注表示神經(jīng)根病變最易出現(xiàn)異常的肌肉表示神經(jīng)根病變估計(jì)出現(xiàn)異常的肌肉神經(jīng)支配肌肉L2L3L4L5S1S2臀下神經(jīng)臀大肌臀上神經(jīng)臀中肌闊筋膜張肌閉孔神經(jīng)長(zhǎng)收肌股神經(jīng)髂腰肌股直肌股直肌內(nèi)、外側(cè)頭坐骨神經(jīng)半腱肌/半膜肌股二頭肌腓深神經(jīng)脛骨前肌踇長(zhǎng)伸肌腓淺神經(jīng)腓骨長(zhǎng)肌脛神經(jīng)腓腸肌趾長(zhǎng)屈肌脛骨后肌