急性重癥胰腺炎監(jiān)測護(hù)理

重癥急性胰腺炎的監(jiān)測與護(hù)理

楚雄州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1學(xué)習(xí)要點解剖生理病因發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實驗室資料及輔助檢查治療臨床護(hù)理胰腺解剖、生理概要

人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。（一）胰腺的位置（location）

（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（shape&constitution）胰形態(tài)細(xì)長，分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大被十二指腸包繞

胰體橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細(xì),伸向左上,至脾門后下方，故脾切時易至胰瘺。（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）

（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長軸平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導(dǎo)管，最后離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。胰管的解剖關(guān)系示意圖

胰腺的生理功能（physiologicfunction）

外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液

主要成分：

水、碳酸氫鹽、消化酶內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。

急性胰腺炎是胰腺及其周圍被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)炎癥。臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶升高為特點，是常見的消化系統(tǒng)疾病。定義2010/09/14重癥急性胰腺炎占整個急性胰腺炎的10%-20%，病情兇險、并發(fā)癥多、病情進(jìn)展迅速、病死率高。SAP與FAP的定義重癥急性胰腺炎-SAPsevereacutepancreatitis急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。常見腹部體征有：上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。可以有腹部包塊，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可以伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥。增強(qiáng)CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。APACHEⅡ評分≥8分。BalthazarCT

分級系統(tǒng)≥Ⅱ級暴發(fā)性急性胰腺炎-FAPflumilateacutepancreatitis在重癥急性胰腺炎患者中，凡在起病72小時內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療（包括充分液體復(fù)蘇）仍出現(xiàn)臟器功能障礙者，可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情兇險，非手術(shù)治療常不能奏效，常繼發(fā)腹腔間室綜合征。2010/09/14112010/09/1412SAP：常見病因及處置1．膽道梗阻（obstructionofbiliarytract）：

最常見，占我國SAP病因的50%左右

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓

膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實質(zhì)胰腺“自身消化”

誘因機(jī)制

處置酒精性消化酶分泌增加抑制胰液分泌、胃酸分泌、緩解Oddi括約肌痙攣晚期妊娠生理改變顯著，各種內(nèi)分泌激素的分泌作用疊加，(呼吸-循環(huán)系統(tǒng))先行急診剖宮產(chǎn)，再行胰腺被膜切開松解胰床、腹腔引流高血脂性血粘滯度高/脂肪栓塞-胰腺微循環(huán)障礙，脂肪酶之甘油三酯釋放具毒性游離脂肪酸停用升高血脂的藥物，采取降脂措施

基本病理改變：胰酶的“自體消化”

（self-digestionofpancreaticenzyme）

病理（pathophysiology）

酶原激活自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙+胰酶抑制減弱胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì)胰蛋白酶腸激酶膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血

脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡血尿淀粉↑低血鈣腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理示意圖

根據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)可分為

1.充血水腫性：腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、血、尿淀粉酶升高，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率低

2.出血壞死性：除以上征象加重外，持續(xù)高熱、黃疸加深、神志模糊或譫妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF

臨床分型SAP：三個分期二個死亡高峰分期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥死亡高峰第一高峰：MOF防治失敗、ACS防治不當(dāng)、FAP手術(shù)干預(yù)時機(jī)與方式?jīng)Q策失誤全身感染期：發(fā)病2周-2月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)第二高峰：胰腺壞死感染相關(guān)并發(fā)癥（感染性/腐蝕性動脈瘤破裂出血-消化道瘺-復(fù)雜腹腔感染-遲發(fā)性MOF-遲發(fā)性ACS）殘余感染期：時間為發(fā)病2-3月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺

1.腹痛（abdominalpain）：

上腹正中或偏左，有時呈束帶狀放射至腰背部；

持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；

與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進(jìn)食后加重）；

不易為止痛藥緩解

臨床表現(xiàn)

2．惡心和嘔吐（nauseaandvomiting）：

早期呈反射性;晚期呈溢出性、持續(xù)性吐后疼痛不緩解3．腹脹（abdominaldistention）：

嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻（paralyticileus）。

腹脹進(jìn)行性加重是本病特征之一也是病情加重之征兆

4．腹膜炎體征：

◆全腹壓痛（tenderness）、反跳痛（reboundtenderness）、

肌緊張（musculartension），

以中上腹或左上腹為甚

◆移動性濁音（shiftingdullness）（＋）

◆腸鳴音減弱（hypoactivebowelsounds）或消失

5．休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高腎衰：出現(xiàn)時間和死亡率僅次于肺衰

6．其它：發(fā)熱、黃疸Cullen征、Gray-Turner征（臍周、腰部藍(lán)棕色瘀斑）脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣↓、血糖↑等

（一）實驗室檢查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升高，

24h達(dá)高峰，維持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L（Somogyi法）

有診斷價值。*對血、尿淀粉酶的測定和動態(tài)觀察，需遵循以上特點*淀粉酶高低并不能反映AP的嚴(yán)重程度

3.其它檢查

血電解質(zhì)：Ca↓（反映病情嚴(yán)重度和預(yù)后）

血糖↑

血常規(guī)：WBC↑

血氣分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等輔助檢查

（二）影像學(xué)：

B-US、X-ray、CT、MRI

（三）腹腔穿刺

抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，

提示AP嚴(yán)重

輔助檢查此處插入CT圖片2010/09/1427SAP治療方案——多元化綜合治療模式1、一般治療

禁飲食+制酸+抑制分泌+胃腸減壓2、抗感染(抗生素+外科)

血胰屏障+腹腔感染（腸瘺）+肺部感染+導(dǎo)管感染3、營養(yǎng)治療（PN+EN）

鼻胃管+鼻腸管+空腸造瘺

中心靜脈4、CRRT治療

CVVH/CVVHDF5、呼吸支持治療6、早期液體復(fù)蘇7、手術(shù)治療

膽囊造瘺+胃造瘺+空腸造瘺

壞死組織清除8、微創(chuàng)治療

超聲引導(dǎo)下穿刺引流（腹腔+胸腔）9、充分沖洗引流10、介入治療

假性動脈瘤栓塞11、中醫(yī)中藥大黃/疏通腸道+皮硝12、加強(qiáng)監(jiān)測CVP+ACS+CT+glu+cal+(一)非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：初期、水腫性、無繼發(fā)感染者

措施：

1．禁食、胃腸減壓（NPOandgastrointestinal

decompression）：一般2～3W.

目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹

2.糾正體液失衡和微循環(huán)障礙：

—補(bǔ)充晶、膠體液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，

糾正酸堿失衡

—補(bǔ)充低右等，↓血液粘稠度、改善微循環(huán)

3．營養(yǎng)支持：盡早TPN,逐步過渡到EN4．抑制胰液分泌：奧曲肽、施他寧、西咪替丁等5．減少胰酶吸收：中藥柴芩承氣湯、33％MgSO4等6．抑制胰酶活性：抑肽酶7.鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡,可引起Oddi括約肌收縮）8.防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌9.防治并發(fā)癥：休克、MSOF（呼衰、腎衰）、胃、腸瘺、腹腔內(nèi)出血等

（二）手術(shù)治療

適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、

急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療無效、并

發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。

目的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清

除壞死組織，解除膽道梗阻。

術(shù)式：胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則

性胰腺切除術(shù)

胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù)

三造瘺：胃、空腸造瘺、膽囊造瘺（T

管引流）SAP：外科治療時機(jī)

2周后實施：盡量避開全身炎癥反應(yīng)期，在胰腺和胰周壞死組織充分分界后。盡可能晚些干預(yù)：在機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、各臟器功能維持良好的狀態(tài)下。2010/09/1431

治療1、休克：液體復(fù)蘇治療2010/09/1432

重癥急性胰腺炎（SAP）病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高，早期恰當(dāng)處理可有效改善其病程進(jìn)展，減少器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生，發(fā)病72小時內(nèi)液體復(fù)蘇直接影響患者的轉(zhuǎn)歸。BaillargeonJD,OravJ,RamagopalV,etal.Hemoconcentration

asanearlyriskfactorfornecrotizingpancreatitis.AmJGastroenterol

1998;93:2130–2134.RansonJH,RifkindKM,RoseD,etal.osePrognicrolsignsandtherolepoerativemanagementinacutepancreatitis[J].SurgGynecolObster.1974,136:68-81.早期積極的液體復(fù)蘇是治療急性胰腺炎的關(guān)鍵。8/6/2024血流動力學(xué)變化是重要的生理病理改變，故早期的液體復(fù)蘇對于患者的救治至關(guān)重要。急性胰腺炎早期的液體丟失血容量明顯不足第三間隙炎性介質(zhì)釋放AP毛細(xì)血管通透性增加8/6/2024液體復(fù)蘇的目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；改善微循環(huán)及臟器灌注；維持血液攜帶氧的功能；減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）;減輕多臟器功能不全綜合征（MODS）。心率≥120次/min尿量≤0.5ml/（Kg.h）血漿乳酸≥4mmol/LHCT≥44%MAP≤60mmHg*備注：有3項達(dá)標(biāo)可診斷為重癥血容量不足。*癥狀與體征*四肢冰冷（血管收縮）；毛細(xì)血管再充盈時間延長；心動過速；呼吸頻率（低灌注時加快）；代謝性酸中毒；低血壓；尿量減少；意識狀態(tài)惡化。血容量不足的判斷8/6/2024復(fù)蘇黃金時機(jī)：12-24h之內(nèi)；復(fù)蘇停止時機(jī)：EGDT(早期目標(biāo)靶向性治療6h）心率＜120次/min；MAP65-85mmHgHCT≤35%尿量≥1mL/（Kg.h）備注：2項或以上達(dá)標(biāo)作為血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，每4h評估1次。2010/09/1438液體復(fù)蘇的作用SAP第一個死亡高峰(急性反應(yīng)期)：SIRS+MODS為特點，病理生理學(xué)特點-血流動力學(xué)，液體治療是核心治療環(huán)節(jié)之一。液體復(fù)蘇效用：穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善胰腺微循環(huán)，利于病人平穩(wěn)度過急性反應(yīng)期，為后續(xù)治療打下堅實的基礎(chǔ)。SAP早期液體治療無統(tǒng)一方案：SAP病人的液體治療的敏感性及耐受性存在高度個體差異SAP：液體復(fù)蘇治療的液體選擇種類優(yōu)點缺點晶體溶液生理鹽水乳酸林格液快速擴(kuò)容、恢復(fù)功能性細(xì)胞外液的作用，改善腎臟灌注，稀釋血液、降低血液粘度、改善微循環(huán)、防止DIC血管內(nèi)停留時間短-反復(fù)、大量輸注維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。血液被過度稀釋，血漿膠體滲透壓下降，加速水分血管內(nèi)-外轉(zhuǎn)移，第三間隙液體潴留，組織水腫人工膠體羥乙基淀粉、低分子右旋糖酐、明膠增加血漿容量，改善微循環(huán)，確保臟器灌注，提高血漿滲透壓，防止組織水腫；毛細(xì)血管堵漏

治療2：CRRT的策略與實施472010/09/1442CRRT注意要點1994年開始用于治療SAP，地位得到肯定。高脂血癥引起的SAP：甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液濾過器，而不能清除細(xì)胞因子?？梢酝ㄟ^更換血濾器/2-4小時，可以迅速降低甘油三酯（降低4mmol/L/更換/次）。或首先接受血脂吸附，然后再行血液濾過。血液濾過適合SAP(APACHEⅡ評分≥8分),輕型AP不伴有SIRS，若加用血液濾過可導(dǎo)致免疫抑制加重感染。高流量（＞45ml/kg/h）CVVH可有效清除中分子物質(zhì)，若伴有ARF，選擇CVVHD。高血流量與之相匹配，血流速度120-240ml/min。43治療3：腸道狀態(tài)—營養(yǎng)治療策略與效果SAP營養(yǎng)狀態(tài)攝入不足禁食（胰腺休息）腸粘膜形態(tài)改變胃腸功能降低腸麻痹-胃蠕動遲緩-12指腸淤滯細(xì)菌/內(nèi)毒素移位消化道并發(fā)癥胃-腸-膽-胰瘺、出血營養(yǎng)攝入障礙腹腔高壓ACS腸粘膜屏障受損代謝紊亂SIRS-早期高血糖-高血脂急性低蛋白血癥代謝激素紊亂-炎癥介質(zhì)作用高分解代謝狀態(tài)外源營養(yǎng)物質(zhì)耐受不良51PN與EN的特點--營養(yǎng)治療貫穿SAP的整個病程方式腸外PN腸內(nèi)EN分階段EN營養(yǎng)支持治療（銜接有序）途徑中心靜脈鼻-胃/空腸管、空腸造瘺、口時機(jī)急性期胃腸功能恢復(fù)前-胃潴留-感染期合并消化道瘺入院72小時后-“窗口期”液體復(fù)蘇后-血流動力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)點與意義維持免疫反應(yīng)和腸道完整性，降低細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,減輕胰腺炎癥程度，減少感染發(fā)生率，支持漫長病程地位曾經(jīng)-唯一營養(yǎng)方式當(dāng)今-營養(yǎng)治療“金標(biāo)準(zhǔn)”早期EN缺點代謝紊亂-導(dǎo)管敗血癥熱卡碳水化合物(高脂血癥)允許性低熱卡營養(yǎng)-80%，體重指數(shù)（肥胖）制劑Allinone整蛋白-多肽-氨基酸-Ω-3魚油52營養(yǎng)——護(hù)理觀察與監(jiān)測腸外PN：血糖腸內(nèi)EN：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、返流（胃潴留）、引流管引流液的性狀-刀口滲液的性狀（胃瘺-腸瘺-膽瘺-胰瘺）策略：減慢-停止輸用53腸蠕動恢復(fù)的方法“兩步法”1、生大黃胃管灌注：30gbid2、生大黃灌腸：30gbid促進(jìn)胃腸道功能復(fù)蘇，強(qiáng)化了治療的序貫性，使胃腸道功能的恢復(fù)從被動性轉(zhuǎn)變成主動性，為盡快實施營養(yǎng)支持奠定了基礎(chǔ)48

臨床護(hù)理1.健康史：飲食、疾病、手術(shù)、外傷、用藥、感染等2.身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查3.心理社會支持狀況

護(hù)理評估術(shù)前評估意識、生命體征、腹部癥狀體征等傷口及引流情況營養(yǎng)狀況并發(fā)癥情況：胰瘺、腸瘺、出血等

護(hù)理評估術(shù)后評估

●疼痛●體液不足

●氣體交換受損●焦慮／恐懼

●呼吸道清理低效或無效●睡眠型態(tài)紊亂

●營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量●皮膚完整性受損

●體溫過高●知識缺乏

●舒適改變：疼痛、惡心、腹脹、引流管牽拉

●潛在并發(fā)癥：Shock；MSOF；出血；感染；胃腸瘺

常見護(hù)理診斷/問題護(hù)理診斷

1.加強(qiáng)衛(wèi)生宣教：向患者簡單介紹病情及手術(shù)的必要性，術(shù)后禁食、放置引流管的目的及作用等知識，指導(dǎo)病人進(jìn)行床上床下活動，有效咳嗽、床上大小便。

2.禁食和胃腸減壓:重癥急性胰腺炎發(fā)作時采用的首要措施。因食物中酸性食糜進(jìn)入十二指腸，促使胰腺分泌旺盛，胰管內(nèi)壓力增高，加重胰腺病變。通過禁食和胃腸減壓，可以避免嘔吐.

3.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥，禁用嗎啡

護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理4.術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前要絕對禁食，并放置胃管行胃腸減壓，引流胃液，減少對胰腺的刺激，使胰腺得到充分的休息。

②觀察病人生命體征的變化，備皮，抗生素及麻醉藥皮試，交叉配血型，手術(shù)當(dāng)天清潔灌腸等。

③向病人簡單介紹手術(shù)經(jīng)過手術(shù)所需時間，手術(shù)的可靠性和安全措施，交待病人及家屬手術(shù)前后要注意的事項，手術(shù)中可能遇到的困難及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，讓病人及家屬做好充分的心理準(zhǔn)備。

護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理

一般護(hù)理

患者術(shù)后回病房立即置于重癥監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征及出入水量。絕對臥床休息，保證充足睡眠，以使胰腺負(fù)擔(dān)減輕和臟器血流增加，促進(jìn)組織修復(fù)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:體位:術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，采取半坐臥位，有利于腹腔引流，使感染局限。保持呼吸道通暢:鼓勵病人咳嗽，定時協(xié)助病人坐起，囑其深吸氣，必要時經(jīng)超聲霧化藥液吸入2次/d。做好晨晚間護(hù)理:保持床單及病人皮膚干凈，做好口腔護(hù)理，防止并發(fā)癥。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

④了解各管道的放置部位和作用，將各管道做好醒目標(biāo)記，防止發(fā)生標(biāo)示錯誤。⑤連接管長短適宜，以免翻身、治療時管道扭曲、受壓、拉扯、脫出。⑥保持各管道通暢，如有堵塞及時處理。⑦注意觀察引流物的性質(zhì)、顏色和量，并定時準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師聯(lián)系。⑧注意傷口與引流管周圍皮膚的護(hù)理，特別是胰瘺的患者，引流管周圍皮膚常出現(xiàn)糜爛，需保持敷料清潔干燥，同時外用如氧化鋅凝膠等藥物保護(hù)，如局部胰液或腹水漏出量過大，可用持續(xù)負(fù)壓吸引及時去除滲出物。⑨每日更換引流袋，觀察并記錄引流液的情況。

護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

引流管的護(hù)理

重癥胰腺炎患者術(shù)后均放置多條腹腔引流管，而且管道停留時間長，作用重要，其護(hù)理的好壞直接影響病情觀察及治療效果。除腹腔引流管外還有其它種類的管道，如腹腔沖洗管、胃腸造瘺管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、膽道引流管等。一般患者帶管8～15根，所以重癥胰腺炎患者的管道護(hù)理既是工作的重點，也是難點所在。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

營養(yǎng)治療及護(hù)理

胰腺炎患者禁食時間長，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，同時由于大量消化液的丟失，如無合理的營養(yǎng)支持療法，必將使病人病情更加惡化，降低機(jī)體抵抗力，延緩康復(fù)，因此營養(yǎng)支持十分重要。

第一階段：TPN治療2—3W.

第二階段：EN治療3—4W.第三階段：經(jīng)口進(jìn)食—高熱量、高蛋白、低糖、低脂肪、少吃多餐，食物多樣化，切不可暴飲暴食。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

腹腔灌洗和腹腔沖洗的護(hù)理腹腔灌洗的護(hù)理

以生理鹽水500ml加慶大霉素8萬u，15min內(nèi)灌入腹腔，保留30min，然后放出灌洗液（2次/日）。嚴(yán)格記錄灌洗液與引流液，以防灌洗液儲留于腹腔，并認(rèn)真觀察引流液的性質(zhì)，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上。腹腔沖洗的護(hù)理

以生理鹽水500ml加慶大霉素8萬u，經(jīng)雙套管24h持續(xù)均勻腹腔沖洗，根據(jù)沖洗液的性質(zhì)調(diào)節(jié)沖洗的速度，并記錄24h的沖洗量與引流量。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

心理護(hù)理

胰腺炎患者病情危重，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。因此，對患者及家屬要熱情周到，耐心細(xì)致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療和護(hù)理，以提高療效。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

休克、MSOF

(multiplesystemorganfailure)

腹腔內(nèi)出血（Intraabdominalbleeding）

胃瘺（gastricfistula）、腸瘺（intestinal

fistula）、膽瘺（biliaryfistula）、胰外漏

（pancreatic

outleakage）

應(yīng)激性潰瘍（stressulcer）

胰腺、腹腔膿腫或假性胰腺囊腫

腹腔室隔綜合征術(shù)后護(hù)理62并發(fā)癥1：出血的處理假性動脈瘤大出血SAP直接所致的急性出血，來勢兇猛，病死率高。表現(xiàn)為反復(fù)多次或持續(xù)出血，或者突發(fā)腹腔出血、休克。胰腺炎癥、壞死感染或含多種胰酶的胰液直接侵蝕胰腺及胰腺周圍血管壁形成小的假性動脈瘤，進(jìn)行性膨脹破裂可引起出血。出血血管為動脈：脾動脈、胃12指腸動脈、胰12指腸動脈等62SAP大出血的診斷1、突發(fā)腹痛伴HCT下降、循環(huán)不穩(wěn)定/休克2、無明顯原因的胃腸道出血3、術(shù)后腹腔引流管有大量鮮血流出，CT高度懷疑假性動脈瘤的形成SAP大出血的處理1、選擇性血管造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”。能明確出血部位，能進(jìn)行栓塞治療2、如果栓塞不成功，再及時手術(shù)止血64并發(fā)癥2：腸外瘺處理腸外瘺：主要是胰腺和胰外感染的壞死組織侵蝕腸壁病理性原因1）局部組織水腫，炎癥侵犯；2）胰腺壞死，大量富有消化酶的液體在腹腔內(nèi)積聚，沒能及時引出，激活的胰酶對消化道產(chǎn)生消化作用，3）腸系膜血管因炎癥栓塞腸壁壞死醫(yī)源性因素1）手術(shù)損傷腸漿膜層和術(shù)后腹腔灌洗引流、導(dǎo)管機(jī)械性壓迫造成；2）術(shù)后更換敷料損傷腸壁；3）早期手術(shù)探查膽道，切開時形成的對穿傷；4）腹腔沖洗時使用了較大的負(fù)壓，使本來就有炎癥的腸管受損55腸外瘺的護(hù)理充分引流護(hù)理1、多條雙套管沖洗引流管；2、仔細(xì)觀察并注意與腹腔引流液相鑒別，及時報告；3、加強(qiáng)瘺口周圍其它引流管的沖洗在腸外瘺形成的初期，腸瘺口與腹壁間常有一間隙存在，其內(nèi)容常為壞死組織、膿液和腸內(nèi)容物所充填；4、瘺口周圍用低壓吸引保持局部敷料干燥清潔加強(qiáng)瘺口護(hù)理1、瘺口處腸內(nèi)容物的外流，其含多種腐蝕性較強(qiáng)的酸堿成份，損害皮膚；2、周圍皮膚需常用溫水洗凈，局部給予甘油軟膏涂擦；3、對引流物少的瘺口采取勤換敷料，對流量較多的瘺口采用一次性腸瘺袋；4、定時觀察流出物的質(zhì)和量營養(yǎng)支持護(hù)理

高位瘺和低位瘺。長期實施TPN有并發(fā)癥。腸液回輸-經(jīng)濟(jì)、有效簡單的營養(yǎng)支持模式。減少消化液丟失、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、減少補(bǔ)液負(fù)荷、改善對腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。方法：腸內(nèi)營養(yǎng)+腸液回輸67并發(fā)癥3：其余局部并發(fā)癥處理急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。影像學(xué)-無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚自行吸收，少數(shù)-急性假性囊腫或胰腺膿腫。胰腺及胰周組織壞死指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染--感染性胰腺壞死+無菌性胰腺壞死。壞死感染--膿毒綜合癥+增強(qiáng)CT證實壞死病灶(氣泡征)。包裹性壞死感染--不同程度的發(fā)熱/虛弱/胃腸功能障礙/分解代謝和臟器功能受累/多無腹膜刺激征/有時可以觸及上腹部或腰脅部包快+CT證實胰腺或胰周包裹性低密度病灶。急性胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。觸診-少數(shù)，增強(qiáng)CT-多數(shù)(圓形或橢圓形+囊壁清晰)胰腺膿腫指急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿+少量/不含胰腺壞死組織。膿毒綜合癥-最常見表現(xiàn)，發(fā)生于后期≥4周。膿液+細(xì)菌/真菌培養(yǎng)陽性+含極少/不含胰腺壞死組織。自行吸收芒硝外敷壞死組織清除局部盥洗引流隨訪觀察手術(shù)引流立即手術(shù)引流并發(fā):4：感染的處理

感染關(guān)1、是順利度過早期MODS后的又一難關(guān)。2、胰腺壞死感染：sepsis

體溫平穩(wěn)后再度上升-持續(xù)高熱

胃腸功能不恢復(fù)-不能耐受EN增強(qiáng)CT示胰腺-胰周低密度灶-氣泡征。2010/09/1471并發(fā)癥5：腹腔間室綜合癥A