5-1護理常規(guī)-文檔

1/15-1護理常規(guī)-文檔?？谱o理常規(guī)湖南省馬王堆醫(yī)院老年內分泌科目錄一、常見疾病?？谱o理常規(guī)1、老年內科病人護理常規(guī)2、老年糖尿病護理常規(guī)3、老年痛風護理常規(guī)4、老年骨質疏松癥護理常規(guī)5、老年甲狀腺功能亢進護理常規(guī)6、老年甲狀腺功能減退癥護理常規(guī)二、危重病人護理常規(guī)1、糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī)2、甲狀腺功能亢進危象護理常規(guī)3、腎上腺皮質功能減退危象護理常規(guī)老年內科病人護理常規(guī)【評估與觀察要點】1.根據(jù)老年人特點，評估生命體征、營養(yǎng)狀況、二便情況、休息與睡眠狀況、心理需求。

2.評估老年人的活動能力及自理能力下降程度。

3.評估老年人的服藥能力，遵醫(yī)囑能力、了解老年人的用藥史，尤其是曾引起過敏和不良反應的藥物，以及病人對藥物了解的情況。

4.評估老年人是否存在跌倒、壓瘡危險因素。

【操作要點】1.執(zhí)行入院病人一般護理常規(guī)。

2.按醫(yī)囑給予特別護理及一、二、三級護理。

3.掌握老年疾病特點（癥狀和體征不典型；起病隱潛、病程遷延、恢復緩慢；易出現(xiàn)合并癥）4.加強防護，增加巡視次數(shù)，查找不利于老年人行動的因素，防跌倒、防墜床，保證病人安全。

5.病室應保持清潔、整潔、安靜、舒適、陽光充足、空氣清新，室溫在18-22℃為宜，相對濕度為50-60％.6.按醫(yī)囑給予飲食，宜少量多餐，多吃新鮮蔬菜水果，戒煙酒。

7.保證老年病人有足夠的睡眠時間。

入睡前避免聲、光、寒冷刺激，睡前不飲咖啡及濃茶。

8.根據(jù)老年人的個人特點有針對性的進行心理護理，維護老年病人的自尊。

9.做好二便護理，保持大便通暢，3天未解大便者給予緩瀉劑，必要時灌腸。

10.鼓勵能自理的病人多參加力所能及的活動，協(xié)助不能自理的病人經(jīng)常變換體位，活動四肢，預防肌肉萎縮，便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。

11.老年人因齒齦萎縮，牙齒脫落或安置假牙等，影響口腔衛(wèi)生，每日需2次清洗口腔，預防感染。

12.加強皮膚護理。

老年人皮膚干燥，角化過度，不宜勤洗澡，衣褲宜寬松、柔軟、透氣吸濕性強。

老年人由于皮膚變薄、彈性缺失、感覺遲鈍、血流緩慢應防止壓瘡、跌倒和燙傷的發(fā)生。

13.按時足量給藥，注意觀察藥效、副作用，保障給藥安全。

采取適當?shù)慕o藥途徑、輔助手段和觀察方法。

合理地應用和保護靜脈，對進行輸液病人必須根據(jù)病情控制滴速。

14.病室要定期進行消毒，以免醫(yī)源性感染。

【指導要點】1.讓老年病人認識到衰老是生命發(fā)展的必然過程，向他們介紹有關健身知識及長壽老人的生活經(jīng)驗，調節(jié)情緒，增加健康生活樂趣。

2.做好衛(wèi)生保健宣傳，使病人主動改變不良衛(wèi)生習慣。

3.進行飲食指導，使其了解食物的營養(yǎng)價值情況，選擇有利于健康的食品。

4.向病人講解藥物的種類、名稱、服藥時間、藥物作用、不良反應、服藥方式，使其可以正確復述。

必要時，采用書面的形式。

告之合理用藥的重要性，避免誤服、錯服。

5.關心老年人，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動參與疾病的治療。

6.對病人家屬進行健康教育，讓其關心老人、尊重老人、理解老人，使老人感到寬慰，促進疾病恢復。

【注意事項】1.年老體弱、心功能不全者靜臥休息，控制活動，呼吸困難者給予氧氣吸入及采取半臥位。

嚴重心律失常、嚴重心力衰竭、心肌梗死者急性期絕對臥床休息。

2.對長期臥床、消瘦、脫水、營養(yǎng)不良、昏迷等病人應做好皮膚護理，定時翻身，避免壓瘡發(fā)生。

3.病情危重、煩躁不安及年老體弱生活不能完全自理者需人守候，以防意外，防范護理不良事件。

4.特殊用藥的觀察重點，如使用洋地黃制劑后的毒副作用，使用利尿劑后的尿量及電解質變化，使用血管擴張劑后的血壓變化等。

老年糖尿病護理常規(guī)【評估與觀察要點】1．評估患者生活方式、飲食習慣、有無家族史。

2．評估患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果，以便了解病情。

4．評估患者對糖尿病知識的了解程度及心理狀態(tài)。

【操作要點】1．根據(jù)患者的身高,體重計算出總熱量,按糖尿病飲食分配。

2．根據(jù)病情合理安排運動,肥胖患者減重,增加胰島素敏感性。

3．預防低血糖的發(fā)生,做好低血糖急救知識宣教。

4．并發(fā)癥的護理(1)糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷：

按糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī),昏迷者執(zhí)行昏迷常規(guī)。

(2)周圍神經(jīng)病變感覺異常者，要注意防止燙傷、凍傷。

(3)眼部病變者，要加強生活護理，注意安全防護。

(4)嚴格無菌操作，預防感染的發(fā)生，對皮膚癤腫要及時處理，以免感染擴大。

(5)糖尿病型心臟病者，執(zhí)行心臟病常規(guī)護理。

(6)糖尿病腎病者，執(zhí)行腎病常規(guī)護理。

5．降糖藥物治療（1）嚴格遵醫(yī)囑給藥，如磺脲類降糖藥在餐前30min服用；雙胍類降糖藥在餐后20min；拜糖平應與第1口食物嚼服。

(2)觀察藥物副作用。

服用磺脲類降糖藥病人注意觀察有無低血壓、胃腸道反應及過敏反應等。

服用雙胍類降糖藥病人注意觀察有無惡心、嘔吐、腹瀉、乏力、頭昏及乳酸性酸中毒反應發(fā)生。

8．胰島素治療（1）按時按量注射胰島素。

（2）長效胰島素與速效胰島素合用時，應先抽速效胰島素后抽長效胰島素，以免降低療效。

（3）經(jīng)常更換注射部位，并觀察注射部位有無疼痛、硬結、皮疹等。

（4）注意觀察降低血糖反應，如出現(xiàn)頭昏、饑餓、乏力、心悸、出汗、顫抖等癥狀，應測血糖，并速服糖水或甜食，必要時注射50%葡萄糖。

9．保持皮膚清潔，以防皮膚感染,預防糖尿病足。

【指導要點】1．指導病人提高自我監(jiān)測和自我護理能力，了解飲食治療、運動治療和血糖、尿糖監(jiān)測對疾病控制和延緩并發(fā)癥發(fā)生的重要性。

2．教會病人掌握降糖藥物和胰島素的應用方法及注意事項，學會對低血糖反應的判斷和應對。

3．生活有規(guī)律，戒煙酒，注意個人衛(wèi)生，做好足部護理。

4．指導病人定期復診。

5．病人外出隨身攜帶識別卡，以便發(fā)生緊急情況時及時處理。

【注意事項】1．觀察病情,監(jiān)測血糖,預防低血糖與高血糖的發(fā)生。

2．做好糖尿病五駕馬車的健康教育。

3．讓患者和家屬了解糖尿病自我監(jiān)測的重要性。

老年痛風護理常規(guī)【評估和觀察要點】1．評估患者關節(jié)疼痛的部位、性質、間隔時間，有無午夜因劇痛而驚醒等。

2．評估患者受累關節(jié)有無紅、腫、熱、痛和功能障礙。

3．評估有無過度疲勞、寒冷、潮濕、緊張、飲酒、飽餐、腳扭傷等誘發(fā)因素。

4．評估有無痛風石的體征，了解結石的部位及有無癥狀。

5．評估病人的體溫變化、血尿酸結果。

6.評估病人的心理狀態(tài)。

【操作要點】1．急性期應絕對臥床休息，抬高患肢，也可在病床上安放支架支托蓋被，減少患部受壓。

2．手腕或肘關節(jié)受累時，可用夾板固定制動，也可在受累關節(jié)給予冰敷或25%硫酸鎂濕敷，消除關節(jié)的腫脹和疼痛。

3．觀察病人的思想動態(tài)，并給予精神上的安慰和鼓勵。

【指導要點】1.飲食指導：

嚴格控制飲食，避免進食高蛋白和高嘌呤食物，如動物內臟、貝殼類海產、過量肉類和家禽類、冬菇、菠菜等蔬菜。

忌煙酒，每天最少飲水2000毫升。

2、適度運動和保護關節(jié):①運動后疼痛超過1~2h，應暫停運動；②使用大肌群，如能用肩部負重者不用手提，能用手臂者不用手指；③交替完成輕、重不同的工作，不要長時間進行重的體力工作；④經(jīng)常改變姿勢，保持受累關節(jié)舒適，有局部濕熱腫脹，盡量避免活動。

3．指導病人正確用藥，觀察藥物療效，及時處理不良反應。

4．指導病人保持心情愉快，避免情緒緊張；生活要有規(guī)律；肥胖者應減輕體重；應防止受涼、勞累、感染、外傷。

5．指導病人平時用手觸摸耳輪及手足關節(jié)處，檢查是否產生痛風石，定期復查血尿酸，門診隨訪。

【注意事項】1．避免受累關節(jié)負重。

2．注意維持患部清潔，避免發(fā)生感染。

3．避免進食高蛋白和高嘌呤的食物，忌辛辣刺激性食物，避免飲酒，尤其是啤酒，咖啡及茶可適量飲用。

4.體重過重時應緩慢減重，每月以減輕1公斤為宜，但急性發(fā)病期則不宜減重。

5.勿穿過緊的鞋子，保護關節(jié)。

一般不主張痛風病人參加跑步等較強的體育鍛煉，或進行長途步行。

老年骨質疏松癥護理常規(guī)【評估和觀察要點】1．評估病人活動耐力，監(jiān)測骨密度、血清鈣、性激素及尿鈣等各項指標。

2．評估患者飲食、運動、用藥情況、心理狀態(tài)。

3．評估患者的疼痛部位，身長縮短程度。

【操作要點】1．保證住院環(huán)境安全、疼痛時需臥硬板床休息，取仰臥位或側臥位。

3．對癥護理:必要時使用背架、緊身衣等，對疼痛部位給予濕熱敷，局部肌肉按摩。

【指導要點】1．指導病人預防跌倒，衣服和鞋穿著要合適，大小適中，維持良好姿勢，改變姿勢時動作緩慢。

2．指導患者增加富含鈣質和維生素D的食物，補充足夠維生素A、維生素C及含鐵的食物，適度攝取蛋白質及脂肪，戒煙酒。

3．指導病人正確用藥，觀察藥物的不良反應：

服用鈣劑時要增加飲水量，空腹服，同時服用維生素D，不可與綠葉蔬菜及二磷酸鹽同時服用。

服用阿倫磷酸鹽時應晨起空腹服，采取立位或坐位，囑病人不要咀嚼或吸吮藥片。

【注意事項】1．注意安全防護，避免碰撞和跌倒受傷。

2.性激素必須在醫(yī)師的指導下使用，劑量要準確。

老年甲狀腺功能亢進護理常規(guī)【評估和觀察要點】1．詢問病人患病的起始時間，主要癥狀及特點、心理狀態(tài)。

2．評估病人患病后對日常生活的影響，是否有休息，睡眠，飲食，活動量及活動耐力的改變。

4．評估患者意識精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚和黏膜、眼征、甲狀腺、心臟、消化系統(tǒng)、骨骼肌肉。

5．評估血清TH有無升高，甲狀腺攝131I率是否增高，血中TSAb及其他自身抗體是否陽性【操作要點】1.保持環(huán)境安靜，避免嘈雜。

2.給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質的飲食。

3.每日測量體重，評估病人體重的變化。

4.與病人共同制定日?；顒佑媱潱龅接杏媱澋剡m量活動。

5.觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。

6.觀察病人精神狀態(tài)和手指震顫情況，注意有無焦慮、煩躁、心悸等甲亢加重的表現(xiàn)，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。

7.指導病人正確用藥，不可自行減量和停藥，并密切觀察藥物副作用。

【指導要點】1．囑病人保持身心愉快，避免過度勞累和精神刺激。

2．指導病人有關甲亢的疾病知識和眼睛的保護方法，使病人學會自我護理。

3．指導病人上衣領宜寬松，避免壓迫腫大的甲狀腺。

4．指導病人堅持長期服藥，并按時按量服用，不可隨意減量和停藥。

【注意事項】1．禁止攝入刺激性的食物及飲料。

2．病情重、心力衰竭或合并嚴重感染者應臥床休息。

3．發(fā)生甲狀腺危象時囑病人絕對臥床休息，呼吸困難時取半臥位，立即吸氧。

4．對眼睛采取保護措施，預防眼睛受到刺激和傷害。

老年甲狀腺功能減退癥護理常規(guī)【評估和觀察要點】1．詢問病人患病的起始時間、主要癥狀及特點。

2．評估患者一般表現(xiàn)，是否有畏寒少汗、體溫偏低、乏力少言、動作緩慢、畏食而體重不減或增加。

3．評估患者肌肉與關節(jié)、精神神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、。

4．評估骨髓檢查結果、血糖、血膽固醇、甘油三脂、甲狀腺功能。

【操作要點】1．建立正常排便型態(tài)、進粗纖維食物，如蔬菜，攝入足夠的水分，以保持大便通暢、必要時根據(jù)醫(yī)囑給予輕瀉劑。

2.監(jiān)測生命體征變化，觀察有無寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、肢體冷等體溫過低表現(xiàn)。

加強保暖，以適當?shù)姆椒ň徛贵w溫升高。

【指導要點】1．告知發(fā)病原因及自我護理的注意事項、注意個人衛(wèi)生，冬季保暖。

2．指導病人制定活動計劃，并按計劃指導和鼓勵病人由簡單到復雜地進行自我護理、指導自我監(jiān)測甲狀腺素服用過量的癥狀。

3．告知患者養(yǎng)成正確的飲食，飲水習慣。

【注意事項】1.慎用安眠、鎮(zhèn)靜、止痛、麻醉等藥物。

2.注意不可隨意停藥或變更劑量。

2.注意保暖，避免局部熱敷。

糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī)【評估和觀察點】1.評估患者以往有無糖尿病及其類型，有無癥狀加重的表現(xiàn)。

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2.評估體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、意識、末梢溫度及尿量，特別注意呼吸頻率、深度及有無爛蘋果味。

3.了解血糖、血酮、尿酮、電解質等檢測結果。

4.評估患者有無感染、胰島素中斷或不適當增減、飲食不當、創(chuàng)傷、手術、妊娠、分娩等誘發(fā)因素。

【操作要點】1．給予患者絕對臥床休息、注意保暖、給予氧氣吸入2．患者清醒，可給予含脂肪低、含糖低的食物，鼓勵飲水。

3．迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補充血容量，確保胰島素及時輸入，糾正水、電解質紊亂和調節(jié)酸堿平衡。

輸液時應根據(jù)患者自身情況酌情調整，避免發(fā)生心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。

4．密切觀察病情變化，有條件者給予心電監(jiān)護。

觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量等，準確記錄出人水量。

5．根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況以及必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。

一般在無心力衰竭時應先快后慢。

6．遵醫(yī)囑測量血糖、血酮及生化檢測，及時報告醫(yī)師調整醫(yī)囑。

7．昏迷、高熱者按相應護理常規(guī)護理。

【指導要點】1．指導患者正確使用胰島素，避免隨意停用或突然減量。

2．告知患者及家屬本病誘因及主要癥狀、避免受涼、精神創(chuàng)傷及過度勞累，積極治療各種感染。

3．當口渴、多飲、多尿等癥狀加重伴有惡心、嘔吐時，立即就診。

【注意事項】1．在規(guī)定時間內輸入液體量，根據(jù)病情調節(jié)速度。

2．觀察患者的意識、精神情況、觀察尿量。

3．及時監(jiān)測血糖，并教會患者自我監(jiān)測,告知其重要性。

甲狀腺功能亢危象護理常規(guī)【評估和觀察要點】1．詢問患者最近病情是否加重，有無口服TH過量、嚴重精神創(chuàng)傷、手術史等誘發(fā)甲狀腺危象的誘因。

2．評估體溫、心率、呼吸、血壓、神志等變化。

是否有高熱、心率140次／分鐘，煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、惡心、嘔吐，甚至虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷等甲狀腺危象表現(xiàn)。

3．評估實驗室檢查結果，白細胞、中性粒細胞計數(shù)以及FT。

、FT4、TT。

、TT4是否增高，TSH是否降低。

4．了解患者及家屬對疾病的認識和心理反應。

【操作要點】1．保持病室安靜，患者絕對臥床休息，專人護理，安撫患者，給予心理支持。

對于躁動不安者使用床欄，以免發(fā)生墜床。

2．呼吸困難者，取半坐位，并吸氧。

3．立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑補液和給藥。

已出現(xiàn)危象者，立即口服或鼻飼抑制甲狀腺素合成的藥物，緩慢靜脈滴注抑制甲狀腺激素釋放的藥物，對興奮者給予鎮(zhèn)靜劑.4．給予心電監(jiān)護，監(jiān)護心、腎、腦功能變化。

5．根據(jù)病情和醫(yī)囑，做好血液透析、腹膜透析或血漿置換等準備。

6．出現(xiàn)高熱、昏迷等情形時，執(zhí)行相應護理常規(guī)。

【指導要點】1．囑患者遵醫(yī)囑服藥，切勿自行增減藥物劑量或停藥。

2.避免勞累、感染、精神創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。

【注意事項】1.交待患者定期門診復查血象、肝、腎功能、甲狀腺激素水平等。

2．告訴患者出院后，若出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、突眼癥狀加重等，應及時就診。