45例格林手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病的麻醉管理

1/145例格林手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病的麻醉管理45例格林手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病的麻醉管理作者:蔣怡燕,喬彬,吳莉莉作者單位：

濟(jì)南軍區(qū)心血管病研究所,山東濟(jì)南250022【摘要】目的探討45例格林手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病的麻醉管理。

方法2005年1月至2007年6月我心研所采取單側(cè)雙向或雙側(cè)雙向格林術(shù)式治療復(fù)雜先天性心臟病共45例，年齡4個(gè)月～12歲，體重6～28kg。

麻醉均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

體重＜10kg的患兒術(shù)前給口服咪達(dá)唑侖糖漿0.5mg/kg鎮(zhèn)靜。

＞10kg的肌注安定0.02～0.03mg/kg，東莨菪堿0.02～0.04mg/kg。

麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射芬太尼5～10g/kg，維庫溴銨0.1～0.15mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg。

右側(cè)頸內(nèi)置入雙腔靜脈導(dǎo)管。

測CVP，左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測血壓。

麻醉維持用芬太尼10g/kg，維庫溴銨0.1mg/kg。

在心包打開后在右心房內(nèi)植入24號(hào)套管針建立臨時(shí)通道連接延長管，在手術(shù)開始后視心率、血壓變化泵入多巴胺3～5g/（kgmin）、硝酸甘油0.2～0.3g/（kgmin）或腎上腺素0.02～0.05g/（kgmin），同時(shí)在上腔靜脈遠(yuǎn)心端與右心房建橋，建立臨時(shí)旁路。

糾正酸血癥，BE＞-3給予碳酸氫鈉1ml/kg調(diào)整。

結(jié)果本組手術(shù)循環(huán)、麻醉處理穩(wěn)定，無并發(fā)癥、死亡。

術(shù)后平均1～2h意識(shí)恢復(fù)，2～4h拔掉氣管插管，脫離呼吸機(jī)。

結(jié)論麻醉處理得當(dāng)，維持循環(huán)平穩(wěn)，能保障手術(shù)順利完成。

【關(guān)鍵詞】單側(cè)雙向或雙側(cè)雙向格林術(shù)嬰兒麻醉管理AnesthesiaManagementof45GleenOperationforComplexCongenitalHeartDiseaseJIANGYi-yan,QIAOBin,WULi-li,WANGZhen-xiang,JUJi-feng,XUJun,LINXiao-na(DepartmentofAnesthesiology,CardiovascularInstitutionofJinanMilitaryDistrict,ShandongJi’nan250022,China)Abstract:OBJECTIVEToinvestigatetheanesthesiamanagementof45Gleenoperationforcomplexcongenitalheartdisease(CHD).METHODS45complexCHDweretreatedusingbidirectionalorbilateralbidirectionalGleenoperationfromJan.2005toJun.2007.Theagerangedfrom4monthsto12years,weighting6-28kg.Combinedanesthesiawasusedforallthechildren.Tothoseweightedlessthan10kgmidazolamwasgivenorally0.5mg/kgand,tothoseweightedmorethan10kgdiazepamwasinjected0.02-0.03mg/kgwithscopolamine0.02-0.04mg/kgbeforeoperation.Anesthesiawasinducedwithfentanyl5～10g/kg,vecuronium0.1-0.15mg/kg,etomidate0.2mg/kgandmaintainedbyfentanyl10g/kg,vecuronium0.1mg/kg.Accordingtotheheartrateandbloodpressure,dopamine3-5g/（kgmin）,nitroglycerin0.2-0.3g/（kgmin）orAdrenaline0.02-0.05g/（kgmin）wereused.Temporarybypassbetweencentralveinandrightatriawasconstructedintraoperatively.Theacidemiawascorrectedintime.RESULTSThecirculationofallthechildrenwasstableandnonewithcomplicationordeath.Aftertheoperation,theirconsciousnessrecoveredin1-2hoursandwithdrawalfrommechanicalventilationin2-4hours.CONCLUSIONTheappropriateanesthesiaandthestablecirculationareimportantforthesuccessoftheoperation.Keywords：

BidirectionalorbilateralbidirectionalGleen;Infant;Anesthesia2005年1月至2007年6月，我所對45例先天性心臟病(CHD)復(fù)雜畸形患兒采用單側(cè)雙向或雙側(cè)雙向格林術(shù)式治療，取得滿意療效，現(xiàn)將麻醉管理報(bào)告如下。

1資料與方法1.1臨床資料本組患者45例，男27例，女18例，年齡4個(gè)月～12歲，體重6～28kg，其中＜1歲15例，＜10kg23例。

臨床表現(xiàn)均有紫紺，心功能Ⅱ級5例，Ⅲ級35例，Ⅳ級5例。

術(shù)前經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)65％～85％，血紅蛋白115～236g/L，紅細(xì)胞壓積0.50～0.75，胸片示雙肺血減少，心胸比0.45～0.62。

病種為三尖瓣閉鎖并肺動(dòng)脈瓣閉鎖、房間隔缺損、室間隔缺損6例；單心房、單心室合并大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺動(dòng)脈狹窄22例；完全性房室間隔缺損并左室發(fā)育不良2例；Taussig-bing2例;矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位4例；完全性房室間隔缺損并右室雙出口5例；肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)后2例；主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈搭橋術(shù)后2例。

其中含永存左上腔15例。

1.2麻醉方法體重＜10kg的患兒麻醉前30min口服咪達(dá)唑侖糖漿(0.5mg/kg)，＞10kg的肌注安定0.02～0.03mg/kg，東莨菪堿0.02～0.04mg/kg。

均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、經(jīng)皮血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，開放靜脈通道后，靜脈注射芬太尼5～10g/kg，維庫溴銨0.1～0.15mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg誘導(dǎo)氣管插管。

接Primus麻醉機(jī)控制呼吸，分別經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔靜脈導(dǎo)管，外周靜脈置套管針，左橈動(dòng)脈穿刺測血壓。

心包打開后右心房內(nèi)置24號(hào)套管針臨時(shí)建立通道連接延長管。

麻醉中追加芬太尼10g/kg，維庫溴銨0.1mg/kg維持麻醉和肌松。

靜脈注射肝素1mg/kg，維持激活全血凝固時(shí)間（ACT）180～200秒之間；需體外循環(huán)（extracorporcirculation，ECC）下手術(shù)，肝素按3mg/kg靜注，ACT＞480秒以上。

手術(shù)開始后經(jīng)右心房通道泵多巴胺3～5g/（kgmin）、硝酸甘油0.2～0.3g/（kgmin）或腎上腺素0.02～0.05g/（kgmin），頸內(nèi)通道測CVP，外周通道輸液，維持循環(huán)穩(wěn)定。

監(jiān)測血?dú)?，BE＜-3時(shí)給予碳酸氫鈉1ml/kg調(diào)整，術(shù)后1∶1魚精蛋白中和肝素。

2結(jié)果本組8例在ECC下實(shí)施手術(shù)，其余37例均在非ECC下實(shí)施手術(shù)。

本組患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，麻醉深度控制滿意，術(shù)后平均1～2h意識(shí)清醒，2～4h拔掉氣管插管，脫離呼吸機(jī)。

四肢活動(dòng)自如，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，經(jīng)皮血氧飽和度升至85％～94％。

心功能較術(shù)前改善。

無麻醉死亡。

3討論盡管CHD外科治療水平不斷提高，許多復(fù)雜CHD可得到根治或生理性矯治，但目前仍有部分復(fù)雜CHD需要姑息手術(shù)。

1958年格林首先在臨床上使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：

上腔靜脈-右肺動(dòng)脈直接端端吻合［1］。

2003年蕭明第等人又在格林術(shù)的基礎(chǔ)上開始嘗試雙向格林術(shù)治療復(fù)雜CHD［2］。

格林術(shù)是治療肺少血型心臟病，尤其為功能性單心室創(chuàng)造了獨(dú)特而重要的空間［3］。

有效的處理與準(zhǔn)備是麻醉的關(guān)鍵。

這類患者心功能差，病情復(fù)雜，對麻醉藥物敏感，易發(fā)生循環(huán)不穩(wěn)定。

要遵循病情特點(diǎn)，選擇不同麻醉方法，小嬰兒入手術(shù)室前要充分鎮(zhèn)靜，最好不用肌注方法給術(shù)前藥。

體重＜10kg的患者給咪達(dá)唑侖糖漿口服，具有較好鎮(zhèn)靜作用，能避免患兒因恐懼、哭鬧而增加缺氧發(fā)作；紫紺加重。

術(shù)中出血較多，加壓輸液、輸血或血漿，也可回輸自體血，維持有效循環(huán)血量。

及時(shí)矯正酸血癥，BE＜-3時(shí)給碳酸氫鈉1ml/kg，視血?dú)馇闆r調(diào)整麻醉機(jī)呼吸參數(shù)，視血壓變化泵入多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油，另外備除顫器。

循環(huán)穩(wěn)定是手術(shù)順利的關(guān)鍵。

ECC下實(shí)施手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)主要在未建立ECC前，而非ECC時(shí)麻醉風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)會(huì)發(fā)生。

麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生要及時(shí)溝通和提醒，可采用上腔靜脈遠(yuǎn)心端和右心房建橋，建立臨時(shí)旁路，在右心房套管針臨時(shí)通道輸多巴胺、腎上腺素類藥，手術(shù)結(jié)束拆除臨時(shí)通道移置右頸內(nèi)通道，這一措施能較好的維持循環(huán)穩(wěn)定，防止心律、血壓發(fā)生改變。

保持循環(huán)穩(wěn)定，手術(shù)技巧也很重要，如上腔靜脈與肺動(dòng)脈游離是否充分，上腔靜脈與肺動(dòng)脈吻合口是否扭曲，吻合口直徑是否達(dá)到1.5～2.5cm，上腔靜脈和肺動(dòng)脈之間是否存在壓差等。

術(shù)中維持肺動(dòng)脈壓于14～20mmHg，超過20mmHg時(shí)，可結(jié)扎主肺動(dòng)脈，使肺動(dòng)脈壓力隨之下降。

要防止肺血管阻力增加出現(xiàn)右向左分流導(dǎo)致頻發(fā)動(dòng)脈血氧飽和度降低和血壓下降［4］。

CVP維持在20cmH2O左右，保持較高的中心靜脈壓，可使血液流向肺動(dòng)脈，這些指標(biāo)是反映循環(huán)穩(wěn)定的重要依據(jù)。

手術(shù)中要重點(diǎn)監(jiān)測，切實(shí)把握麻醉深度，太淺會(huì)增加心血管反應(yīng)，太深影響術(shù)后早期拔除氣管插管。

ECC與非ECC應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要而決定。

由于患者為復(fù)雜CHD，病理改變嚴(yán)重，加之上腔靜脈與右肺動(dòng)脈阻斷吻合的因素，患者心臟存有轉(zhuǎn)位扭曲，血管暴露困難，增加了手術(shù)難度。

我們認(rèn)為在這種情況下應(yīng)采取ECC下實(shí)施手術(shù)，以保證吻合口的矯正理想，還可以干備ECC，管道不預(yù)充，緊急情況下馬上能使用的方法。

單向格林或雙向格林術(shù)都要遵循原則，在安全的基礎(chǔ)上考慮經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

綜上所述，此類手術(shù)的麻醉管理中維持循環(huán)穩(wěn)定、積極有效的麻醉處理和麻醉深度控制最為關(guān)鍵。

【參考文獻(xiàn)】［1］CLENNWW.Circulatorybypassoftherightsideoftheheart.IV.Shuntbetweensuperiorvenacavaanddistalrightpulmonaryartery;reportofclinicalapplication［J］.NEnglJMed,1958,259(3):117-120.［2］蕭明第，肖亦敏，薛松.非體外循環(huán)下雙向格林術(shù)［J］.上海醫(yī)學(xué)，2003，26（3）：

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北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：

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