活血化瘀改善肝臟微循環(huán)藥學(xué)醫(yī)學(xué)資料

活血化瘀改善肝臟微循環(huán)障礙徐列明

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院上海中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究所肝臟微循環(huán)是指以肝竇為中心，門靜脈與肝動脈終末支經(jīng)肝竇至細(xì)小肝靜脈(中央靜脈)間的血液循環(huán)。肝臟所有直徑小于300

m的血管都屬于微循環(huán)系統(tǒng)，包括門脈小支、肝小動脈、肝竇、中央小靜脈和淋巴管。肝臟具有獨特的血液供應(yīng)，接受肝動脈和門靜脈的雙重血供。一、肝臟微循環(huán)障礙和“血瘀”肝臟的生物合成、代謝、解毒和宿主防御等復(fù)雜功能都緊密依賴于健全的微循環(huán)。病毒性肝炎的微循環(huán)障礙還能延緩病毒的清除和增強(qiáng)肝臟細(xì)胞的免疫損傷。慢性肝病時，因肝臟微血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，造成肝臟微循環(huán)障礙，可以表現(xiàn)為肝竇直徑縮小、阻力增大，從而使得血液流動減慢甚至流量減少，導(dǎo)致門靜脈壓增高。SEC和HSC被認(rèn)為是調(diào)節(jié)肝竇血流的細(xì)胞因素。肝纖維化時的一個病理特點是“肝竇毛細(xì)血管化”。此種病理變化，影響了肝竇對肝細(xì)胞的血液供應(yīng)，從而使肝細(xì)胞與肝竇之間的物質(zhì)交換發(fā)生障礙。ScottL.Friedman教授提供肝微循環(huán)障礙━肝星狀細(xì)胞收縮和肝竇毛細(xì)血管化肝硬化從肝循環(huán)的角度來看是肝循環(huán)、特別是肝微循環(huán)的改變及再建的血管病其肝微循環(huán)障礙主要有(1)微循環(huán)動態(tài)改變、門脈高壓、肝內(nèi)門脈、肝靜脈末梢支吻合形成短路，肝動脈血管床增加，門脈與肝靜脈支潰破等，使入肝血流量及竇狀隙血流量減少。佐藤氏等用臟器反射光譜法看到了肝硬化時肝血流量減少。Rappaport氏等的研究顯示，隨著肝硬化進(jìn)展，流入結(jié)節(jié)內(nèi)竇狀隙的血流量越來越少。土屋氏等用大白鼠CCl4慢性中毒實驗研究肝纖維化恢復(fù)過程，發(fā)現(xiàn)如中止投藥，纖維化就明顯改善，但門脈末梢支與肝小葉中心靜脈吻合形成的新生吻合血管卻不消失。松本氏等報告：一旦形成纖維化，在大于200

m的門脈支周圍者，除去病因后幾乎恢復(fù)正常，而在50-20

m，特別是50-100

m內(nèi)徑的門脈支周圍者，一般不可恢復(fù)。(2)竇狀隙改變主要是SEC小孔減少，SEC與肝細(xì)胞相接處出現(xiàn)基底膜，竇周間隙發(fā)生膠原纖維及纖維蛋白沉積。這不僅影響肝細(xì)胞的營養(yǎng)攝取和排泌，而且從血流方面看，也是其門脈阻力增大的原因之一。孫紹連,孫群燦,孫仁超.肝微循環(huán)及其臨床.臨床肝膽病雜志.1991,7(1):3-5肝竇及竇周隙纖維化是引發(fā)肝纖維化、肝硬變、肝微循環(huán)障礙的始動部位徐長江等對200例慢性乙型肝炎肝組織用HE、組化、免疫組化及原位雜交技術(shù)，就肝竇及竇周隙病變的形態(tài)學(xué)、體視學(xué)及超微結(jié)構(gòu)改變作了觀察。結(jié)果其病變有狹窄、阻塞、擴(kuò)張、竇周隙淤血、肝竇毛細(xì)血管化表現(xiàn)。研究提示肝竇及竇周隙纖維化是引發(fā)肝纖維化、肝硬變、肝微循環(huán)障礙的始動部位。徐長江,嚴(yán)家春,馬勇,等.肝竇及竇周隙病變在慢性乙型肝炎肝微循環(huán)障礙中擔(dān)當(dāng)關(guān)鍵角色.臨床與實驗病理學(xué)雜志.2009,25(1):62-65

慢性乙型肝炎時肝臟微循環(huán)以肝竇腔狹窄為主、竇內(nèi)紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象亦十分顯著朱菊人等觀察了符合慢性乙型肝炎的組織學(xué)變化的141例患者。光鏡下顯示：慢性乙型肝炎時肝臟微循環(huán)以肝竇腔狹窄為主要表現(xiàn)，占86.52％。輕度時即見肝細(xì)胞腫脹，氣球樣變，壓迫肝竇壁，造成肝竇腔狹窄。偶爾可見肝竇腔不規(guī)則狹窄與擴(kuò)張并存。重度慢性乙型肝炎患者肝竇部位被膠原纖維充填，嚴(yán)重者肝竇腔閉塞、消失。其次，肝竇內(nèi)紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象在慢性乙型肝炎亦十分顯著。輕度患者肝竇內(nèi)紅細(xì)胞聚集較明顯(64.23％)，嚴(yán)重者呈緡錢狀聚集。而重度患者肝竇腔大多狹窄、閉塞，肝竇內(nèi)紅細(xì)胞聚集減少。34.04％(48/141)的患者肝竇腔內(nèi)可見微血栓，呈均質(zhì)紅染狀。隨病情加重，微血栓發(fā)生率增加，輕度、中度、重度患者的微血栓形成率分別為32.52％、36.36％和57.14％。微血栓鄰近的肝細(xì)胞有溶解性壞死表現(xiàn)。個別患者還見到中央靜脈內(nèi)有微血栓形成。另外，作者還觀察了15例肝功能正常的患者，發(fā)現(xiàn)其中11例肝竇腔內(nèi)有紅細(xì)胞聚集，2例肝竇腔內(nèi)微血栓形成，10例肝竇腔狹窄，2例門小靜脈內(nèi)見微血栓形成，說明這些病人同樣存在肝臟微循環(huán)障礙。朱菊人,郝菁華.慢性乙型肝炎肝臟微循環(huán)障礙的臨床研究.醫(yī)學(xué)研究通訊.2004,33(5):4-6右脅疼痛如針刺刀割，痛有定處而拒按，常在夜間加?。黄⒛[大，質(zhì)硬按之不移；出血反復(fù)不止，色澤紫暗，或大便色黑如柏油；面色黧黑，口唇爪甲紫暗，或皮下紫斑，或毛細(xì)血管擴(kuò)張，或蜘蛛痣，或腹部靜脈曲張；舌質(zhì)紫暗，或見瘀斑瘀點，脈象細(xì)澀。

肝臟微循環(huán)障礙癥狀和體征證候微循環(huán)障礙≈瘀血中醫(yī)理論認(rèn)為，離開經(jīng)脈的血液不能及時排出和消散，而停留于體內(nèi)，或血液運行不暢，瘀積于經(jīng)脈或臟腑組織器官之內(nèi)均可成為“瘀血”。由瘀血內(nèi)阻而引起的病證，稱為“血瘀證”。臨床發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用具有“活血化瘀”功效的中藥以后，患者“血瘀”證候得到改善或消失，同時肝臟微循環(huán)和肝功能也得到改善，提示中醫(yī)血瘀證候理論與肝臟微循環(huán)具有密切的關(guān)聯(lián)。故陳可冀院士等提出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微循環(huán)障礙與中醫(yī)學(xué)的瘀血含義有相同之處，具有同一病理意義。

中西醫(yī)改善肝臟微循環(huán)的方法不同西醫(yī)改善微循環(huán)用抗凝藥物為主。慢性乙型肝炎患者由于乙肝病毒持續(xù)存在，因此內(nèi)皮細(xì)胞就易于受損，為血栓形成提供了前提條件，使肝竇內(nèi)血流處于一種血栓前狀態(tài)。作者對22例慢性乙型肝炎患者應(yīng)用肝素／低分子量肝素(12/10例)治療觀察發(fā)現(xiàn)，肝素／低分子量肝素可顯著降低慢乙肝病人血清HA水平。治療前后的組織學(xué)對比觀察也表明，治療后肝竇腔淤血明顯減輕，肝竇腔恢復(fù)通暢，肝細(xì)胞腫脹亦明顯減輕，肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管內(nèi)淤膽情況也有所好轉(zhuǎn)。朱菊人,郝菁華.慢性乙型肝炎肝臟微循環(huán)障礙的臨床研究.醫(yī)學(xué)研究通訊.2004,33(5):4-6中醫(yī)認(rèn)為有瘀血就要活血化瘀疏通血脈，常用治法有：養(yǎng)血活血、活血祛瘀、化瘀止痛、破血散結(jié)、祛瘀止血。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

限（堵）中醫(yī)治療

疏活血化瘀重在“化瘀”，通過化瘀疏通血脈和軟堅散結(jié)，改善肝臟微循環(huán)，是治療肝硬化門靜脈高壓癥有效的中醫(yī)作用機(jī)理。減慢心率降低心輸出量收縮內(nèi)臟血管

β－受體阻滯劑改善肝臟微循環(huán)增加肝臟血流量活血化瘀多采用多采用中西醫(yī)治療肝硬化門脈高壓的方法迥異扶正化瘀膠囊治療

肝硬化門靜脈高壓的臨床研究

隨機(jī)、對照、多中心臨床試驗曙光醫(yī)院龍華醫(yī)院上海市傳染病醫(yī)院上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院廈門市中醫(yī)院觀察療程2年出現(xiàn)終點指標(biāo)（食管靜脈破裂出血）則中止

扶正化瘀膠囊提高

食管靜脈輕度曲張患者累積不出血率安慰劑組27例患者中5例患者上消化道出血，累計不出血概率為77.01％扶正化瘀膠囊組29例患者中1例患者上消化道出血，累計不出血概率為96.3％兩組相比有顯著差異（P<0.05）扶正化瘀膠囊提高

食管靜脈中重度曲張患者累積不出血率扶正化瘀膠囊組30例中有5例患者上消化道出血，累積不出血的概率為76.13%。普奈洛爾組30例中有8例患者上消化道出血，累積不出血的概率為56.99%。聯(lián)用組30例中有3例患者上消化道出血，累積不出血的概率為87.55%扶正化瘀膠囊組和聯(lián)用組的累計不出血的概率均高于普奈洛爾組（P<0.05和P<0.01）。扶正化瘀膠囊和普奈洛爾聯(lián)用提高

上消化道已出血患者的累積不出血率普奈洛爾組17例患者中10例出現(xiàn)上消化道出血，累積不出血概率為23.53％，未出血的中位時間為8±2.56月。扶正化瘀膠囊和普奈洛爾聯(lián)用組的18例患者中7例出現(xiàn)上消化道出血，累積不出血概率為44.87％，未出血的中位時間為22±1.38月。兩組的差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。扶正化瘀膠囊對心輸出量沒有影響組別n治療前治療后扶正化瘀膠囊組335.14±1.075.24±0.81

差值0.10±1.23普奈洛爾組195.58±1.135.24±1.07

差值

－0.34±1.56聯(lián)用組305.39±1.515.37±1.45

差值0.05±1.62扶正化瘀膠囊

增加肝動脈血流灌注量組別n治療前（％）治療后（％）扶正化瘀膠囊組1626.81±7.3431.13±8.52

差值4.32±9.88*非扶正化瘀膠囊組1426.15±7.8423.71±5.36

差值－2.44±6.01注：兩組治療后與治療前的差值相比，*

P<0.05扶正化瘀膠囊

增加食管靜脈輕度曲張患者

門靜脈左支和右支流速觀察指標(biāo)分組6m12m左支流速扶正化瘀膠囊組1.61±3.283.67±4.12*安慰劑組－0.05±2.640.04±3.42右支流速扶正化瘀膠囊組2.23±2.88*2.22±4.13*安慰劑組－0.22±3.01－1.71±4.30注：與安慰劑組治療后與治療前的差值比較*p<0.05扶正化瘀膠囊

對食管靜脈中重度曲張患者門靜脈內(nèi)徑、左支內(nèi)徑和右支流速觀察指標(biāo)分組6m12m門靜脈內(nèi)徑扶正化瘀膠囊組－0.28±1.51－0.33±1.33*普奈洛爾組0.02±0.850.77±1.21聯(lián)用組－0.35±1.02－0.23±0.98*左支內(nèi)徑扶正化瘀膠囊組－0.36±1.15*－0.54±1.73*普奈洛爾組0.57±0.930.65±1.02聯(lián)用組－0.27±0.84*0.07±1.07右支流速扶正化瘀膠囊組2.35±3.02*1.83±2.48*普奈洛爾組0.58±2.310.11±1.48聯(lián)用組1.14±1.891.10±1.91注：與普奈洛爾組治療后與治療前的差值比較*P<0.05二、活血中藥改善肝臟

微循環(huán)障礙的機(jī)制研究為了闡明活血化瘀治法改善肝臟微循環(huán)障礙的機(jī)制，我們開展了多方面的研究。扶正化瘀方能改善肝竇毛細(xì)血管化模型組扶正化瘀方組正常肝竇肝竇毛細(xì)血管化郭某，男性，乙肝肝硬化，經(jīng)扶正化瘀片治療1年治療后，G0S0，天狼猩紅染色，上圖×100，下圖×200治療前，G3S4，天狼猩紅染色，上左圖×100，上右圖×200扶正化瘀膠囊抑制

肝硬化大鼠門靜脈壓升高組別n門靜脈壓力（mmHg）正常組125.9±1.0模型組913.9±2.3##扶正化瘀方組139.3±1.4*注:vs正常組,##P<0.01

vs模型組,*P<0.05模型組扶正化瘀方組正常組扶正化瘀方減少肝硬化大鼠

肝組織ET-1含量組別nET-1（pg/mg）正常組14247.00±49.51模型組9344.48±71.42##扶正化瘀方組13292.13±52.07*

##*注:vs正常組,##P<0.01

vs模型組,*P<0.05丹參酚酸B鹽（SA-B）

抑制DMN模型大鼠肝纖維化

正常組丹參組延胡索組模型組SA-B組C丹參酚酸B鹽（SA-B）抑制

DMN大鼠肝組織Hyp含量*##*注:vs正常組,##P<0.01vs模型組,*P<0.05丹參酚酸B鹽（SA-B）

降低肝硬化大鼠門靜脈壓注:vs正常組,##P<0.01vs模型組,**P<0.01##****丹參酚酸B鹽（SA-B）

降低DMN大鼠肝組織ET-1含量##*注:vs正常組,##P<0.01vs模型組,*P<0.05,丹參酚酸B鹽（SA-B）

抑制人肝星狀細(xì)胞凝膠收縮

內(nèi)皮素組凝膠收縮顯著，且邊緣卷起；低、中、高劑量丹參酚酸B鹽能抑制其作用。A：無血清M199組；B：內(nèi)皮素組；C：低劑量組D：中劑量組；E：高劑量組。實驗重復(fù)3次。ABCDE各組人肝星狀細(xì)胞凝膠面積比較★★VS模型組

P<0.01☆☆VS無血清組

P<0.01☆☆★★★★★★正常人HSC在凝膠上生長旺盛；經(jīng)ET-1刺激12小時后，胞體收縮明顯，偽足明顯減少，細(xì)胞數(shù)量也不如無血清組增加明顯；SA-B溫育后HSC的細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)介于以上二組之間。呈劑量依賴性。ABCDEA：無血清組B：內(nèi)皮素組C：低劑量組D：中劑量組E：高劑量組SA-B抑制人HSC經(jīng)ET-1誘導(dǎo)后

鈣離子的表達(dá)

無血清組ET組低劑量中劑量高劑量（MLC2）1.SA-B抑制rHSCs中F-actin骨架的集合

SA-B抑制ET-1誘導(dǎo)大鼠HSCs收縮的作用機(jī)制SA-B對ET-1所致門靜脈壓力升高效應(yīng)的作用SA-B對正常大鼠頸動脈壓力和心率的影響組別n頸動脈壓力心率(mmHg)（次/分）對照組3130.9±13.2439±21SA-B組5145.6±10.1439±21SA-B增加活體小鼠肝臟微循環(huán)流速活體小鼠在倒置熒光顯微鏡下觀測

暗場(200X)明場(200X)對照組SA-B組注射ET-1后活體觀測肝臟微循環(huán)流速視頻實驗時體內(nèi)注射熒光標(biāo)記的紅細(xì)胞（FITC-RBC），通過數(shù)碼拍攝記錄FITC-RBC的流動反映微循環(huán)流速播放Sequence文件Sequence文件轉(zhuǎn)換成單張圖象初始圖象處理后sequence圖像FITC-RBC軌跡圖象處