30例外傷性肝破裂合并胰腺及十二指腸損傷的治療體會

1/130例外傷性肝破裂合并胰腺及十二指腸損傷的治療體會30例外傷性肝破裂合并胰腺及十二指腸損傷的治療體會30例外傷性肝破裂合并胰腺及十二指腸損傷的治療體會作者：

楊文元范康川梁旭康【摘要】目的通過對肝破裂合并胰腺及十二指腸損傷的臨床觀察，探討肝破裂合并胰腺及十二指腸損傷更好的治療方法。

方對自2002年5月至XX年8月我院收治的30例外傷性肝破裂合并胰腺及十二指腸損傷患者的診斷、治療方法及預(yù)后進(jìn)行回性分析。

結(jié)果25例治愈，3例出現(xiàn)并發(fā)癥，2例死亡。

結(jié)論根據(jù)患者的具體情況，采取不同的處理方法，可取得滿意效果。

【關(guān)鍵詞】破裂肝損傷胰腺十二指腸【Ab糕stract】Objec榱tiveThroughm毗ergerofthepa～ncreasandduo鋏denalrupture╀liverdamage,屨exploreclini⒁calobservati蕻onofthepancr鳋easandduoden焱alrupturecom方binedliverdaУmagebettertr魚eatments.MetūhodsOf2002to的AugustXX,30c店asesoftrauma刊ticourpancre等asandduodena矬lrupturecomb嗵inedliverinj欄urypatientsd閹iagnosis,treatmentandpro睨gnosiswerere領(lǐng)trospectivelyanalyzed.Re奸sultsOf25cas鯛eswerecured,3casescomplications,2cas熵esdied.Concl絕usionAccordiっngtothespeci岑ficcircumsta叟ncesofpatien十tsofdifferen鋼tprocessingmethods,andca盞nobtainsatis炱factoryresul洚ts.【Keyword紺s】RuptureLiv邀erDamagePanc誓reasDuodenum挫肝臟是人體最大的實(shí)敢質(zhì)性臟器，且血運(yùn)豐富，結(jié)稹構(gòu)和功能復(fù)雜，胰腺位于腹膜后，十二指腸大部分位于耍腹膜后，損傷的部位多在此沮處。

肝臟合并胰腺及十二指う腸損傷加重了臨床診治的難狡度。

我院自2002年5月血至XX年8月收治的30例約外傷性肝破裂合并胰腺及十┵二指腸損傷的患者，積累了一些經(jīng)驗(yàn)和方法，報告如下鎧。

臨床資料百一般資料本組男2妲5例，女5例；年齡4~7ⅷ0歲，平均年齡38歲。

受厲傷原因：

煤礦事故10例，拎交通傷8例，墜落傷5例，撞擊傷4例，銳器傷3例，狐肝損傷位于右葉16例，左鷙葉9例，左右葉同時受損5例，其中伴肝血管破裂持續(xù)活動性出血2例，肝破裂和熄胰腺及十二指腸損傷均參照ヅ美國創(chuàng)傷協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)。

其鯪中肝破裂I級傷4例，II儈級傷12例，III級傷9搐例，IV級傷2例，V級傷芍3例，合并胰腺及十二指腸凜I級損傷10例，II級傷垮8例，III級傷8例，I磧V級傷3例，V級傷1例。

碣其中受傷后至醫(yī)院20mi濉n～22h。

診斷外往傷性肝破裂如為開放性傷，土根據(jù)傷口的部位、傷道走向卒及傷口大小、深度較易作出宣判斷，閉合性損傷往往臨床瀕癥狀及體征輕重不一，但根詿據(jù)受傷部位、受傷方式及腹黧腔出血等綜合分析也多可及倔時作出診斷。

關(guān)鍵在于要考慮到肝臟損傷的可能性，及早做出相應(yīng)的檢查。

胰腺及綮十二指腸損傷確定較困難，摧主要考慮以下幾點(diǎn)：

①應(yīng)仔游細(xì)詢問損傷原因，外力作用の的方向和部位，綜合分析不鎂同的臨床表現(xiàn)及病情變化。

歡②積極確定血尿淀粉酶意義僦不大，要反復(fù)測定、觀察，叮腹穿液淀粉酶升高是胰腺損蹄傷早期診斷的依據(jù)。

③必要砷的影像學(xué)檢查。

胰腺的現(xiàn)代庇影像學(xué)檢查，采用非創(chuàng)傷性嵫根據(jù)外傷性肝破裂的具體情酵況來選擇不同的處理方法，CT和B超、X片，其中C崧T的準(zhǔn)確率最高。

④剖腹探二查。

對上腹部有強(qiáng)力擠壓傷哀者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺鄰近臟器吠損傷，腹膜后以及胰腺血腫膾，或腹膜、臟器漿膜面上有灰白質(zhì)硬的皂化斑時，應(yīng)想勹到有胰腺及十二指腸損傷，需切開胃結(jié)腸和十二指腸側(cè)饜腹膜，進(jìn)一步探查胰頭及胰曲尾背側(cè)和十二指腸，仔細(xì)檢牙查腹膜后血腫來源和部位，嚙可以提高胰腺及十二指腸損哈傷的診斷。

治療啐肝破裂的治療①保守治療指征為：

a.傷者一般情況良好，學(xué)流動力學(xué)穩(wěn)定。

b.經(jīng)B超或CT檢查證實(shí)為II級以下的肝裂傷、肝內(nèi)樘血腫、包膜下血腫，以CTノ檢查提供的資料較為可靠。

扎c.腹腔游離積血不超過5廂00ml。

保守治療的措施芬包括：

a.禁食、靜脈營養(yǎng)輟支持、絕對臥床2周。

b.侃保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，監(jiān)撩測生命體征及血紅蛋白和紅傳細(xì)胞比容。

c.床旁B超或受CT的定期復(fù)查。

d.生長瘸抑素、抗生素、止血藥及護(hù)欹肝藥的使用。

②需采取手術(shù)尖治療的是III級以上的嚴(yán)倆重肝損傷。

傷者早期即表現(xiàn)讎為血流動力學(xué)的持續(xù)不穩(wěn)定銩和休克狀態(tài)，后期可有感染和膽漏的形成，均可危及生俏命而需要手術(shù)治療。

手術(shù)墀治療的目的除止血外，還應(yīng)靄清除壞死組織、結(jié)扎損傷膽韌管、修復(fù)破損肝葉，安置引誨流等。

常用的術(shù)式有單純縫合、清創(chuàng)性肝切除、填塞加翮縫合、肝動脈結(jié)扎及腹腔鏡血腫清除修補(bǔ)等。

a.對于話1-2級肝破裂或破裂口深鹛度小于3cm，給予單純修襻補(bǔ)，但必須直視下結(jié)扎活動鹱性出血及小血管，再將兩創(chuàng)敏緣間斷縫合，消滅死腔。

b畬.對于較大的撕裂口創(chuàng)面和姥其傷口基地可見肝動脈、門郵靜脈、肝靜脈分支血管和肝斜內(nèi)膽管斷面，但無大量失活組織的損傷，行清創(chuàng)止血加大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞縫合。

肝損傷處和肝下置管持續(xù)陵引流。

c.對肝實(shí)質(zhì)有大而禹深的撕裂，或呈星芒狀，宜骼采用清創(chuàng)性切除，必要時行髖肝周填塞或肝動脈結(jié)扎，術(shù)茵后充分引流。

d.紗布填塞淵法，緊急情況下作為一種過裁渡性措施，肝后填塞法的使簏用被肯定。

對于嚴(yán)重肝損傷呢大出血，對于肝靜脈和肝后洫下腔靜脈損傷者，搶救性剖腹后無法止血或傷情不允許躋復(fù)雜操作者，廣泛肝雙葉切享除后繼續(xù)出血不止者，創(chuàng)傷湟后并發(fā)低溫、酸中毒、大量輸血至凝血功能障礙者，在乞缺乏處理復(fù)雜肝損傷所需設(shè)腿備，血液供應(yīng)和經(jīng)驗(yàn)等時，づ均可采用紗布填塞法進(jìn)行救鰒治。

胰腺損傷的處理嚳Jurkovich在19糙90年提出了胰腺損傷的治望療原則：

①控制出血和細(xì)菌屙污染。

②清除失去生機(jī)的胰腺組織。

③盡可能保留20賺%-50%的正常組織。

④鋒充分的內(nèi)或外引流損傷的胰腺組織，或?qū)⑵淝谐?/p>

在確依定了胰腺損傷的嚴(yán)重程度，舉進(jìn)行Moore分級后，根骸據(jù)患者耐受情況進(jìn)行處理：

1、2級損傷治療僅需止血翎和單純引流，引流管放置時ヤ間根據(jù)引流物情況而定，一輪般7-10天，對于深度裂傷一般無需縫合。

近年來，偌由于對脾臟功能的重視，保鐲留脾臟的遠(yuǎn)端胰腺切除越來龍越多的被應(yīng)用。

但保脾手術(shù)暫會延長手術(shù)時間，而且對于釉胰尾部損傷不能對壞死組織偕進(jìn)行徹底清除，所以要視具螓體情況而定，不要為保脾而荃影響救治效果。

十二指腸虞損傷的處理十二指腸損傷少紜見。

手術(shù)方法很多，治療原則是無論施行何種手術(shù)，充分的腹膜外引流、維持水、焚電解質(zhì)和酸堿平衡以及營養(yǎng)斫支持是保證順利康復(fù)的必不喘可少的條件。

本組3例十二汁指腸裂口不大，邊緣整齊，說血運(yùn)良好，無張力，行單純睽修補(bǔ)術(shù)。

本組4例十二指腸息裂口較大，不能直接縫合，矚行帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中游離一小段帶蒂腸管，將其破琮開修剪后鑲嵌縫合于缺損處龍。

本組2例十二指腸第三、犀四段嚴(yán)重?fù)p傷不宜縫合修補(bǔ)功，行損傷腸段切除、吻合術(shù)衤。

本組5例十二指腸第一、暑二段嚴(yán)重?fù)p傷或同時伴有胰衙腺損傷，行十二指腸憩室化疑，手術(shù)包括胃竇切除、迷走神經(jīng)切斷、胃空腸吻合、十咀二指腸殘端和膽總管造瘺。

孿本組1例十二指腸第二段嚴(yán)黃重破裂殃及胰頭，無法修補(bǔ)趄，行胰頭十二指腸切除術(shù)。

翳本組3例十二指腸壁間血腫時黏膜完整，行漿膜切開血腫清除術(shù)，但仍應(yīng)建立有效的腸腔減壓。

并發(fā)癥遑的防治嚴(yán)重肝破裂合并胰腺圃及十二指腸損傷，手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的出現(xiàn)已引起多器金官功能衰竭，故術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)實(shí)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心、肺、腎肇、腦、胃腸及肝功能等變化胨；注意改善出血傾向，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，加強(qiáng)享營養(yǎng)支持，特別應(yīng)補(bǔ)充大量洗的氨基酸。

對術(shù)后短期出現(xiàn)薹的血清轉(zhuǎn)氨酶核黃疸指數(shù)升鰻高，使用血清清蛋白。

維生帥素C及能量合劑，禁用對肝臻有損害的藥物。

胰腺損傷常旒有胰管的損傷，導(dǎo)致胰液外識滲，胰瘺及十二指腸瘺是胰跤腺及十二指腸手術(shù)后常見并發(fā)癥，一般在6-8周可以值自行愈合。

如合并有十二指萇腸損傷，則胰液、十二指腸吊液等消化液的強(qiáng)烈刺激可致檢腹膜腔感染和胰瘺的發(fā)生，啦并可形成胰腺假性囊腫。

充騷分有效的腹膜腔及胰腺周圍酯間隙的引流是保障胰腺損傷即和部位良好愈合及防治并發(fā)吁癥的重要措施。

2Ⅹ討論肝破裂合并胰腺髀及十二指腸損傷在肝破裂患者中占有一定比例，而且使蕭肝破裂患者的病情更加復(fù)雜崩和嚴(yán)重，處理上也更困難。

惝因此早期確診和正確及時有磲效的綜合治療應(yīng)引起外科同貝行足夠的重視。

有效地抗休③克治療是創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會、提曾高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

嚴(yán)重青的肝破裂傷可采用膈包裹與氡肝臟貫穿縫合，肝動脈結(jié)扎ㄒ術(shù)適用于嚴(yán)重肝損傷行其他剪術(shù)式處理仍不能止血，阻斷軻第一肝門后出血減少的病例罐。

術(shù)式的選擇根據(jù)患者的全身情況、有無合并傷、醫(yī)院疣條件等全方面考慮外，更需琪根據(jù)肝臟損傷的部位、程度跆、范圍、致傷原因等情況決鈑定。

有時，幾種術(shù)式需要靈頸活采用。

胰腺及十二啶指腸大部分位于腹膜后，解嬡剖位置深較固定，損傷常系鹛直接暴力使上腹部受強(qiáng)力擠⑦壓所致，多伴合并傷，雖然術(shù)前測血、尿及腹腔穿刺抽得液體的淀粉酶升高，但不伏是胰腺及十二指腸損傷所特自有，早期B超和X線多無較腈大幫助。

所以術(shù)中認(rèn)真探查橡是確診關(guān)鍵。

探查時注意有臣無胰酶腐蝕脂肪所致白色皂化斑或十二指腸腹膜后血腫ㄙ，其中膽汁黃染及橫結(jié)腸系庹膜根部的捻發(fā)音，游離結(jié)腸古肝區(qū)，打開胃結(jié)腸韌帶，充華分顯露胰腺前面，對胰頭的戚血腫，作Kocher切口樓探查胰頭及十二指腸降部、宰橫部。

當(dāng)確定有胰腺及十二虐指腸損傷后，進(jìn)一步明確有冶無胰管損傷是關(guān)鍵，這也是麴決定手術(shù)方式的依據(jù)。

肝破姿裂合并胰腺及十二指腸損傷多以裂傷為主，大部分病例攀可以行縫合修補(bǔ)，對嚴(yán)重的燥胰頭及十二指腸損傷應(yīng)行十馳二指腸憩室化。

同時要加強(qiáng)副術(shù)后處理，保證腹腔引流通秈暢，避免污染，應(yīng)用抗生素嗚以防繼發(fā)性出血、膽漏、腹鷥腔感染和膿腫形成。

參考羊文獻(xiàn)[1]普通