胰島素治療的臨床爭(zhēng)論

2型糖尿病胰島素治療的臨床爭(zhēng)論爭(zhēng)論一：胰島素治療與體重增加有什么聯(lián)系？爭(zhēng)論二：糖尿病治療與低血糖有什么聯(lián)系？爭(zhēng)論三：糖尿病治療與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)有什么聯(lián)系？AdvancedTechnologyandTherapeutics如果中年時(shí)超重，死亡率增加20-40%哪些是關(guān)注點(diǎn)？更低的A1C

目標(biāo)（達(dá)到的中位數(shù)）<6%(6.4%)vs7–7.9%(7.5%)用藥更多

聯(lián)合多種口服藥者更多

應(yīng)用胰島素者更多

口服藥與胰島素聯(lián)用者更多70%vs45%3–5種口服藥77%vs55%胰島素62%vs18%3–5種口服藥+胰島素更多的治療影響

重度低血糖

體重增加10.5%vs3.5%重度低血糖28%vs14%>10kg體重增加與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，

ACCORD強(qiáng)化治療有以下特點(diǎn)：ACCORD研究組。NEnglJMed.2008;358:2545-2559.4T－3年后體重增加平均值±1標(biāo)準(zhǔn)差(SD)NEnglJMed.2007;

357:1716-1730.支持這一觀點(diǎn)不支持這一觀點(diǎn)討論：胰島素必然會(huì)導(dǎo)致體重增加2型糖尿病診斷前后的體重指數(shù)(BMI)的變化（與治療無(wú)關(guān)）未檢測(cè)出BG升高體重強(qiáng)化治療BG降低體重體重差異ACCORD:體重自基線的變化降低增加ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59T2DM治療對(duì)HbA1c、體重、PPG、和FPG的影響總結(jié)Meneghinietal.JCEM2011;96;3337-3353爭(zhēng)論一：胰島素治療與體重增加有什么聯(lián)系？爭(zhēng)論二：糖尿病治療與低血糖有什么聯(lián)系？爭(zhēng)論三：糖尿病治療與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)有什么聯(lián)系？AdvancedTechnologyandTherapeutics糖尿病治療和2型糖尿病低血糖的風(fēng)險(xiǎn)：與低血糖風(fēng)險(xiǎn)升高無(wú)關(guān)的糖尿病治療（單藥治療時(shí)）包括：胰島素增敏劑（即二甲雙胍和噻唑烷二酮類）α-葡萄糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）腸促胰島素類藥物治療（即DPP-4抑制劑和GLP-1類似物）與低血糖風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)的糖尿病治療（單藥或聯(lián)用時(shí)）包括：促胰島素分泌劑，每年<1％的嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)胰島素，每年<5％的嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)（與T1DM10-30％比較）低血糖和糖尿病治療更低的A1C

目標(biāo)（達(dá)到的中位數(shù)）<6%(6.4%)vs7–7.9%(7.5%)用藥更多聯(lián)合多種口服藥者更多應(yīng)用胰島素者更多口服藥與胰島素聯(lián)用者更多70%vs45%3–5種口服藥77%vs55%胰島素62%vs18%3–5種口服藥+胰島素更多的治療影響重度低血糖體重增加10.5%vs3.5%嚴(yán)重的低血糖28%vs14%>10kg體重增加與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，

ACCORD強(qiáng)化治療有以下特點(diǎn)：ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-2559.支持這一觀點(diǎn)不支持這一觀點(diǎn)討論：胰島素必然會(huì)導(dǎo)致低血糖ACCORD試驗(yàn)：強(qiáng)化治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組的嚴(yán)重低血糖發(fā)生率

強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組15%強(qiáng)化治療5%標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)<6.5％目標(biāo)<8％ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59自我報(bào)告的

低血糖事件前驅(qū)表現(xiàn)及原因原因%（n=875事件）延遲/漏餐或攝入較少的碳水化合物58%(510)無(wú)原因17%(148)使用不正確的降糖藥物劑量9%(82)認(rèn)知功能減退8%(70)并發(fā)疾病5%(44)攝入的酒精3%(26)最近體重下降3%(29)啟動(dòng)或增加其它藥物3%(28)ACCORDUpdate,PresentedatADAScientificSessions,2009不同研究組及不同平均HbA1c水平之間低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)每增加1%HbA1c，低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比(HR)為：強(qiáng)化組=1.15標(biāo)準(zhǔn)組=1.76兩組組內(nèi)：HbA1c水平越高，低血糖發(fā)生率越高強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組（五分位數(shù)計(jì)算）INTSTDACCORDUpdate,PresentedatADAScientificSessions,2009ACCORD:重度低血糖HbA1c7.9vs.7.0%7.5vs.6.4%7.0vs.6.4%8.4vs.6.9%DiabetologiaepubOnline,Aug5,2009T2DM發(fā)生重度低血糖的meta分析：

強(qiáng)化控制對(duì)比常規(guī)控制Hemmingsenetal.BMJ2011;d6898doi.爭(zhēng)論一：胰島素治療與體重增加有什么聯(lián)系？爭(zhēng)論二：糖尿病治療與低血糖有什么聯(lián)系？爭(zhēng)論三：糖尿病治療與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)有什么聯(lián)系？AdvancedTechnologyandTherapeutics關(guān)注腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)62歲男性肥胖（BMI42）患者長(zhǎng)期的2型糖尿病代謝綜合征和結(jié)腸癌的家族史目前用二甲雙胍、吡格列酮和利拉魯肽血糖控制欠佳（A1C為8.4）考慮改為基礎(chǔ)/餐時(shí)胰島素治療方案（胰島素類似物），但擔(dān)心這一方案的癌癥風(fēng)險(xiǎn)討論：胰島素類似物的使用必然會(huì)導(dǎo)致癌癥支持這一觀點(diǎn)不支持這一觀點(diǎn)2型糖尿病，顯著增加的癌癥風(fēng)險(xiǎn)：乳腺~20%結(jié)直腸~30%子宮內(nèi)膜~110%肝臟~150%膀胱~24%肥胖，BMI每增加5kg/m2額外增加的癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：

男性（例如）：食管腺癌~52%甲狀腺~33%結(jié)腸~24%腎臟~24%糖尿病和肥胖癥-增加的癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)糖尿病治療和癌癥風(fēng)險(xiǎn)：改變生活方式和減肥可降低患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)減重手術(shù)，可降低癌死亡率二甲雙胍，可能會(huì)降低糖尿病和非糖尿病患者一些癌癥的風(fēng)險(xiǎn)（包括結(jié)腸癌）

吡格列酮，增加膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)，但可能防止乳腺癌和甲狀腺癌發(fā)生GLP-1激動(dòng)劑利拉魯肽，臨床前研究的MTC（甲狀腺髓樣癌）艾塞那肽，增加甲狀腺和胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)（FDA數(shù)據(jù)庫(kù)）胰島素－內(nèi)源性（包括SU）和外源性胰島素－“生長(zhǎng)因子”－增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)主要學(xué)術(shù)團(tuán)體(ADA;AACE;FDA;EASD)沒有改變胰島素類似物的治療應(yīng)用—需要進(jìn)一步研究糖尿病治療和癌癥風(fēng)險(xiǎn)老齡化肥胖飲食缺乏體力活動(dòng)吸煙糖尿病和癌癥：共同危險(xiǎn)因素控制吸煙、體力活動(dòng)等危險(xiǎn)因素后，糖尿病患者結(jié)腸癌發(fā)生率研究的Meta分析：男性

43%女性

35%控制共同風(fēng)險(xiǎn)因素后的糖尿病發(fā)生癌癥風(fēng)險(xiǎn)YuharaHetal.AmJGastroenterol.2011;106:1911-1921.給醫(yī)療工作者的建議謹(jǐn)慎解釋觀察性研究（偏倚和混雜因素；非隨機(jī)）。在隊(duì)列設(shè)計(jì)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)中，必須納入大量的研究人群研究比較罕見的事件，這樣才會(huì)有