心腦血管疾病的全科醫(yī)學處理

心腦血管疾病的全科醫(yī)學處理（優(yōu)選）心腦血管疾病的全科醫(yī)學處理冠心病腦卒中的發(fā)病世界各國差別：西方發(fā)病較高：東歐、俄羅斯東方發(fā)病較高:中國(一)、地區(qū)分布中國發(fā)病的流行趨勢北方>南方城市>農(nóng)村漢族>少數(shù)民族(二)、季節(jié)分布冬季>夏季冠心病腦卒中12～2月頻發(fā)1月高峰(三)、人群分布冠心病腦卒中年齡男>40歲，每增加10歲上升1倍，女發(fā)病晚10年，絕經(jīng)后接近男性隨年齡增加，患病率、死亡率升高性別50歲前男：女=7：160歲后男≈女男≈女不可干預的：年齡性別遺傳種族可干預的：高血壓高血脂糖尿病不良的生活方式吸煙等

（一）高血壓Hypertension高血壓無論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，輕度的或重度的，在任何年齡、性別，都是冠心病和腦卒中最主要的危險因素之一并可作為一個獨立的危險因素如首選藥物反應差或不能耐受應改換其它種類<100mg/dl(可選擇目標<70mg/dl)（二）一二三級預防措施的落實冠心病，腦血管病者：至少2~4次/年3級SBP≥180或DBP≥110mmHgBMI=體重（kg）/身高（m）2BMI=體重（kg）/身高（m）2載脂蛋白A（APO-A）↓27%12%3%LOREMIPSUMDOLOR載脂蛋白A（APO-A）下降、載脂蛋白B（APO-B）升高是冠心病的獨立危險因素可干預的：高血壓高血脂糖尿病不良的生活方式吸煙等高血壓患者降壓治療原則載脂蛋白A（APO-A）↓載脂蛋白A（APO-A）↓臨床預防，發(fā)病后期預防糖尿病、腎病合并高血壓病人：血壓降至＜130/80mmHg（2）根據(jù)疾病不同階段，循序漸進，促使體力、體能恢復

●流行病學研究證明：當血壓偏高水平或正常高值時，冠心病、腦卒中的發(fā)病率、及相對危險度已顯著增高2004年中國高血壓防治指南標準分類 SBP DBP正常血壓 <120 和<80正常高值 120~139 和（或）

<80~89高血壓 ≥140 和（或）≥901級高血壓 140~159

和（或）

9

0~992級高血壓 160~179

和（或）100~1093級高血壓 ≥180和（或） ≥110收縮期高血壓≥140 和<90國內(nèi)外心血管防治資料證明高血壓與冠心病、腦卒中的發(fā)病呈正相關(guān)高血壓是引起腦卒中的最主要原因我國腦卒中發(fā)病率、死亡率都高于國際水平（二）吸煙Smoking

心率↑，心肌需氧量↑外周血管收縮高血壓冠狀動脈收縮心絞痛、心梗吸煙腦血流量↓腦動脈硬化，舒縮功能↓腦卒中血小板聚集↑

吸煙與不吸煙者冠心病、腦卒中

發(fā)病率和死亡率比較吸煙不吸煙冠心病2~61腦卒中31（三）血脂異常

Dyslipidemia總膽固醇（TC）↑高密度脂蛋白（HDL-C）↓甘油三脂（TG）↑載脂蛋白A（APO-A）↓低密度脂蛋白（LDL-C）↑極低密度脂蛋白（VLDL-C）↑載脂蛋白B（APO-B）↑APO-A↓，APO-B↑是心腦血管疾病獨立的致病因素血脂與動脈粥樣硬化關(guān)系密切LDL脂蛋白脂酶分解氧化OX-LDL損傷內(nèi)膜單核細胞移至內(nèi)膜下單核巨噬細胞吞噬OX-LDL結(jié)締組織平滑肌細胞泡沫細胞脂質(zhì)條紋粥樣斑塊血脂與動脈粥樣硬化關(guān)系密切粥樣斑塊破裂動脈內(nèi)膜出血，潰瘍促凝物質(zhì)血栓形成血管管腔狹窄閉塞冠心病心肌梗死腦卒中（腦梗死）研究表明低密度脂蛋白（LDL-C）上升與冠心病日后發(fā)病呈正相關(guān)高密度脂蛋白（HDL-C）升高與冠心病呈負相關(guān)膽固醇水平在5.2~5.72mmol/L(200~220mg/dl)時冠心病相對穩(wěn)定,當超過此值時冠心病發(fā)病危險隨膽固醇濃度升高而增加載脂蛋白A（APO-A）下降、載脂蛋白B（APO-B）升高是冠心病的獨立危險因素（四）糖尿病Diabetesmellitus

大血管病變：冠心病、心梗、腦中風、腎衰、足壞疽全身血管病變微血管病變：腎病變（蛋白尿）、視力↓（失明）

神經(jīng)感覺障礙糖尿病細胞直接毒性作用各種蛋白質(zhì)的糖化作用糖化-LDL促進泡沫細胞糖化-HDL抑制轉(zhuǎn)運膽固醇糖化纖維蛋白促進血管內(nèi)皮細胞功能障礙動脈粥樣硬化研究表明糖尿病患者無論性別、年齡,其心血管病發(fā)病率均高于非糖尿病者高血糖癥、糖耐量異常,甚至偶然測出高血糖都與心血管病危險增加有關(guān)糖尿病病人中冠心病、腦卒中的危險性比血糖正常的人大2倍（五）肥胖Obesity脂肪含量：男>體重的25%肥胖女>體重的30%1.體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）BMI=體重（kg）/身高（m）2

肥胖程度BMI

超重≥24

肥胖≥28

肥胖者攝入熱量過多體力活動減少體重↑膽固醇↑胰島素抵抗,血糖↑血壓↑動脈粥樣硬化當冠狀動脈斑塊形成后不易形成側(cè)支循環(huán)冠心病、心肌梗死（六）代謝綜合征具備以下三項或更多1腹部肥胖：腰圍男性>90cm，女性>85cm2血TG3血

4血壓≧130/85mmHg5空腹血糖或糖負荷后2小時血糖有糖尿病史。（七）其他因素OtherFactors遺傳體力活動不足不良生活方式高鹽飲食高脂飲食

易激動

（一）一級預防

PrimaryPrevention發(fā)病前預防，以無病防病健康促進為主要手段1.合理飲食（1）控制體重：限制熱量攝入，低脂低膽固醇飲食低脂——脂肪＜總熱量30％低膽固醇——膽固醇＜300mg/日舉例：朝鮮戰(zhàn)爭時期中、朝、美陣亡士兵心血管對照18歲車禍青年冠狀動脈情況（2）減少膳食脂肪，增加蛋白質(zhì)攝入量（3）限鈉補鉀：WHO建議：每人每天食鹽5克LOREMIPSUMDOLOR我國居民攝鹽量北方15～18克南方7～12克建議：1）減少烹調(diào)用鹽，減少腌制食品2）增加含鉀食物（新鮮蔬菜、水果）

2、適量運動運動強度：1.170－年齡=適宜運動所達到的心率2.最大目標心率（220－年齡）×60~75%3.戒煙限酒4.積極治療與本病有關(guān)疾病例高血壓、高脂血癥、糖尿病及各種心臟病LOREMIPSUMDOLOR5、心理社會因素焦慮，驚恐，易怒等不良情緒→神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂血液粘滯度↑小動脈痙攣，血壓↑突然的心理應激，情緒劇變→血壓↑，腦卒中心電生理紊亂，嚴重心律失常，猝死原有缺血性心臟病→心梗（二）二級預防

（SecondaryPrevention）臨床前期，發(fā)病期預防指對已患心腦血管疾病的病人，強調(diào)三早早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療糖尿病患者無論性別、年齡,其心血管病發(fā)病率均高于非糖尿病者中危：積極改善生活方式，觀察數(shù)周后給藥物治療極低密度脂蛋白（VLDL-C）↑中危：積極改善生活方式，觀察數(shù)周后給藥物治療癥狀性動脈疾病（4）有高血壓家族史或其他危險因素：2~4次/年不發(fā)生或推遲并發(fā)癥發(fā)生的時間,提高生活質(zhì)量,延長壽命（1次/3月）訓練高血壓患者和家屬學會測血壓，以便及時了解服藥療效（2）＞40歲男性，絕經(jīng)后女性，用冠冠心病，腦血管病者：至少2~4次/年重度高血壓性視網(wǎng)膜病變國內(nèi)外心血管防治資料證明（2）>25歲，每次就診均測血壓載脂蛋白A（APO-A）↓二級預防的原則繼續(xù)落實、加強一級預防措施,增強健康意識,培養(yǎng)健康行為(包括合理飲食、戒煙戒酒、適當運動、心理平衡等)采用簡便、有效、安全、價廉的藥物,堅持長期、合理的降壓、調(diào)脂、降糖、抗血小板凝聚治療消除心血管并發(fā)癥的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血癥二級預防的目標血壓控制在理想范圍,減輕患者自覺癥狀保護靶器官免受損害兼顧其它危險因素的治療不發(fā)生或推遲并發(fā)癥發(fā)生的時間,提高生活質(zhì)量,延長壽命二級預防的防治措施篩檢疾病和防治：定期檢測血壓、血脂、血糖LOREMIPSUMDOLOR高血壓目前我國現(xiàn)狀：三高：患病率高、致殘率高、死亡率高三低：知曉率低、治療率低、控制率低27%12%3%血壓篩檢對象（1）3~20歲，兒童和青少年：1次/年（2）>25歲，每次就診均測血壓（3）血壓120~139/80~89mmHg：1次/月（4）有高血壓家族史或其他危險因素：2~4次/年（5）高血壓者：經(jīng)常測防治措施

非藥物治療藥物治療：其他危險因素和病史1級SBP140-159或DBP90-99mmHg2級SBP160-179或DBP100-109mmHg3級SBP≥180或DBP≥110mmHgⅠ無其他危險因素低危中危高危Ⅱ1-2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存臨床情況很高危很高危很高危按危險分層，量化地估計預后影響預后的因素心血管疾病的危險因素靶器官損害并存的臨床情況Ⅰ用于危險性分層的危險因素收縮壓和舒張壓的水平（1-3級）男性＞55歲女性＞65歲吸煙總膽固醇＞5.72mmol/L糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男性＜55歲，女性＜65歲）Ⅱ加重預后的其他危險因素HDL降低LDL升高糖尿病伴微蛋白尿葡萄糖耐量減低肥胖以靜息為主的生活方式血漿纖維蛋白原增高左心室肥厚（心電圖，心超或X線）蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高106-177mmol/L超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊（頸，髂，股或主動脈）視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄腦血管疾病缺血性卒中腦出血

TIA心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視神經(jīng)乳頭水腫高血壓患者降壓治療原則由危險分層決定降壓治療低危：以改善生活方式為主，6個月后無效再給藥物治療中危：積極改善生活方式，觀察數(shù)周后給藥物治療高危、極高危：立即給藥物治療，高危2級高血壓以上可啟動2種抗高血壓藥物治療降壓藥物治療利尿劑?受體阻滯劑鈣離子拮抗劑ACEIATⅡ受體拮抗劑(ARB)?受體阻滯劑其它（復合制劑）降壓藥物的聯(lián)合用藥利尿劑+?受體阻滯劑/ACEI鈣離子拮抗劑+?受體阻滯劑鈣離子拮抗劑+ACEI/ATⅡ受體拮抗劑?受體阻滯劑+?受體阻滯劑不適宜的聯(lián)合用藥ACEI+?受體阻滯劑?受體阻滯劑+非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑降壓治療原則小劑量開始逐漸加量適當聯(lián)合用藥如首選藥物反應差或不能耐受應改換其它種類提倡使用長效制劑，改善依從性，減少血壓波動，更好減少CVD危險和靶器官損害對糖尿病與/或腎功能不全者應及早應用降壓藥物達標治療高血壓是一終身性疾病，一旦確診應堅持終身治療不同人群降壓治療的目標血壓老年高血壓病人：血壓降至140/90mmHg糖尿病、腎病合并高血壓病人：血壓降至＜130/80mmHg中青年高血壓病人：血壓降至＜130/85或120/80mmHgLOREMIPSUMDOLOR腦卒中：1、既往有腦血管史者血壓＜140/90mmHg2、急性腦梗死，一周內(nèi)血壓維持160～180/90~105mmHg急性腦出血，血壓維持在150～160/90~100mmHg(一旦病情穩(wěn)定血壓控制在＜140/90mmHg)LOREMIPSUMDOLOR血脂篩檢對象：（1）20歲以上成年人：1次/5年（2）＞40歲男性，絕經(jīng)后女性，用冠心病早發(fā)早死家族史，有黃色瘤或黃色疣者：至少1年1次（3）有高血壓，糖尿病，肥胖，或有冠心病，腦血管病者：至少2~4次/年（1次/3月）高血脂的治療非藥物治療藥物治療膽酸螯合劑（消膽胺，降膽寧）貝特類（安妥明，吉非貝齊，非諾貝特）他汀類（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀）煙酸及衍生物降脂目標2004年NCEP-ATPⅢ膽固醇控制指南建議中危者---有兩個或兩個以上危險因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風險＞10-20%）目標：LDL＜130mg/dl(3.38mmol/L)高危者---確診冠心病或腦血管病，糖尿病或兩個以上心血管危險因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風險＞20%）目標：LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L)極高危者---確診冠心病，合并多種危險因素（高血壓，糖尿病，代謝綜合癥或嚴重的未控制的危險因素）（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風險＞30%）目標：LDL＜70mg/dl(1.82mmol/L)ATPIII在不同的風險分組中開始生活方式干預和藥物治療的LDL膽固醇水平風險分組LDL膽固醇目標開始生活方式干預考慮藥物治療高危：冠心病或相同風險疾病(10年風險>20%)<100mg/dl(可選擇目標<70mg/dl)≥100mg/dl(2.6mmol/L)≥100mg/dl(LDL-C<100mg/dl時可以考慮藥物治療)中高危：兩個或更多危險因素(10年風險10%~20%)<130mg/dl(可選擇目標<100mg/dl)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(LDL-C在100mg/dl~129mg/dl時可以考慮藥物治療)中危：兩個或更多危險因素(10年風險<10%)<130mg/dl≥130mg/dl≥160mg/dl低危：≤1個危險因素<160mg/dl≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(LDL-C在160mg/dl~189mg/dl時可以考慮藥物治療)LOREMIPSUMDOLOR3.血糖篩檢對象：有糖尿病家族史，肥胖，高血壓，動脈硬化和血脂異常者妊娠期糖耐量異常或反復小產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，巨大兒生育史防治措施1997年ADA/WHO糖尿病診斷標準糖尿?。嚎崭轨o脈血漿葡萄糖（時2小時或糖尿病癥狀加隨意糖耐量減退（IGT）mmol空腹血糖損害（IFG）糖尿病的治療磺酰脲類（格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪，格列喹酮）雙胍類（二甲雙胍）?-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋）非SU類胰島素促分泌劑（諾和龍）胰島素增敏劑（文迪雅）胰島素糖尿病的控制目標理想控制較好控制控制不良血糖(mmol/L)FPG2hPGHbA1c(%)4.4-6.14.4-8.0＜6.2≤7.0≤10.06.2-8.0＞7.0＞10.0＞8.0血脂(mmol/L)TCLDLHDLTG＜4.5＜2.5＞1.1＜1.54.5-6.02.5-4.41.1-0.91.6-2.2＞6.0＞4.5＜0.9＞2.2BMI(kg/m2)男女＜25＜2425-2724-26≥27≥26血壓（mmHg)＜130/80130/80-160/95＞160/95警惕先兆癥狀高血壓者突然出現(xiàn)：偏身麻木、無力，黑朦、眩暈進一步確診檢查方法：冠心?。篍KG、平板運動試驗、心超、ECT

心肌梗死：ECG動態(tài)改變，血清酶譜變化，冠狀造影腦卒中：腦CT、MRI防治措施降壓、調(diào)脂，長期小劑量抗血小板聚集，藥物治療（三）三級預防

TertiaryPrevention臨床預防，發(fā)病后期預防指借助各種臨床治療方法，使患者早日康復，減少疾病所造成的不良后果、致殘等，提高生活質(zhì)量三級預防的內(nèi)容采取有效措施搶救高危患者,特別是急性心肌梗死、腦卒中、高血壓腦病等,治療要正確、及時,提高搶救成功率,降低病殘率重視并發(fā)癥患者的康復治療,提倡早期綜合治療,盡早恢復其生理功能繼續(xù)消除并發(fā)癥的易患因素