支氣管擴(kuò)張 支氣管哮喘 慢性支氣管炎診療設(shè)計規(guī)范

支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)是指支氣管樹的異常擴(kuò)張，為一種常見的呼吸道慢性化膿性炎癥。反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥和纖維沉積或纖維化修復(fù)使支氣管壁毀損，導(dǎo)致支氣管持久擴(kuò)張、變形。病變主要累及中等大小支氣管，病變可以廣泛，也可以局限;左肺下葉最為常見。支氣管擴(kuò)張癥，可伴有支氣管大量萎陷，支氣管萎陷部位遠(yuǎn)端的所有氣道及肺泡均出現(xiàn)不張，使肺葉呈現(xiàn)無氣狀態(tài)。引起支氣管擴(kuò)張的病因，分先天性和繼發(fā)性兩種，以繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張為多見。引起繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張的基本因素是支氣管一肺臟反復(fù)感染和阻塞，兩者相互影響，使支氣管壁的炎癥和破壞進(jìn)一步加重，逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張。支氣管感染灶，可觸發(fā)局部免疫反應(yīng)，免疫反應(yīng)異常將造成局部組織的進(jìn)行性損害，支擴(kuò)的管壁組織內(nèi)有細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)發(fā)生，同時亦有體液免疫異常。誘發(fā)因素主要包括以下幾類：1.支氣管一肺感染百日咳、麻疹、金黃色葡萄球菌肺炎、病毒性支氣管炎或結(jié)核等多種感染性疾病。2.支氣管阻塞吸入異物、腫瘤、黏液填塞、肺門淋巴結(jié)腫大、獲得性支氣管疾病。3.遺傳性缺陷纖毛缺陷(如纖毛不動綜合征、Katagener綜合征等)α1-抗胰蛋白酶缺陷癥，囊性纖維化。4.免疫缺陷狀態(tài)如先天性獲得性丙種球蛋白缺乏癥，慢性肉芽腫病。5.先天性解剖學(xué)缺陷如支氣管軟化、軟骨缺陷、支氣管囊腫等。6.其他反復(fù)吸入性肺炎、Yasung綜合征、吸入有害物質(zhì)等。流行病學(xué)支氣管擴(kuò)張癥的患病率隨年齡增加而增高。新西蘭兒童支氣管擴(kuò)張癥的患病率為3.7/10萬，而美國成人總體患病率為52/10萬，英國的患病率約為100/10萬，美國18~34歲人群的患病率為4.2/10萬，但70歲及以上人群的患病率高達(dá)272/10萬。這些研究均為多年前的文獻(xiàn)，與時尚未采用胸部高分辨率CT等檢查手段。過去曾認(rèn)為近50年來支氣管擴(kuò)張癥的患病率逐年下降，但這一觀點并無確切的流行病學(xué)證據(jù)。在我國支氣管擴(kuò)張癥并非少見病，長期以來對這一疾病缺乏重視，同前尚無相關(guān)的流行病學(xué)資料。到目前為止，我國沒有支氣管擴(kuò)張癥在普通人群中患病率的流行病學(xué)資料，因此，支氣管擴(kuò)張癥的患病率仍不清楚，需要進(jìn)行大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查。支氣管擴(kuò)張合并其他肺部疾病的問題也日益受到關(guān)注。高分辨率CT檢查結(jié)果顯示，臨床診斷為慢性支氣管炎或COPD的患者中，約l5%~30%的患者可發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張病變據(jù)，重度COPD患者合并支氣管擴(kuò)張的甚至可達(dá)50%。病因支氣管擴(kuò)張癥是由多種疾病(原發(fā)病)引起的一種病理性改變。作為支氣管擴(kuò)張癥患者臨床評估的一部分，尋找原發(fā)病因，不但有助于采取針對性的診療措施，而且還可避免不必要的侵襲性、昂貴或費時的輔助檢查。各種病因引起的支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)生率文獻(xiàn)報道不一，且不同人種不同。但總體看來，多數(shù)兒童和成人支氣管擴(kuò)張癥繼發(fā)于肺炎或其他呼吸道感染(如結(jié)核)。免疫功能缺陷在兒童支氣管擴(kuò)張癥患者中常見，但成人少見。其他原因均屬少見甚或罕見。1.既往下呼吸道感染：下呼吸道感染是兒童及成人支氣管擴(kuò)張癥最常見的病因，占41%~69%，特別是細(xì)菌性肺炎、百日咳、支原體及病毒感染(麻疹病毒、腺病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒等)。詢問病史時應(yīng)特別關(guān)注感染史，尤其是嬰幼兒時期呼吸道感染病史。2.結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌：支氣管和肺結(jié)核是我國支氣管擴(kuò)張癥的常見病因，尤其是肺上葉支氣管擴(kuò)張，應(yīng)特別注意詢問結(jié)核病史或進(jìn)行相應(yīng)的檢查。非結(jié)核分枝桿菌感染也可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，同時支氣管擴(kuò)張癥患者氣道中也易分離出非結(jié)核分枝桿菌，尤其是中老年女性。但氣道中分離出非結(jié)核分枝桿菌并不表明一定是合并非結(jié)核分枝桿菌感染，這種情況下建議由結(jié)核?？苹蚝粑漆t(yī)生進(jìn)行評估和隨訪，明確是定植還是感染。3.異物和誤吸：兒童下氣道異物吸入是最常見的氣道阻塞的原因，成人也可因吸入異物或氣道內(nèi)腫瘤阻塞導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，但相對少見。文獻(xiàn)報道，吸入胃內(nèi)容物或有害氣體后出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，心肺移植后合并胃食管反流及食管功能異常的患者中支氣管擴(kuò)張癥的患病率也較高，因此，對于支氣管擴(kuò)張癥患者均應(yīng)注意詢問有無胃內(nèi)容物誤吸史。4.大氣道先天性異常：對于所有支氣管擴(kuò)張癥患者都要考慮是否存在先天性異常，可見于先天性支氣管軟骨發(fā)育不全、巨大氣管-支氣管癥、馬方綜合征及食管氣管瘺。5.免疫功能缺陷：對于所有兒童和成人支氣管擴(kuò)張癥患者均應(yīng)考慮是否存在免疫功能缺陷，尤其是抗體缺陷。病因未明的支氣管擴(kuò)張癥患者中有6%—48%存在抗體缺陷。免疫功能缺陷者并不一定在嬰幼兒期發(fā)病，也可能在成人后發(fā)病。最常見的疾病為CVID、XLA及IgA缺乏癥。嚴(yán)重、持續(xù)或反復(fù)感染，尤其是多部位感染或機(jī)會性感染者，應(yīng)懷疑免疫功能缺陷的可能，對于疑似或確定免疫功能缺陷合并支氣管擴(kuò)張的患者，應(yīng)由相關(guān)?？漆t(yī)生共同制定診治方案。6.纖毛功能異常：原發(fā)性纖毛不動綜合征患者多同時合并其他有纖毛部位的病變，幾乎所有患者均合并上呼吸道癥狀(流涕、嗅覺喪失、鼻竇炎、聽力障礙、慢性扁桃體炎)及男性不育、女性宮外孕等。上呼吸道癥狀多始于新生兒期。兒童支氣管擴(kuò)張癥患者應(yīng)采集詳細(xì)的新生兒期病史;兒童和成人支氣管擴(kuò)張癥患者，均應(yīng)詢問慢性上呼吸道病史，尤其是中耳炎病史。成人患者應(yīng)詢問有無不育史。7.其他氣道疾?。簩τ谥夤軘U(kuò)張癥患者應(yīng)評估是否存在ABPA;支氣管哮喘也可能是加重或誘發(fā)成人支氣管擴(kuò)張的原因之一;彌漫性泛細(xì)支氣管炎多以支氣管擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，雖然在我國少見，但仍需考慮。歐美國家的支氣管擴(kuò)張癥患者，尤其是白色人種，均應(yīng)排除囊性纖維化，此病在我國則相對罕見。8.結(jié)締組織疾?。?.9%~5.2%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者肺部高分辨率CT檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，因此對于支氣管擴(kuò)張癥患者均要詢問類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，合并支氣管擴(kuò)張的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后更差。其他結(jié)締組織疾病與支氣管擴(kuò)張癥的相關(guān)性研究較少，有報道干燥綜合征患者支氣管擴(kuò)張的發(fā)生率為59%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、馬方綜合征及復(fù)發(fā)性多軟骨炎等疾病也有相關(guān)報道。9.炎癥性腸病：支氣管擴(kuò)張與潰瘍性結(jié)腸炎明確相關(guān)，炎癥性腸病患者出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰時，應(yīng)考慮是否合并支氣管擴(kuò)張癥。10.其他疾?。害?-抗胰蛋白酶缺乏與支氣管擴(kuò)張癥的關(guān)系尚有爭議，除非影像學(xué)提示存在肺氣腫，否則無需常規(guī)篩查是否存在α1-抗胰蛋白酶缺乏。應(yīng)注意是否有黃甲綜合征的表現(xiàn)。分類分型支氣管擴(kuò)張存在著幾個分類系統(tǒng)，大多數(shù)都是以支氣管鏡和尸檢所見到的支氣管的解剖異常為基礎(chǔ)。目前常用的是Reid在1950年提出的分類系統(tǒng)。Reid對45個尸檢所得的支氣管擴(kuò)張肺葉的病理和支氣管造影的結(jié)果進(jìn)行了對比，提出了以下分類系統(tǒng)。這種分類包括：①柱狀支氣管擴(kuò)張，這種支氣管的橫截面是等大的;②囊柱型支氣管擴(kuò)張，在柱狀支氣管擴(kuò)張上存在局限的縮窄，使支氣管外觀不規(guī)則，類似于曲張靜脈;③囊狀支氣管擴(kuò)張，越靠近肺的外周，擴(kuò)張越明顯，支氣管最終形成氣球樣結(jié)構(gòu)。Reid分類是在病理-支氣管造影基礎(chǔ)上得出的，因此對疾病的X線描述比較有幫助。但是，對柱狀、囊柱型和囊狀支氣管擴(kuò)張等類型之間的臨床、流行病學(xué)或病理生理學(xué)差異了解的還不多。輔助檢查優(yōu)先檢查胸部X線檢查胸部高分辨率CT掃描血炎性標(biāo)志物血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)和血清蛋白電泳血氣分析微生物學(xué)檢查可選檢測血清IgE測定、煙曲霉皮試、曲霉沉淀素檢查類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體其他免疫功能檢查囊性纖維化相關(guān)檢查纖毛功能檢查支氣管鏡檢查肺功能檢查治療細(xì)則物理治療物理治療可促進(jìn)呼吸道分泌物排出，提高通氣的有效性，維持或改善運動耐力，緩解氣短、胸痛癥狀。1.排痰：有效清除氣道分泌物是支氣管擴(kuò)張癥患者長期治療的重要環(huán)節(jié)，特別是對于慢性咳痰和(或)高分辨率CT表現(xiàn)為黏液阻塞者，痰量不多的支氣管擴(kuò)張癥患者也應(yīng)學(xué)習(xí)排痰技術(shù)，以備急性加重時應(yīng)用。常用排痰技術(shù)如下：(1)體位引流：采用適當(dāng)?shù)捏w位，依靠重力的作用促進(jìn)某一肺葉或肺段中分泌物的引流[B]。一項隨機(jī)對照研究結(jié)果證實，主動呼吸訓(xùn)練聯(lián)合體位引流效果優(yōu)于坐位主動呼吸訓(xùn)練。胸部CT結(jié)果有助于選擇合適的體位;治療時可能需要采取多種體位，患者容易疲勞，每日多次治療一般不易耐受，通常對氧合狀態(tài)和心率無不良影響;體位引流應(yīng)在飯前或飯后1~2h內(nèi)進(jìn)行;禁忌證包括無法耐受所需的體位、無力排出分泌物、抗凝治療、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。(2)震動拍擊：腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用機(jī)械震動器使聚積的分泌物易于咳出或引流，可與體位引流配合應(yīng)用。(3)主動呼吸訓(xùn)練：支氣管擴(kuò)張癥患者應(yīng)練習(xí)主動呼吸訓(xùn)練促進(jìn)排痰[A]。每次循環(huán)應(yīng)包含3部分：胸部擴(kuò)張練習(xí)，即深呼吸，用力呼氣，放松及呼吸控制，尤其是深吸氣，使氣流能夠通過分泌物進(jìn)入遠(yuǎn)端氣道;用力呼氣可使呼氣末等壓點向小氣道一端移動，從而有利于遠(yuǎn)端分泌物清除;呼吸控制，即運動膈肌緩慢呼吸，可避免用力呼氣加重氣流阻塞。(4)輔助排痰技術(shù)：包括氣道濕化(清水霧化)、霧化吸入鹽水、短時霧化吸人高張鹽水、霧化吸入特布他林以及無創(chuàng)通氣;祛痰治療前霧化吸入滅菌用水、生理鹽水或臨時吸入高張鹽水并預(yù)先吸入β2-受體激動劑，可提高祛痰效果;喘憋患者進(jìn)行體位引流時可聯(lián)合應(yīng)用無創(chuàng)通氣;首次吸入高張鹽水時，應(yīng)在吸入前和吸入后5min測定FEV1或呼氣峰流速，以評估有無氣道痙攣;氣道高反應(yīng)性患者吸入高張鹽水前應(yīng)預(yù)先應(yīng)用支氣管舒張劑。(5)其他：正壓呼氣裝置通過呼氣時產(chǎn)生震蕩性正壓，防止氣道過早閉合，有助于痰液排出[A]，也可采用胸壁高頻震蕩技術(shù)等。患者可根據(jù)自身情況選擇單獨或聯(lián)合應(yīng)用上述祛痰技術(shù)，每日l~2次，每次持續(xù)時間不應(yīng)超過20~30min，急性加重期可酌情調(diào)整持續(xù)時間和頻度。2.吸氣肌訓(xùn)練：適用于合并呼吸困難且影響到日?；顒拥幕颊摺身椥∫?guī)模隨機(jī)對照研究結(jié)果表明，與無干預(yù)組相比，吸氣肌訓(xùn)練可顯著改善患者的運動耐力和生活質(zhì)量?？咕幬镏委熤夤軘U(kuò)張癥患者出現(xiàn)急性加重合并癥狀惡化，即咳嗽、痰量增加或性質(zhì)改變、膿痰增加和(或)喘息、氣急、咯血及發(fā)熱等全身癥狀時，應(yīng)考慮應(yīng)用抗菌藥物。僅有黏液膿性或膿性痰液或僅痰培養(yǎng)陽性不是應(yīng)用抗菌藥物的指征。支氣管擴(kuò)張癥患者急性加重時的微生物學(xué)研究資料很少，估計急性加重一般是由定植菌群引起，60%~80%的穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者存在潛在致病菌的定植，最常分離出的細(xì)菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單孢菌。其他革蘭陽性菌如肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌也可定植患者的下呼吸道。應(yīng)對支氣管擴(kuò)張癥患者定期進(jìn)行支氣管細(xì)菌定植狀況的評估。痰培養(yǎng)和經(jīng)支氣管鏡檢查均可用于評估支氣管擴(kuò)張癥患者細(xì)菌定植狀態(tài)，二者的評估效果相當(dāng)。許多支氣管擴(kuò)張癥患者頻繁應(yīng)用抗菌藥物，易于造成細(xì)菌對抗菌藥物耐藥，且支氣管擴(kuò)張癥患者氣道細(xì)菌定植部位易于形成生物被膜，阻止藥物滲透，因此推薦對大多數(shù)患者進(jìn)行痰培養(yǎng)，急性加重期開始抗菌藥物治療前應(yīng)送痰培養(yǎng)，在等待培養(yǎng)結(jié)果時即應(yīng)開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。急性加重期初始經(jīng)驗性治療應(yīng)針對這些定植菌，根據(jù)有無銅綠假單胞菌感染的危險因素[(1)近期住院;(2)頻繁(每年4次以上)或近期(3個月以內(nèi))應(yīng)用抗生素;(3)重度氣流阻塞(FEV1<30%);(4)口服糖皮質(zhì)激素(最近2周每日口服潑尼松>2周)，至少符合4條中的2條及既往細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌藥物(表5)。無銅綠假單孢菌感染高危因素的患者應(yīng)立即經(jīng)驗性使用對流感嗜血桿菌有活性的抗菌藥物。對有銅綠假單孢菌感染高危因素的患者，應(yīng)選擇有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物，還應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟粼囼灥谋O(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥，并盡可能應(yīng)用支氣管穿透性好且可降低細(xì)菌負(fù)荷的藥物。應(yīng)及時根據(jù)病原體檢測及藥敏試驗結(jié)果和治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物治療方案，若存在一種以上的病原菌，應(yīng)盡可能選擇能覆蓋所有致病菌的抗菌藥物。臨床療效欠佳時，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，并即刻重新送檢痰培養(yǎng)。若因耐藥無法單用一種藥物，可聯(lián)合用藥，但沒有證據(jù)表明兩種抗菌藥物聯(lián)合治療對銅綠假單孢菌引起的支氣管擴(kuò)張癥急性加重有益。急性加重期不需常規(guī)使用抗病毒藥物。采用抗菌藥物輪換策略有助于減輕細(xì)菌耐藥，但目前尚無臨床證據(jù)支持其常規(guī)應(yīng)用。急性加重期抗菌藥物治療的最佳療程尚不確定，建議所有急性加重治療療程均應(yīng)為14d左右。支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期患者長期口服或吸入抗菌藥物的效果及其對細(xì)菌耐藥的影響尚需進(jìn)一步研究。咯血的治療1.大咯血的緊急處理：大咯血是支氣管擴(kuò)張癥致命的并發(fā)癥，一次咯血量超過200ml或24h咯血量超過500ml為大咯血，嚴(yán)重時可導(dǎo)致窒息。預(yù)防咯血窒息應(yīng)視為大咯血治療的首要措施，大咯血時首先應(yīng)保證氣道通暢，改善氧合狀態(tài)，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)?？┭可贂r應(yīng)安撫患者，緩解其緊張情緒，囑其患側(cè)臥位休息。出現(xiàn)窒息時采取頭低足高45O的俯臥位，用手取出患者口中的血塊，輕拍健側(cè)背部促進(jìn)氣管內(nèi)的血液排出。若采取上述措施無效時，應(yīng)迅速進(jìn)行氣管插管，必要時行氣管切開。2.藥物治療：(1)垂體后葉素：為治療大咯血的首選藥物，一般靜脈注射后3～5min起效，維持20~30min。用法：垂體后葉素5~10U加5%葡萄糖注射液20~40ml，稀釋后緩慢靜脈注射，約15min注射完畢，繼之以10～20U加生理鹽水或5%葡萄糖注射液500ml稀釋后靜脈滴注(0.1U.kg-l.h-1)，出血停止后再繼續(xù)使用2~3d以鞏固療效;支氣管擴(kuò)張伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、肺源性心臟病、心力衰竭以及孕婦均忌用。(2)促凝血藥：為常用的止血藥物，可酌情選用抗纖維蛋白溶解藥物，如氨基己酸(4～6g+生理鹽水100ml，15~30min內(nèi)靜脈滴注完畢，維持量1g/h)或氨甲苯酸(100~200mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水40ml內(nèi)靜脈注射，2次/d)，或增加毛細(xì)血管抵抗力和血小板功能的藥物如酚磺乙胺(250~500mg，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，2~3次/d)，還可給予血凝酶l～2kU靜脈注射，5~10min起效，可持續(xù)24h。(3)其他藥物：如普魯卡因150mg加生理鹽水30ml靜脈滴注，l~2次/d，皮內(nèi)試驗陰性(0.25%普魯卡因溶液0.1ml皮內(nèi)注射)者方可應(yīng)用;酚妥拉明5~10mg以生理鹽水20~40ml稀釋靜脈注射，然后以10~20mg加于生理鹽水500ml內(nèi)靜脈滴注，不良反應(yīng)有直立性低血壓、惡心、嘔吐、心絞痛及心律失常等。3.介入治療或外科手術(shù)治療：支氣管動脈栓塞術(shù)和(或)手術(shù)是大咯血的一線治療方法：(1)支氣管動脈栓塞術(shù)：經(jīng)支氣管動脈造影向病變血管內(nèi)注入可吸收的明膠海綿行栓塞治療，對大咯血的治愈率為90%左右，隨訪1年未復(fù)發(fā)的患者可達(dá)70%[5];對于肺結(jié)核導(dǎo)致的大咯血，支氣管動脈栓塞術(shù)后2周咯血的緩解率為93%，術(shù)后1年為51%，2年為39%;最常見的并發(fā)癥為胸痛(34.5%)，脊髓損傷發(fā)生率及致死率低。(2)經(jīng)氣管鏡止血：大量咯血不止者，可經(jīng)氣管鏡確定出血部位后，用浸有稀釋腎上腺素的海綿壓迫或填塞于出施部位止血，或在局部應(yīng)用凝血酶或氣囊壓迫控制出血。(3)手術(shù)：反復(fù)大咯血用上述方法無效、對側(cè)肺無活動性病變且肺功能儲備尚佳又無禁忌證者，可在明確出血部位的情況下考慮肺切除術(shù)。適合肺段切除的人數(shù)極少，絕大部分要行肺葉切除。非抗菌藥物治療1.黏液溶解劑：氣道黏液高分泌及黏液清除障礙導(dǎo)致黏液潴留是支氣管擴(kuò)張癥的特征性改變。吸入高滲藥物如高張鹽水可增強(qiáng)理療效果，短期吸人甘露醇則未見明顯療效。急性加重時應(yīng)用溴己新可促進(jìn)痰液排出，羥甲半胱氨酸可改善氣體陷閉。成人支氣管擴(kuò)張癥患者不推薦吸入重組人DNA酶。2.支氣管舒張劑：由于支氣管擴(kuò)張癥患者常常合并氣流阻塞及氣道高反應(yīng)性，因此經(jīng)常使用支氣管舒張劑，但目前并無確切依據(jù)。合并氣流阻塞的患者應(yīng)進(jìn)行支氣管舒張試驗評價氣道對β2-受體激動劑或抗膽堿能藥物的反應(yīng)性，以指導(dǎo)治療;不推薦常規(guī)應(yīng)用甲基黃嘌呤類藥物。3.吸入糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)：吸入激素可拮抗氣道慢性炎癥，少數(shù)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，吸入激素可減少排痰量，改善生活質(zhì)量，有銅綠假單孢菌定植者改善更明顯，但對肺功能及急性加重次數(shù)并無影響。目前證據(jù)不支持常規(guī)使用吸人性激素治療支氣管擴(kuò)張(合并支氣管哮喘者除外)手術(shù)及并發(fā)癥的處理1.手術(shù)：目前大多數(shù)支氣管擴(kuò)張癥患者應(yīng)用抗菌藥物治療有效，不需要手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)積極藥物治療仍難以控制癥狀者;(2)大咯血危及生命或經(jīng)藥物、介入治療無效者;(3)局限性支氣管擴(kuò)張，術(shù)后最好能保留10個以上肺段。手術(shù)的相對禁忌證為非柱狀支氣管擴(kuò)張、痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性、切除術(shù)后殘余病變及非局灶性病變。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10%~19%，老年人并發(fā)癥的發(fā)生率更高，術(shù)后病死率<5%。2.無創(chuàng)通氣：無創(chuàng)通氣可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支氣管擴(kuò)張癥患者的生活質(zhì)量。長期無創(chuàng)通氣治療可縮短部分患者的住院時間，但尚無確切證據(jù)證實其對病死率有影響。預(yù)防兒童時期下呼吸道感染及肺結(jié)核是我國支氣管擴(kuò)張癥最常見的病因，因此應(yīng)積極防治兒童時期下呼吸道感染，積極接種麻疹、百日咳疫苗，預(yù)防、治療肺結(jié)核，以預(yù)防支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)生。免疫球蛋白缺乏者推薦定期應(yīng)用免疫球蛋白(每月靜脈注射丙種球蛋白500mg/kg)可預(yù)防反復(fù)感染。一項隨機(jī)對照研究結(jié)果表明，注射肺炎疫苗可減少急性加重次數(shù)，推薦注射多價肺炎疫苗，每年注射流感疫苗預(yù)防流感所致的繼發(fā)性肺部感染。支氣管擴(kuò)張癥患者應(yīng)戒煙，可使用一些免疫調(diào)節(jié)劑，如卡介菌多糖核酸等，以增強(qiáng)抵抗力，有助于減少呼吸道感染和預(yù)防支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作。支氣管擴(kuò)張治療流程疾病分類癥狀治療方法是否檢查藥物先天性支氣管擴(kuò)張咳濃痰和流濃鼻涕使用止咳化痰的藥物以及抗生素治療，注意飲食控制，平時適當(dāng)運動保持心情舒暢，勿食油膩，勿食辛辣，多吃新鮮水果蔬菜及高蛋白食物。胸部X線檢查

胸部高分辨率CT掃描

血炎性標(biāo)志物

血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和血清蛋白電泳

血氣分析

微生物學(xué)檢查口服阿莫西林膠囊或者紅霉素等抗生素控制感染，以及口服氣管等擴(kuò)張的藥物，如氨茶堿。繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。物理治療、抗菌藥物治療、咯血的治療、非抗菌藥物治療、手術(shù)胸部X線檢查

胸部高分辨率CT掃描

血炎性標(biāo)志物

血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和血清蛋白電泳、血氣分析

微生物學(xué)檢查祛痰劑：己新8～16mg，3次/d;氨溴索(沐舒坦)30mg，3次/d;抗生素：如磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲基異噁唑，TMP-SMZ)0.48g，2次/d口服，首劑加倍;并發(fā)咯血的處理：氨基己酸(6-氨基己酸,PAMBA)、氨甲苯酸(對羧基芐胺,EACA);增加血小板和毛細(xì)血管功能的酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血);參與凝血酶原合成的維生素K;對抗肝素的魚精蛋白。鑒于高齡患者預(yù)期壽命的有限以及某些診療方法可能增加患者的風(fēng)險和痛苦，采取相應(yīng)診療時需要充分聽取患者的意見。支氣管哮喘支氣管哮喘（簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。本"指南"是在我國2003年修訂的"支氣管哮喘防治指南"的基礎(chǔ)上，參照2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA），結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新修訂，為我國的哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。一、定義哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分（cellularelements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘發(fā)病的危險因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個方面。二、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（acuteexacerbation）、慢性持續(xù)期（chronicpersistent）和臨床緩解期（clinicalremission）。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。（三）分級1、病情嚴(yán)重程度的分級：主要用于治療前或初始治療時嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價值。2、控制水平的分級：這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導(dǎo)臨床治療，以取得更好的哮喘控制?？刂扑降姆旨墶?、哮喘急性發(fā)作時的分級：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級。（四）相關(guān)診斷試驗肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。對于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測定氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計數(shù)可評估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。呼出氣成分如NO分壓（FeNO）也可作為哮喘時氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸粒細(xì)胞和FeNo檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案?？赏ㄟ^變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測定證實哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個體哮喘發(fā)生和加重的危險因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。三、常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。（1）控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2－受體激動劑（LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等；（2）緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2－受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2－受體激動劑等。（一）激素激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。，吸入為首選途徑。1、吸入給藥：吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng)；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少。研究結(jié)果證明吸入激素可以有效減輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度，降低病死率。當(dāng)使用不同的吸入裝置時，可能產(chǎn)生不同的治療效果。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。過多增加吸入激素劑量對控制哮喘的獲益較小而不良反應(yīng)增加。由于吸煙可以降低激素的效果，故吸煙患者須戒煙并給予較高劑量的吸入激素。吸入激素的劑量與預(yù)防哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作的作用之間有非常明確的關(guān)系，所以，嚴(yán)重哮喘患者長期大劑量吸入激素是有益的。吸入激素在口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應(yīng)。吸入激素的全身不良反應(yīng)的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關(guān)。已上市的吸入激素中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反應(yīng)較少。目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。長期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應(yīng)包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。已有研究證據(jù)表明吸入激素可能與白內(nèi)障和青光眼的發(fā)生有關(guān)，但前瞻性研究沒有證據(jù)表明與后囊下白內(nèi)障的發(fā)生有明確關(guān)系。目前沒有證據(jù)表明吸入激素可以增加肺部感染（包括肺結(jié)核）的發(fā)生率，因此伴有活動性肺結(jié)核的哮喘患者可以在抗結(jié)核治療的同時給予吸入激素治療。氣霧劑給藥：臨床上常用的吸入激素有4種，見表4。包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。一般而言，使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便，吸入下呼吸道的藥物量較多。溶液給藥：布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時的治療。吸入激素是長期治療哮喘的首選藥物。國際上推薦的每天吸入激素劑量。我國哮喘患者所需吸入激素劑量比表4中推薦的劑量要小一些。2、口服給藥：適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對于激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好每天≤10mg。長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無力。對于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予激素治療時應(yīng)慎重并應(yīng)密切隨訪。長期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒應(yīng)引起重視，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。盡管全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法，但是對于嚴(yán)重的急性哮喘是需要的，因為它可以預(yù)防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機(jī)會、預(yù)防早期復(fù)發(fā)、降低病死率。推薦劑量：潑尼松龍30～50mg/d，5～10d。具體使用要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，當(dāng)癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達(dá)到個人最佳值，可以考慮停藥或減量。地塞米松因?qū)Υ贵w－腎上腺的抑制作用大，不推薦長期使用。3、靜脈給藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，應(yīng)經(jīng)靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松（400～1000mg/d）或甲潑尼龍（80～160mg/d）。無激素依賴傾向者，可在短期（3～5d）內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。（二）β2－受體激動劑通過對氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2－受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等，緩解哮喘癥狀。此類藥物較多，可分為短效（作用維持4～6h）和長效（維持12h）β2－受體激動劑。后者又可分為速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（30min起效）2種，見表5。1．短效β2－受體激動劑（簡稱SABA）：常用的藥物如沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutalin）等。吸入給藥：可供吸入的短效β2－受體激動劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時，是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運動性哮喘。如每次吸入100～200μg沙丁胺醇或250～500μg特布他林，必要時每20min重復(fù)1次。1h后療效不滿意者應(yīng)向醫(yī)生咨詢或去急診。這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。壓力型定量手控氣霧劑（pMDI）和干粉吸入裝置吸入短效β2－受體激動劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅及其復(fù)方制劑）經(jīng)霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作?？诜o藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等，通常在服藥后15～30min起效，療效維持4～6h。如沙丁胺醇2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次；丙卡特羅25～50μg，每天2次。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時間可達(dá)8～12h，特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24h，可減少用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘患者的預(yù)防和治療。長期、單一應(yīng)用β2－受體激動劑可造成細(xì)胞膜β2－受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)予避免。注射給藥：雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，國內(nèi)較少使用。貼劑給藥：為透皮吸收劑型。現(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅（tulobuterol），分為0.5mg、1mg、2mg3種劑量。由于采用結(jié)晶儲存系統(tǒng)來控制藥物的釋放，藥物經(jīng)過皮膚吸收，因此可以減輕全身不良反應(yīng)，每天只需貼敷1次，效果可維持24h。對預(yù)防晨降有效，使用方法簡單。2．LABA：這類β2－受體激動劑的分子結(jié)構(gòu)中具有較長的側(cè)鏈，舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國臨床使用的吸入型LABA有2種。沙美特羅（salmeterol）：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30min起效，平喘作用維持12h以上。推薦劑量50μg，每天2次吸入。福莫特羅（formoterol）：經(jīng)吸入裝置給藥，給藥后3～5min起效，平喘作用維持8～12h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性，推薦劑量4.5～9μg，每天2次吸入。吸入LABA適用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘）的預(yù)防和治療。福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時的治療。近年來推薦聯(lián)合吸入激素和LABA治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）應(yīng)用加倍劑量吸入激素時的療效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。不推薦長期單獨使用LABA，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用。（三）白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5－脂氧化酶抑制劑。除吸入激素外，是惟一可單獨應(yīng)用的長效控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。目前在國內(nèi)應(yīng)用主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，通過對氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗抑制肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運動和二氧化硫（SO2）誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入激素，也不能取代激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，本品可減少中至重度哮喘患者每天吸入激素的劑量，并可提高吸入激素治療的臨床療效，聯(lián)用本品與吸入激素的療效比聯(lián)用吸入LABA與吸入激素的療效稍差。但本品服用方便。尤適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。本品使用較為安全。雖然有文獻(xiàn)報道接受這類藥物治療的患者可出現(xiàn)Churg－Strauss綜合征，但其與白三烯調(diào)節(jié)劑的因果關(guān)系尚未肯定，可能與減少全身應(yīng)用激素的劑量有關(guān)。5－脂氧化酶抑制劑齊留通可能引起肝臟損害，需監(jiān)測肝功能。通?？诜o藥。白三烯受體拮抗劑扎魯司特20mg，每天2次；孟魯司特10mg，每天1次；異丁司特10mg，每天2次。（四）茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。作為癥狀緩解藥，盡管現(xiàn)在臨床上在治療重癥哮喘時仍然靜脈使用茶堿，但短效茶堿治療哮喘發(fā)作或惡化還存在爭議，因為它在舒張支氣管，與足量使用的快速β2－受體激動劑對比，沒有任何優(yōu)勢，但是它可能改善呼吸驅(qū)動力。不推薦已經(jīng)長期服用緩釋型茶堿的患者使用短效茶堿，除非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進(jìn)行血清茶堿濃度監(jiān)測時?？诜o藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕至中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天6～10mg/kg?？诜兀ň彛┽屝筒鑹A后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。聯(lián)合應(yīng)用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用。但本品與β2－受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用時，易出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射（注射速度不宜超過0.25mg?kg－1?min－1）或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為4～6mg/kg，維持劑量為0.6～0.8mg?kg－1?h－1。由于茶堿的"治療窗"窄，以及茶堿代謝存在較大的個體差異，可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡，在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度，及時調(diào)整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在6～15mg/L。影響茶堿代謝的因素較多，如發(fā)熱性疾病、妊娠，抗結(jié)核治療可以降低茶堿的血藥濃度；而肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，增加茶堿的毒性作用，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，并酌情調(diào)整劑量。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。雙羥丙茶堿的作用較弱，不良反應(yīng)也較少。（五）抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品（tiotropiumbromide）等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2－受體激動劑弱，起效也較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對老年人的療效不低于年輕人。本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)pMDI吸入溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為20～40μg，每天3～4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50～125μg，每天3～4次。溴化泰烏托品系新近上市的長效抗膽堿藥物，對M1和M3受體具有選擇性抑制作用，僅需每天1次吸入給藥。本品與β2－受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜，但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。盡管溴化異丙托品被用在一些因不能耐受β2－受體激動劑的哮喘患者上，但是到目前為止尚沒有證據(jù)表明它對哮喘長期管理方面有顯著效果。（六）抗IgE治療抗IgE單克隆抗體（omalizumab）可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于經(jīng)過吸入糖皮質(zhì)激素和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。目前在11～50歲的哮喘患者的治療研究中尚沒有發(fā)現(xiàn)抗IgE治療有明顯不良反應(yīng)，但因該藥臨床使用的時間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。價格昂貴也使其臨床應(yīng)用受到限制。（七）變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）通過皮下給予常見吸入變應(yīng)原提取液（如塵螨、貓毛、豚草等），可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確但難以避免的哮喘患者。其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評價。變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化也有待加強(qiáng)。哮喘患者應(yīng)用此療法應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。目前已試用舌下給藥的變應(yīng)原免疫療法。SIT應(yīng)該是在嚴(yán)格的環(huán)境隔離和藥物干預(yù)無效（包括吸入激素）情況下考慮的治療方法?，F(xiàn)在沒有研究比較其和藥物干預(yù)的療效差異?，F(xiàn)在還沒有證據(jù)支持使用復(fù)合變應(yīng)原進(jìn)行免疫治療的價值。（八）其他治療哮喘藥物1．抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物（H1受體拮抗劑）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，在哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛凶儜?yīng)性鼻炎哮喘患者的治療。這類藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。2．其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物：如曲尼司特（tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等可應(yīng)用于輕至中度哮喘的治療。其主要不良反應(yīng)是嗜睡。3．可能減少口服糖皮質(zhì)激素激素劑量的藥物：包括口服免疫調(diào)節(jié)劑（甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等）、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進(jìn)一步研究。4．中醫(yī)中藥：采用辨證施治，有助于慢性緩解期哮喘的治療。有必要對臨床療效較為確切的中（成）藥或方劑開展多中心隨機(jī)雙盲的臨床研究。四、治療哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價會更高。（一）長期治療方案的確定哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個初診患者制定哮喘防治計劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時修訂治療方案。哮喘患者長期治療方案分為5級。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：（1）單獨使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；（2）單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；（3）聯(lián)合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50%，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進(jìn)一步驗證。通常情況下，患者在初診后2～4周回訪，以后每1～3個月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時應(yīng)及時就診，哮喘發(fā)作后2周～至1個月內(nèi)進(jìn)行回訪。對于我國貧困地區(qū)或低經(jīng)濟(jì)收入的哮喘患者，視其病情嚴(yán)重度不同，長期控制哮喘的藥物推薦使用：（1）吸入低劑量激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；（4）口服激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進(jìn)一步臨床研究，尤其要監(jiān)測長期口服激素可能引起的全身不良反應(yīng)。（二）急性發(fā)作的處理哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。對于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應(yīng)當(dāng)盡早到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。高?；颊甙ǎ海?）曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴速效β2－受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（6）有對哮喘治療計劃不依從的歷史。輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效β2－受體激動劑，在第1小時每20min吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h時2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h時6～10噴。如果對吸入性β2－受體激動劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計值>80%或個人最佳值，且療效維持3～4h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時到醫(yī)院就診。部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。除氧療外，應(yīng)重復(fù)使用速效β2－受體激動劑，可通過壓力定量氣霧劑的儲霧器給藥，也可通過射流霧化裝置給藥。推薦在初始治療時連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4h1次）。目前尚無證據(jù)支持常規(guī)靜脈使用β2受體激動劑。聯(lián)合使用β2－受體激動劑和抗膽堿能制劑（如異丙托溴銨）能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于SABA，不良反應(yīng)較大應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測茶堿血藥濃度。中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對速效β2－受體激動劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，副作用小。推薦用法：潑尼松龍30～50mg或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴(yán)重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80～160mg，或氫化可的松400～1000mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2～3d，繼之以口服激素3～5d。不推薦常規(guī)使用鎂制劑，可用于重度急性發(fā)作（FEV125%～30%）或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不良者。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)治療流程，見圖2。重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa），等?？上炔捎媒?jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機(jī)械通氣，若無效應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。哮喘急性發(fā)作機(jī)械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當(dāng)水平的呼氣末正壓（PEEP）治療。如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預(yù)計值%恢復(fù)到或個人最佳值60%者以上可回家繼續(xù)治療，PEF或FEV1為40%～60%者應(yīng)在監(jiān)護(hù)下回到家庭或社區(qū)繼續(xù)治療，治療前PEF或FEV1<25%或治療后<40%者應(yīng)入院治療。在出院時或近期的隨訪時，應(yīng)當(dāng)為患者制訂一個詳細(xì)的行動計劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發(fā)作的誘因并制訂避免接觸的措施，調(diào)整控制性治療方案。嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作意味著哮喘管理的失敗，這些患者應(yīng)當(dāng)給予密切監(jiān)護(hù)、長期隨訪，并進(jìn)行長期哮喘教育。大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用的指征，除非有細(xì)菌感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作。五、哮喘管理盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘管理，通?？梢詫崿F(xiàn)哮喘控制。成功的哮喘管理目標(biāo)是：（1）達(dá)到并維持癥狀的控制；（2）維持正?；顒?，包括運動能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導(dǎo)患者自我管理，對治療目標(biāo)達(dá)成共識，制定個體化的書面管理計劃，包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估、在癥狀和（或）PEF提示哮喘控制水平變化的情況下，針對控制水平及時調(diào)整治療以達(dá)到并維持哮喘控制。其中對患者進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。對醫(yī)院、社區(qū)、專科醫(yī)師、全科醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，通過培訓(xùn)哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育?；颊呓逃哪繕?biāo)是增加理解、增強(qiáng)技能、增加滿意度、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理能力，增進(jìn)健康減少衛(wèi)生保健資源使用。1、教育內(nèi)容：（1）通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；（2）避免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法；（3）哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制；（4）哮喘長期治療方法；（5）藥物吸入裝置及使用方法；（6）自我監(jiān)測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容：癥狀評分、應(yīng)用藥物、PEF，哮喘控制測試（ACT）變化；（7）哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何、何時就醫(yī)；（8）哮喘防治藥物知識；（9）如何根據(jù)自我監(jiān)測結(jié)果判定控制水平，選擇治療；（10）心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。2、教育方式：（1）初診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個體化教育，首先應(yīng)提供患者診斷信息，了解患者對哮喘治療的期望和可實現(xiàn)的程度，并至少進(jìn)行以上（1）至（6）內(nèi)容教育，預(yù)約復(fù)診時間，提供教育材料；（2）隨訪教育和評價：是長期管理方法，隨訪時應(yīng)回答患者的疑問、評估最初療效。定期評價、糾正吸入技術(shù)和監(jiān)測技術(shù)，評價書面管理計劃，理解實施程度，反復(fù)提供更新教育材料；（3）集中教育：定期開辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、俱樂部、聯(lián)誼會進(jìn)行大課教育和集中答疑；（4）自學(xué)教育：通過閱讀報紙、雜志、文章、看電視節(jié)目、聽廣播進(jìn)行；（5）網(wǎng)絡(luò)教育：通過中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)（）、全球哮喘防治創(chuàng)議網(wǎng)G