醫(yī)學心理學第四章心理應激

醫(yī)學心理學

第四章：心理應激

8/15/20241案例分析患者，女，37歲，原籍黑龍江，因自殺窒息，經(jīng)搶救呼吸心跳恢復，但一直處于昏迷狀態(tài)，經(jīng)各種治療生命體征穩(wěn)定，六個月后意識仍未轉清而轉入康復病房。診斷：植物狀態(tài)病史：自殺前一周，深愛的丈夫去世（三個月前因糖尿病查出胰腺癌晚期，丈夫是溫州到黑龍江的知青，插隊時認識，文革后不顧家人反對跟隨丈夫來溫），自殺被及時救起恢復，一直傷心不止，一周后又上吊自殺，被發(fā)現(xiàn)后送醫(yī)院搶救。病史提供者：家屬（小學的兒子和八十歲的公婆）討論：她自殺與哪些因素有關？如何干預？8/15/20242

內容簡介總論生活事件應激反應★認知評價應對方式社會支持個性與應激重點內容：應激反應的生理反應；生活事件、應激反應、認知評價、應對方式、社會支持、和心理防御機制的概念8/15/20243第一節(jié)總論8/15/20244一、應激與心理應激理論應激---病因？應激---結果（應激反應）？應激---過程？應激---系統(tǒng)反應？8/15/202451.醫(yī)學所關注的應激20世紀30年代（塞里Selye）內、外環(huán)境中各種因素→機體→興奮腺垂體-腎上腺皮質軸（下丘腦-垂體-腎上腺軸）→非特異性反應＝特殊癥狀群（一般適應癥候群generaladaptationsyndrome，GAS

）。機體對上述一切刺激的非特異性反應的統(tǒng)稱。內、外環(huán)境中各種因素＝冷、熱、缺氧、長期情緒矛盾、水及電解質平衡失衡…＝應激源(stressor).應激刺激→應激反應→｛病理、生理癥狀、治療8/15/20246一般適應癥候群階段一：警戒階段階段二：阻抗階段

階段三：耗竭階段機體為了應對有害環(huán)境刺激而喚起的體內的整體防御能力，又稱動員階段如果有害刺激持續(xù)存在，機體通過提高體內的結構和機能水平以增強對應激源的抵抗程度如果繼續(xù)處于有害刺激之下或有害刺激過于嚴重，機體會喪失所獲得的抵抗能力而轉入衰竭階段8/15/202472.心理學界關注的應激R.S.Lazarus,20世紀60年代個體面臨或察覺(認知、評價)到環(huán)境變化,對機體有威脅或挑戰(zhàn)時,作出的適應和應對的過程。事件、認知、個性、發(fā)展｝應激刺激→應激反應8/15/202483.醫(yī)學心理學對心理應激的定義當環(huán)境刺激威脅到一個人的重要需求和其應對能力時,個體所產(chǎn)生的一類特殊心理、生理反應要求≠能力不平衡引起的一種身心緊張狀態(tài)通過非特異性生理和心理反應表現(xiàn)出來8/15/20249應激過程應激源….應激中間變量…應激反應

↓

↓

↓

認知評價…….心理反應健康生活事件等...應對方式……行為反應..

社會支持…..生理反應疾病個性特征8/15/202410二、心理應激在臨床醫(yī)學中的意義1.應激理論-為心理病因學研究提供思路心理應激因素與不良行為方式和社會壓力不良反應等有關心理應激多因素作用已成為臨床疾病的重要原因2.應激理論為臨床工作提供應激干預策略控制和回避應激源改變認知評價提供和尋求社會支持應對指導松弛訓練或藥物，阻斷心身反應的惡性循環(huán)8/15/202411第二節(jié)生活事件（lifeevents）8/15/202412一、生活事件概念1.生活事件與應激源就是生活中面臨的各種問題，是造成心理應激并可能進而損害軀體健康的主要刺激物即應激源（stressor）.8/15/2024132.生活事件分類生物、心理、社會和文化等方面。生物性：天災、人禍、生病等心理、社會和文化方面工作問題戀愛、婚姻和家庭問題人際關系問題經(jīng)濟問題個人健康問題自我實現(xiàn)和自尊方面問題喜慶事件按對人體的影響分類正性生活事件(positiveevents)：對個體的心身健康具有積極作用的事件，但個體不同，同樣的事情可能會有不同的認知負性生活事件(negativeevents)：對個體產(chǎn)生消極作用的生活事件8/15/202414例如：工作問題壓力源工作負荷人際關系工作條件

工作和其他角色間的沖突角色沖突和模糊職業(yè)生涯發(fā)展8/15/202415二、生活事件的研究1.生活事件在心理病因學中的意義生活事件是最早被注意的影響健康的心理應激因素之一。生活事件可以引起個體的應激反應→疾病→死亡。當代研究進一步闡明生活事件的質和量與健康和疾病的關系。8/15/202416對健康影響最大的生活事件（質）親人死亡后造成的喪失感--心理失落，權力、地位的喪失，經(jīng)濟的喪失。心理上的分離（isolation）和喪失（loss）（悲傷）過度緊張的學習或工作伴不愉快情緒人際關系不協(xié)調親人意外死亡或事故日常生活中的困擾接連不斷的生活事件會造成疊加經(jīng)常性的生活事件又可以鍛煉人的應對能力許多人最為困擾的是---工作、家庭和人際關系。8/15/2024172.生活事件的量化研究Holmes和Rehe（1967）開創(chuàng)定量研究方法。生活變化單位（Lifechangeunit，LCU）--按對情緒的影響程度劃分等級社會再適應評定量表（socialreadjustmentratingscale，SRRS）LCU與疾?。篐olmes等人調查了5000人LCU/年＜150，→基本健康/來年LCU/年→150~300，→50%可能生病/來年LCU/年＞300，70%可能生病/來年與生活事件明顯相關的疾?。盒募」Ｋ?、猝死、中風、糖尿病、MS等8/15/2024188/15/202419第三節(jié)應激反應8/15/202420一、應激反應概念1.應激反應與心身反應應激反應是指個體因為應激源所致的各種生物、心理、社會行為方面的變化，常稱為應激的心身反應2.應激反應在心理病因學中的意義應激的心身反應→心身障礙的心身癥狀→心身疾病如恐嚇后的緊張（血壓、心率↑↑）－－焦慮（血壓、心率↑↑）－－高血壓3.應激反應的量化應激的生理反應：血壓…應激的情緒反應—SCL-90、SAS、SDS應激的行為反應8/15/202421二、應激的心理行為反應1.情緒反應無助感悲傷、罪惡感：重復回憶憤怒失望希望幻覺決策困難

2．行為反應逃避和回避：當?shù)卣鸢l(fā)生時，最常見的行為反應是逃避和回避，這是正常的行為反應。攻擊行為：因為憤怒等激動情緒，可能出現(xiàn)攻擊行為，傷人或自傷。退縮行為：有的人因為災難感到無助和絕望，出現(xiàn)依賴和退縮行為。物質依賴：因為痛苦和焦慮無法排解，轉而用藥物來緩解或借酒消愁，又不愿意求助，容易造成藥物依賴。8/15/2024223.身體癥狀易疲倦，發(fā)抖或抽筋，睡眠障礙或惡夢連連，暈眩、頭昏眼花，記憶力減退、

注意力不集中，心神不寧呼吸困難、喉嚨及胸部感覺梗塞心跳突然加快

，惡心、反胃、拉肚子，疼痛（包括頭、頸、背痛），月經(jīng)失調無法直接用身體損傷來解釋8/15/202423三、應激反應的生理變化情緒狀態(tài)和行為與邊緣系統(tǒng)（情緒腦），額葉（認知腦）是與情緒有關的新皮質大量試驗與觀察己證實

→神經(jīng)系統(tǒng)〓結構上改變應激狀態(tài)→神經(jīng)生化〓影響內環(huán)境平衡

→神經(jīng)內分泌〓器官功能障礙

→免疫系統(tǒng)8/15/2024241.心理-神經(jīng)中介機制應激刺激→皮層認知→情緒反應→交感神經(jīng)-腎上腺髓質軸→各系統(tǒng)、各器官的功能緊張的情緒→視丘下部和垂體-交感神經(jīng)-腎上腺髓質軸被激活，兒茶酚胺↑→交感神經(jīng)功能↑→心率↑、血壓↑、肝糖原轉換為葡萄糖而使血糖↑…→非特應系統(tǒng)功能↑--向營養(yǎng)系統(tǒng)功能↓→機體分解代謝增強、合成代謝降低→有利于機體抵抗和適應應激反應過強和過久→副交感神經(jīng)活動相對增強或混亂8/15/2024252.心理-神經(jīng)內分泌中介機制體液調節(jié)系統(tǒng)，維持內環(huán)境相對穩(wěn)定內分泌腺某些臟器中內分泌組織下丘腦一垂體一靶腺軸調節(jié)系統(tǒng)有3類下丘腦一垂體一腎上腺軸下丘腦一垂體一甲狀腺軸下丘腦一垂體一性腺軸血糖升高、抑制炎癥、蛋白質分解、抗體增加8/15/202426應激狀態(tài)時：分解代謝類激素↑；合成代謝↓恢復狀態(tài)時：分解代謝類激素↓；合成代謝↑分解代謝類激素：如皮質激素、髓質激素、甲狀腺素和生長激素。合成代謝類激素：胰島素、性激素。8/15/2024273.心理-神經(jīng)-免疫機制應激對免疫功能的影響是雙相的與刺激的性質、持續(xù)時間、強度及機體的生物學等特點有關。應激的強度、時間對免疫功能影響短暫而不太強烈--、↑、↓

中等度↑

強烈↓↓尤其細胞免疫8/15/202428應激對免疫功能的影響-動物研究實驗研究證實應激對免疫功能確有影響小鼠實驗性逃避一學習應激下,對病毒的敏感性↑,對急性過敏性反應的易感性↑（免疫功能↓）動物在不良環(huán)境下喂養(yǎng),出現(xiàn)原發(fā)與繼發(fā)性抗體反應抑制。Riley（1975）老鼠接種Bittner病毒（引起乳房腫瘤）強烈應激組92%發(fā)生腫瘤無應激刺激7%發(fā)生腫瘤8/15/202429喪偶對免疫功能的影響喪偶是嚴重的生活事件,應激強度亦很高。妻子患乳腺癌丈夫前瞻性觀察妻子喪亡后丈夫的T、B淋巴細胞刺激反應均降低；但居喪1年后大多數(shù)淋巴細胞刺激反應回復居喪前水平。丈夫患肺癌的妻子喪偶半年后自然殺傷細胞活性降低輔助性T細胞與抑制性T細胞之比值降低Bartrop（1977）澳洲火車失事配偶5周后淋巴細胞功能抑制↓10倍（比對照組）8/15/202430第四節(jié)、認知評價（cognitiveappraisal）8/15/202431一、認知評價的概念指個體從自己的角度對遇到的生活事件性質、程度和可能的危害情況作出估計。認知評價過程：首先，威脅或挑戰(zhàn)的察覺--初級評價(有或無利害關系)其次，符合要找的應對手段的判斷--次級評價（能改變或不能改變）8/15/202432二、認知評價研究1.認知因素在應激中的作用對應激事件的認知評價直接影響個體的應對活動和心身反應，可以改變反應強度或性質應激的關鍵性中間變量舉例2.認知因素的量化研究一些自我估分的生活事件量表包含有個人認知評價的因素8/15/202433第五節(jié)應對方式（coping）8/15/202434一、應對概念是指個體對生活事件以及因生活事件而出現(xiàn)的自身不平衡狀態(tài)所采取的認知和行為措施。又稱應對策略應對一詞最早由精神分析學派提出：自我防御機制（解決心理沖突）--適應過程---行為---認知活動和行為的綜合體8/15/202435應對與應激過程從應對的主體角度看：個體的心理活動（再評價）、行為操作（逃避）和軀體變化（放松）應對的指向性：問題關注應對--針對事件和問題情緒關注應對—針對個體的情緒反應應對策略與個性：應對風格--慣于幽默或慣于逃避應對是否有利于緩沖應激積極應對消極應對8/15/2024362.應對的量化研究有多種量表Folkman

和Lazarus(1985)應對量表：8種應對方式肖計劃（1995）：6種應對方式盧抗生（2000）：5種應對方式姜乾金和沈曉紅：4、3種應對方式8/15/202437三、心理防御機制1.心理防御機制的概念心理防御機制（defensemechanism）是一種心理適應性反應，是精神分析理論的概念。當本我的欲望與客觀實際條件出現(xiàn)矛盾而造成潛意識心理沖突時，個體會出現(xiàn)焦慮反應，此時潛意識的心理防御機制起作用，起到了暫時減輕焦慮的作用。這種反應典型地采用習慣性和潛意識的方式，以消除或保持一個人的內心焦慮、罪惡感以及松動的自尊心。多是在潛意識中進行的，就是說是在不知不覺中使用的。8/15/2024382.常見的心理防御機制否認（denial）不是把已經(jīng)發(fā)生的挫折和不滿、不愉快情緒、情境有目的的“忘卻”，而是以根本上對其發(fā)生的或存在的問題采取“不承認”的態(tài)度，就象根本沒有發(fā)生一樣，從而避免心理上的不安和痛苦?！把鄄灰姙閮簟薄把诙I鈴”即為否定作用的表現(xiàn)。極端的否認作用表現(xiàn)為精神病患者的自知力喪失，否認有病。8/15/202439退行（regression）

內心的沖突無法解決時，自我退回到較幼稚的心理發(fā)展階段，從而出現(xiàn)幼稚的語言，行為，以求心理安慰?，F(xiàn)代心理學認為，當遇到挫折、疾病時，或無法滿足某種需要時，人們可能放棄成人處事方式，而采用幼稚的與自己身份不相稱的方法去應付環(huán)境處理問題，滿足需要。象兒童一樣為得到某物而耍賴、無理糾纏。8/15/202440幻想在現(xiàn)實環(huán)境中遇到了難以實現(xiàn)的愿望和困境時，人們以幻想進入異想天開的境界，以滿足自己的欲望?；夜媚锏墓适?、自我陶醉、白日夢等8/15/202441轉移一個人因限于理智和社會的限制，將對某一對象的情緒、欲望和態(tài)度，在潛意識中轉移到另一個可以替代的對象身上。遷怒于人8/15/202442合理化是指個人遭受挫折或無法達到所要追求的目標，以及行為表現(xiàn)不符合社會規(guī)范時，用有利于自己的理由來為自己辯解，將面臨的窘迫處境加以文飾，以隱瞞自己的真實動機或愿望，從而為自己進行解脫的一種心理防衛(wèi)術。

知足常樂，比上不足、比下有余，酸葡萄心理…8/15/202443反向作用（reactionformation）

由于社會道德或行為規(guī)范的制約，個體將潛意識中某種不能直接表達的欲望和沖動，在意識層面以完全相反的方式表現(xiàn)出來。十分貪財?shù)娜藚s大談金錢是萬惡之源，反對拜金主義、“此地無銀三百兩”等。

8/15/202444升華（sublimation）

指把被壓抑的不符合社會要求的原始沖動或欲望，用符合社會要求的，建設性的方式表達出來的一種心理防衛(wèi)術。所謂建設性就是將受到挫折引起的痛苦，經(jīng)過凈化，提高轉化為動力，建立更高尚的追求，并以此激勵前進?！翱鬃佣蚨呵铮抉R遷腐而出史記。”就是真實的寫照。8/15/202445幽默（humor）

當一個人處境困難或陷于尷尬境地時，通過幽默的語言來化險為夷，度過難關；或通過幽默間接表達潛意識意圖，在無傷大雅的前提下，表達意念處理問題。表現(xiàn)一個人的機智、應變能力和批評與自我批評的勇氣。8/15/202446壓抑（repression）

是指當一個人的欲望、沖動或本能無法達到滿足或表現(xiàn)時，有意識地去壓抑，控制，想辦法延期以滿足其需要的一種心理防御機制，它是最基本的成熟的心理防御機制。換句說話，壓抑作用是自我機能發(fā)展到一定程度之后，才能執(zhí)行的心理機能?？梢哉f，我們之所以能保持正常的人際關系、社會秩序，很大程度上是依靠每個人的壓抑作用來約束自己的行為的越是成熟，有修養(yǎng)的人，就越能夠自如地使用壓抑作用。8/15/2024473.心理防御機制的分類“自戀式”（psychoticdefensemechanisms）是一個人在嬰兒早期常常使用的機制只顧自己，只愛戀自己，不會關心他人，常輕易地否定，抹殺或歪曲事實但精神病人常用，故又稱精神病性防御機制包括：否認、否曲、外射等。8/15/202448不成熟式（inmaturedefensemechanisms）多發(fā)生在幼兒期，但也被成年人采用。包括：內射、退行、幻想8/15/202449神經(jīng)質式（neuroticdefensemechanisms）兒少時期得到充分利用，在成人中也被采用，但在神經(jīng)癥病人常被極端采用。是在個體發(fā)展到逐漸分辯什么是自己的沖動、欲望，什么是現(xiàn)實的要求與規(guī)范之后，在處理內心掙扎時所表現(xiàn)出來的心理機制。包括：潛抑作用、隔離作用、反向作用、合理化、轉移等。8/15/202450成熟式（maturedefensemechanisms）出現(xiàn)較晚的、成功的、有效的適應方式，成熟的成年人常用。包括：壓抑、升華、幽默等。8/15/202451第六節(jié)、社會支持（socialsupport）8/15/202452一、社會支持概念指個體與社會各方面包括親屬、朋友、同事、伙伴等社會人以及家庭、單位、黨團、工會、等社團組織所產(chǎn)生的精神上和物質上的聯(lián)系程度，具有減輕應激的作用，是個體可利用的外部資源。8/15/202453Kindsofsocialsupport肖水源（1987）：主觀支持：個人自我感覺獲得別人支持的程度客觀支持：個人實際上與他人聯(lián)系的數(shù)量情況