電力建設(shè)工程監(jiān)理基本表式

（建筑工程監(jiān)理）版電力建

設(shè)工程監(jiān)理基本表式

DL/T5434-2009

A類(lèi)表（承包單位用表）

A.1工程開(kāi)工報(bào)審表

A.2工程復(fù)工申請(qǐng)表

A.3施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表（項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃）

A.4方案報(bào)審表

A.5分包單位資格報(bào)審表

A.6單位資質(zhì)報(bào)審表（試驗(yàn)檢測(cè)單位/主要材料、構(gòu)配件及設(shè)備供貨商）

A.7人員資質(zhì)報(bào)審表（主要管理人員/特殊工種/特種作業(yè)人員）

A.8工程控制網(wǎng)測(cè)量/線路復(fù)測(cè)報(bào)審表

A.9主要施工機(jī)械/工器具/安全用具報(bào)審表

A.10主要測(cè)量計(jì)量器具/試驗(yàn)設(shè)備檢驗(yàn)報(bào)審表

A.11質(zhì)量驗(yàn)收及評(píng)定項(xiàng)目劃分報(bào)審表

A.11-1強(qiáng)制性條文項(xiàng)目劃分報(bào)審表

A.12工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表

A.13主要設(shè)備開(kāi)箱申請(qǐng)表

A.14驗(yàn)收申請(qǐng)表

A.15中間交付驗(yàn)收交接表

A.16計(jì)劃/調(diào)整計(jì)劃報(bào)審表

A.17費(fèi)用索賠申請(qǐng)表

A.18監(jiān)理工程師通知回復(fù)單

A.19工程款支付申請(qǐng)表

A.20工期變更報(bào)審表

A.21設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷通知單

A.22設(shè)備/材料缺陷處理報(bào)驗(yàn)表

A.23工程竣工報(bào)驗(yàn)單

A.24單位工程（合同項(xiàng)目）竣工預(yù)驗(yàn)收申請(qǐng)單

A.25單位工程（合同項(xiàng)目）竣工正式驗(yàn)收申請(qǐng)單

A.26單位工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告

A.27工程質(zhì)量竣工核定證書(shū)

A.28工程聯(lián)系單

A.29安全文明施工專(zhuān)項(xiàng)檢查紀(jì)要回復(fù)單（附件：安全施工問(wèn)題整改反

饋單）

A.30混凝土澆筑令

B類(lèi)表（監(jiān)理單位用表）

B.1監(jiān)理工作聯(lián)系單

B.2監(jiān)理工程師通知單

B.3工程暫停令

B.4設(shè)計(jì)文件圖紙?jiān)u審意見(jiàn)及回復(fù)單

B.5旁站監(jiān)理記錄表

B.6處罰通知單

C類(lèi)表（設(shè)計(jì)單位用表）

C.1圖紙交付計(jì)劃報(bào)審表

C.2設(shè)計(jì)文件報(bào)檢表

C.3設(shè)計(jì)變更通知單報(bào)檢表

D類(lèi)表（通用表）

D.1工程聯(lián)系單

D.2工程變更申請(qǐng)單

附件（電力建設(shè)工程土建檢驗(yàn)/試驗(yàn)委托單統(tǒng)一表式）

電土委托表001水泥檢驗(yàn)/試驗(yàn)委托單

電土委托表002砂子檢驗(yàn)/試驗(yàn)委托單

電土委托表003碎（卵）石檢驗(yàn)/試驗(yàn)委托單

電土委托表004外加劑檢驗(yàn)/試驗(yàn)委托單

電土委托表005粉煤灰質(zhì)量檢驗(yàn)/試驗(yàn)委托單

電土委托表006、007鋼筋（材）檢驗(yàn)/試驗(yàn)委托單

電土委托表008焊接及機(jī)械連接接頭檢驗(yàn)/試驗(yàn)委托單

電土委托表009—磚檢驗(yàn)/試驗(yàn)委托單

電土委托表010砂漿抗壓強(qiáng)度檢驗(yàn)/試驗(yàn)委托單

電土委托表011混凝土抗壓強(qiáng)度檢驗(yàn)/試驗(yàn)委托單

電土委托表012混凝土抗凍試驗(yàn)委托單

電土委托表013混凝土抗?jié)B試驗(yàn)委托單

電土委托表014回填土（砂）試驗(yàn)委托單

電土委托表015混凝土配合比申請(qǐng)單

工程開(kāi)工報(bào)審表

表號(hào)：LXHG-A1

工程名稱(chēng)：菰肩將原比存松辨冥影城跋電I捏頁(yè)蹣號(hào):LXHG-001

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

我方承擔(dān)的曬齦石曲密化I有船司60萬(wàn)的由炭期發(fā)起程，已完成

了開(kāi)工前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，特申請(qǐng)于2012年9月29日開(kāi)工,請(qǐng)審查。

□施工組織設(shè)計(jì)（項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃）已審批；

□各項(xiàng)施工管理制度和相應(yīng)的施工方案已制定并審查合格；

□施工圖已會(huì)檢；

□技術(shù)交底已進(jìn)行；

□質(zhì)量驗(yàn)收及評(píng)定項(xiàng)目劃分表已報(bào)審；

□工程控制網(wǎng)測(cè)量/線路復(fù)測(cè)資料已審核；

□質(zhì)量管理體系、安全環(huán)境管理體系滿足要求；

□特殊工種/特殊作業(yè)人員滿足工程需要；

□本工程的施工人力和機(jī)械已進(jìn)場(chǎng)；

□物資、材料準(zhǔn)備能滿足連續(xù)施工的需要；

□承包單位資格審查文件已報(bào)檢；

□試驗(yàn)（檢測(cè)）單位資質(zhì)審查文件已報(bào)審；

上道工序已完工并驗(yàn)收合格。（附件：以上條件資料）

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：______________

日期：_____________

總承包單位審查意見(jiàn)：

總承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：_______________

專(zhuān)業(yè)工程師:_____________

日期:____________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

總監(jiān)理工程師：

日期:_______________

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：______________

日期：______________

本表一式分，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各T分，承包單位上

份。

工程復(fù)工申請(qǐng)表

表號(hào)：LXHG-A2

工程名稱(chēng)：朝眉霸I蘇郁松簫醐冽颯辨遞通號(hào):LXHG-001

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

第號(hào)工程暫停令指出的工程停工因素現(xiàn)已全部消

除，具備復(fù)工條件。特報(bào)請(qǐng)審杳，請(qǐng)予批準(zhǔn)復(fù)工。

附：整改自查報(bào)告

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：______________

日期：______________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

總監(jiān)理工程師：_______________

日期：

建設(shè)單位審批意見(jiàn):

建設(shè)單位（章）：

專(zhuān)業(yè)工程師：項(xiàng)目代表：

安全工程師：日期：

本表一式一份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各T分。

施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表

（項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃報(bào)審表）

表號(hào):LXHG-A3

工程名稱(chēng):羈能廓［蘇都聯(lián)序醐鄉(xiāng)城賺電］3頻弱號(hào):LXHG-001

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

我方已根據(jù)承包合同的有關(guān)規(guī)定完成了曬穌O媚化I有限熾60萬(wàn)噸喑

莖工程施工組織設(shè)計(jì)（項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃）的編制，并經(jīng)我單位技

術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。

附：施工組織設(shè)計(jì)

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：_______________

日期：_______________

總承包單位審查意見(jiàn):

總承包單位（章）:

項(xiàng)目經(jīng)理：________________

專(zhuān)業(yè)工程師:________________

日期:________________

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：________________

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：_______________

日期：_______________

本表一式分，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各T分

表A.4方案報(bào)審表

工程名稱(chēng)：菰肩旨原比回松簫豌冽颯/I移頁(yè)需號(hào):on

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

現(xiàn)報(bào)上國(guó)麹能扇比有限^洋縣彤城媯苣猥明工程施工方案/安全方案

/調(diào)試方案/特殊施工技術(shù)方案/采購(gòu)方案/工藝方案/事故處理/節(jié)能減排/水土保

持/環(huán)境保護(hù)方案，請(qǐng)審查。

附件：壓力容器安裝作業(yè)指導(dǎo)書(shū)：

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：_______________

日期：_______________

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：_____________

總監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：

日期：_____________

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：_______________

日期：_______________

本表一式2份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各T分。

特殊施工技術(shù)方案由承包單位總工程師批準(zhǔn)，并附驗(yàn)收結(jié)果。

表號(hào)：A5承包單位資格報(bào)審表

工程名稱(chēng)：菰旅用蘇郵能群就鄉(xiāng)城嫉電B頻弱號(hào):LXHG-001

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

我公司承擔(dān)中媚化虛限公司60萬(wàn)噸喑用程,現(xiàn)

上報(bào)我單位資質(zhì)，請(qǐng)予以審批。

附：1、承包單位資質(zhì)材料。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理_______________

日期_______________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理部（章）：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見(jiàn):

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：_____________

日期：_____________

本表一式分，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)。

無(wú)損檢測(cè)單位資質(zhì)報(bào)審表

表號(hào)：LXHG-A6

工程名稱(chēng):曬駁B超化I德因同60萬(wàn)電轉(zhuǎn)艱噴號(hào):LXHG-OOl

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

經(jīng)我方審查，我陽(yáng)天目檢測(cè)有限公司單位可提供工程需要的無(wú)損檢測(cè),

請(qǐng)予審批。

附件：

檢測(cè)單位資質(zhì)證明文件。

（營(yíng)業(yè)執(zhí)照、中華人民共和國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證、中華人民共和

國(guó)特種設(shè)備檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證、輻射安全許可證、中華人民共和國(guó)特種設(shè)

備檢測(cè)檢驗(yàn)人員證等）

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：_______________

日期：_______________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見(jiàn):

建設(shè)單位（章）:

專(zhuān)業(yè)工程師：項(xiàng)目代表：

日期：_______________

本表一式一份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

人員資質(zhì)報(bào)審表

（主要管理人員/特殊工種/特種作業(yè)人員）

表號(hào)：LXHG-A7

工程名稱(chēng)：甘能麻囪有影聞序融畛域跋電I程通號(hào):LXHG-001

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

現(xiàn)報(bào)上本項(xiàng)目部主要管理人員/特殊工種/特種作業(yè)人員名單及其資格證件,

請(qǐng)查驗(yàn)。工程進(jìn)行中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計(jì)并上報(bào)。

附件：相關(guān)資格證件。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：_______________

日期：_______________

姓名，崗位/工種，證件名稱(chēng)，證件編號(hào)，發(fā)證單位，

牛振坤，項(xiàng)目經(jīng)理，高級(jí)建造師,0150236,淮南市技術(shù)質(zhì)量監(jiān)督局，

任利明，項(xiàng)目經(jīng)理，一級(jí)建造師,0418123,全國(guó)人流動(dòng)中心，

史如才，安全員,安全員,410050,江蘇省建筑工程管理局

鞏福興，起重工,起重機(jī)械作業(yè),02134,淮南市技術(shù)質(zhì)量監(jiān)督局，

盧宗全，焊工，焊接,02714,淮南市技術(shù)質(zhì)量監(jiān)督局，

王毛毛焊工，焊接,00544,淮南市技術(shù)質(zhì)量監(jiān)督局，

史建波，焊工，焊接,201415,常州市技術(shù)質(zhì)量監(jiān)督局，

陳法進(jìn)，電工，電氣作業(yè),，淮南市技術(shù)質(zhì)量監(jiān)督局，

劉紅義，焊工，焊接,，淮南市技術(shù)質(zhì)量監(jiān)督局，

張明召，焊工，焊接〃淮南市技術(shù)質(zhì)量監(jiān)督局，

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：_____________

本表一式分，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

工程控制網(wǎng)測(cè)量/線路復(fù)測(cè)報(bào)審表

表號(hào)：LXHG-A8

工程名稱(chēng)：曬疏行有限公司60萬(wàn)電年謬尾光^號(hào):

LXHG-001

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

現(xiàn)報(bào)上工程控制網(wǎng)測(cè)量記錄/線路復(fù)測(cè)測(cè)量記

錄，請(qǐng)查驗(yàn)。

附件：工程控制網(wǎng)測(cè)量計(jì)量記錄/線路復(fù)測(cè)記錄。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：_______________

日期：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn):

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：_____________

總監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：_____________

本表一式一份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

主要施工機(jī)械/工器具/安全用具報(bào)審表

表號(hào):LXHG-A9

工程名稱(chēng)：朝肩旨原比有影相洋縣膨域贖電單通號(hào):LXHG-001

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

現(xiàn)報(bào)上擬用于本工程的主要施工機(jī)械/工器具/安全用具清單及檢驗(yàn)資料，請(qǐng)查

驗(yàn)。工程進(jìn)行中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計(jì)并上報(bào)。

器具名稱(chēng)，編號(hào)，檢驗(yàn)證編號(hào)，檢驗(yàn)單位，檢定日期/有效期

1111

附件：相關(guān)檢驗(yàn)證明文件

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：_______________

日期：_______________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：_____________

本表一式一份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

主要測(cè)量計(jì)量器具/試驗(yàn)設(shè)備檢驗(yàn)報(bào)審表

表號(hào)：LXHG-A10

工程名稱(chēng)：般海原比河船簫縣影城贖卸捏頁(yè)詢號(hào):LXHG-001

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

現(xiàn)報(bào)上擬用于本工程的主要測(cè)量、計(jì)量器具、試驗(yàn)設(shè)備及其檢驗(yàn)證明，請(qǐng)查驗(yàn)。

工程進(jìn)行中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計(jì)并上報(bào)。

附件：測(cè)量、計(jì)量器具檢驗(yàn)證明材料

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：_______________

日期：

器具名稱(chēng)，編號(hào)，檢驗(yàn)證編號(hào)，檢驗(yàn)單位，檢定日期/有效期

條形水平儀,20111000181167,常州市計(jì)量測(cè)試研究所,2011.7.22-2012721

框式水平儀,050194,L16-20110726,漂陽(yáng)市計(jì)量檢定測(cè)試所,2011.6.4-2012.6.3

合象水平儀030004,L05-2011100L漂陽(yáng)市計(jì)量檢定測(cè)試

所,2011.5.14-2012513

水準(zhǔn)儀,91050,20111000181166,常州市計(jì)量測(cè)試研究所,2011722-2012721

深度游標(biāo)卡尺211207,L01-20110536,漂陽(yáng)市計(jì)量檢定測(cè)試

所,2011.6.4-2012.6.3

塞尺,L14-20110409,深陽(yáng)市計(jì)量檢定測(cè)試所,2011.6.4-2012.6.3

外徑千分尺E04992,L02-20110373,漂陽(yáng)市計(jì)量檢定測(cè)試所,2011.6.4-2012.6.3

外徑千分尺W106,L02-20110375,漂陽(yáng)市計(jì)量檢定測(cè)試所,201164-2012.6.3

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：_____________

本表一式一份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各T分。

表號(hào)：All質(zhì)量驗(yàn)收及評(píng)定項(xiàng)目劃分報(bào)審表

工程名稱(chēng)：承眉簫I蘇郁松辨醐鄉(xiāng)血瓶苞3顛弱號(hào):002

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

現(xiàn)報(bào)上國(guó)轉(zhuǎn)眉疑蚣司豐縣彤垃圾發(fā)電月程施工質(zhì)量驗(yàn)收及評(píng)

定項(xiàng)目劃分表，請(qǐng)審查。

附件：鍋爐專(zhuān)業(yè)安裝工程質(zhì)量驗(yàn)收及評(píng)定項(xiàng)目劃分表。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：______________

日期：______________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

總監(jiān)理工程師：

日期：____________

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：______________

日期：______________

填報(bào)說(shuō)明；本表一式a份，由承包單位填報(bào)，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

強(qiáng)制性條文項(xiàng)目劃分報(bào)審表

表號(hào)：LXHG-A11

工程名稱(chēng)：承肩旨原［蘇郁松簫醐鄉(xiāng)城賺電5顫弱號(hào):LXHG-001

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

現(xiàn)報(bào)上工程強(qiáng)制性條文項(xiàng)目劃分表，請(qǐng)審查。

附件：工程強(qiáng)制性條文項(xiàng)目劃分表。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：______________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：_______________

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：____________

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

專(zhuān)業(yè)工程師：項(xiàng)目代表：

日期：____________

本表一式一份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

表A12工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表

工程名稱(chēng)：冷原J蘇都松解縣影垃賊電I稗謝號(hào):ooi

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司菰盾既項(xiàng)目監(jiān)理部

我方于2015年3月坦日進(jìn)場(chǎng)的工程材料/購(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見(jiàn)附

件），現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報(bào)上，擬用于下述部位：管道、風(fēng)煙道、

鋼結(jié)構(gòu)安裝.

請(qǐng)審核。

附件：1、數(shù)量清單

2、質(zhì)量證明文件

3、自檢結(jié)果

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：_____________

日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

經(jīng)檢查，上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備符合無(wú)符合設(shè)計(jì)文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/

不準(zhǔn)許進(jìn)場(chǎng)，同意/不同意使用于擬定工程。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：_____________

填寫(xiě)說(shuō)明：

本表一式二份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一

份。

主要設(shè)備開(kāi)箱檢直申請(qǐng)表

表號(hào)：LXHG-A13

工程名稱(chēng)：時(shí)曲原I蘇包因壺庫(kù)敷哆垃嬲電B顫弱號(hào):LXHG-001

工程名稱(chēng),，合同編號(hào)，

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

現(xiàn)計(jì)劃于年月日在地點(diǎn)對(duì)設(shè)備

進(jìn)行開(kāi)箱檢杳驗(yàn)收，請(qǐng)予以安排。

附件：擬開(kāi)箱設(shè)備清單。

承包單位（章）：

負(fù)責(zé)人:________________

日期:______________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師:

日期:____________

本表一式一份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

表A.14驗(yàn)收申請(qǐng)表

工程名稱(chēng)：廚蘇部能簫醐鄉(xiāng)城嬤電I程謝號(hào):018

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

我方已完成2#鍋爐本體安裝工程,（檢驗(yàn)批/分項(xiàng)工程/分部工程/單位工程）

經(jīng)三級(jí)自檢合格，具備鍋爐金屬部件安裝驗(yàn)收條件,現(xiàn)報(bào)上該工程驗(yàn)收申請(qǐng)表，

請(qǐng)予以審查驗(yàn)收。

附件：自檢報(bào)告

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理_____________

日期______________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：__________________

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：__________________

日期：___________________

本表一式二份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

中間交付驗(yàn)收交接表

表號(hào):LXHG-A15

工程名稱(chēng):"能廓［蘇都聯(lián)序醐鄉(xiāng)城賺電］3頻弱號(hào):LXHG-001

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

我方負(fù)責(zé)施工的工程現(xiàn)已具備交付

條件，請(qǐng)組織查驗(yàn)。

移交承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：_____________

日期：______________

接收單位查驗(yàn)意見(jiàn)：

接收單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：____________

日期：___________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：___________

本表一式一份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

計(jì)劃/調(diào)整計(jì)劃報(bào)審表

表號(hào)：LXHG-A16

工程名稱(chēng)：承旅扇比有影運(yùn)癢豌鄉(xiāng)垃燃電I程通號(hào):LXHG-001

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

現(xiàn)報(bào)上工程計(jì)劃/調(diào)整計(jì)劃，請(qǐng)審查。

附件：計(jì)劃/調(diào)整計(jì)劃。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：______________

日期：______________

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：____________

總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：____________

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：____________

日期：____________

本表一式一份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

費(fèi)用索賠申請(qǐng)表

表號(hào)：LXHG-A17

工程名稱(chēng)：菰肩和比向船辨醐冽颯轆I徨頁(yè)毓號(hào):LXHG-001

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

根據(jù)承包合同條款條的規(guī)定，由于

的原因，我方要求索賠金額（大寫(xiě)）,請(qǐng)審批。

附件：1、索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)說(shuō)明

2、索賠金額計(jì)算書(shū)

3、證明材料

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：______________

日期：______________

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：____________

總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：____________

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

專(zhuān)業(yè)工程師：項(xiàng)目代表：

安全工程師：日期：

本表一式一份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

監(jiān)理工程師通知回復(fù)單

表號(hào)：LXHG-A18

工程名稱(chēng)：承能^蘇郁松解鼬哆垃嬲電隼通號(hào):LXHG-001

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

我方接到編號(hào)為&2更的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了通知單上的

內(nèi)容工作,現(xiàn)報(bào)上，請(qǐng)予以復(fù)查。

詳細(xì)內(nèi)容：煤氣管道的對(duì)接焊縫已根據(jù)燃?xì)馓m炭尾氣管道施工說(shuō)明進(jìn)行整改，達(dá)

到技術(shù)要求，特別對(duì)焊縫破口又重新打磨到要求，并保證焊縫的美觀。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理______________

日期______________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)復(fù)查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：______________

本表一式一份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

工程款支付報(bào)審表

表號(hào):LXHG-A19

工程名稱(chēng)：朝眉旨原I蘇旬松簫豌鄉(xiāng)嬲舜遞通號(hào):LXHG-001

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

我方于—年_月—日-—年一月—日共完成合同價(jià)款元，按合

同規(guī)定扣除%預(yù)付款和%質(zhì)量保證金，特申請(qǐng)支付進(jìn)度款

元，請(qǐng)審核。

附件：工程量清單及計(jì)算。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：______________

日期：______________

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：______________

日期：_________________

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

專(zhuān)業(yè)工程師：項(xiàng)目代表：

安全工程師：日期：

本表一式一份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

工期變更報(bào)審表

表號(hào)：LXHG-A20

工程名稱(chēng)：承肩旨原I蘇國(guó)船群具修空跋電5顫蠲號(hào):LXHG-OO]

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

我公司承擔(dān)工程施工任務(wù),根據(jù)合同規(guī)定應(yīng)于

年—月一日竣工，由于原因，現(xiàn)申請(qǐng)工期變更至

年月日竣工,請(qǐng)審批。

附件：說(shuō)明材料。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：_______________

日期：_______________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：

日期：____________

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

專(zhuān)業(yè)工程師：項(xiàng)目代表：

日期：______________

本表一式一份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷通知單

表號(hào)：LXHG-A21

工程名稱(chēng)：朝眉霸I蘇郁松簫醐冽颯辨遞通號(hào):LXHG-001

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

在鍋爐本體安裝過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)一：頂棚過(guò)熱器（圖號(hào)1049/414-0）

序號(hào)5管子051*5.5,L=7167共10根短15cm。序號(hào)6管子051*5.5,L=7085

共49根，長(zhǎng)15-150cm之間。二：高溫過(guò)熱器（圖號(hào)1049/412-0）序號(hào)1管

子042*5材質(zhì)12cliMoVG有8根管子長(zhǎng)438cm與高溫過(guò)熱器進(jìn)出口集箱管接頭不符

設(shè)備/材料/構(gòu)配件存在質(zhì)量缺陷，請(qǐng)協(xié)調(diào)處理。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：______________

日期：______________

項(xiàng)目總包單位審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目總包單位（章）：

專(zhuān)業(yè)工程師：

項(xiàng)目經(jīng)理：______________

日期：____________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：____________

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：______________

日期：______________

本表一式4份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

設(shè)備/材料缺陷處理報(bào)驗(yàn)表

表號(hào)：LXHG-A22

工程名稱(chēng)：菰肩旨原I蘇都彭宣序顛鄉(xiāng)地跋電13題B編號(hào):LXHG-A22

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

現(xiàn)報(bào)上第號(hào)設(shè)備/材料缺陷通知單中所述設(shè)備/材料/構(gòu)配件存在質(zhì)量缺陷

的處理情況報(bào)告，請(qǐng)審查。

附件：設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷修復(fù)后證明材料。

設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位:承包單位（章）：

代表：項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：_____________

建設(shè)單位意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

專(zhuān)業(yè)工程師：項(xiàng)目代表：

日期：______________

本表一式一份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

工程竣工報(bào)驗(yàn)單

表號(hào)：LXHG-A23

工程名稱(chēng)：羈能廓［蘇都聯(lián)序醐鄉(xiāng)地賺電照編號(hào):LXHG-A23

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

我方已按承包合同要求完成了工程，經(jīng)三級(jí)自檢

合格，請(qǐng)予以檢查和驗(yàn)收。

附件：證明材料。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理______________

日期______________

審查意見(jiàn)：

經(jīng)初步驗(yàn)收，該工程：

1、符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行法律、法規(guī)要求。

2、符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

3、符合/不符合設(shè)計(jì)文件要求。

4、符合/不符合承包合同要求。

5、符合/不符合檔案歸檔要求。

綜上所述，該工程初步驗(yàn)收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗(yàn)收。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：____________

本表一式一份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一

份。

單位工程（合同項(xiàng)目）竣工預(yù)驗(yàn)收申請(qǐng)單

表號(hào)：LXHG-A24

工程名稱(chēng)：羈能廓［蘇都聯(lián)序醐鄉(xiāng)城賺電照編號(hào):LXHG-A24

工程名稱(chēng),，工程（合同）編號(hào)，

主送〃抄送，

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

我單位承建的單位工程（合同項(xiàng)目）項(xiàng)

目施工已全部結(jié)束，并經(jīng)自檢合格，請(qǐng)組織竣工預(yù)驗(yàn)收.

附件：

承包單位

（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：經(jīng)辦人：年月日

監(jiān)理意見(jiàn)：

經(jīng)初步審查，該工程

1,符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行法律、法規(guī)要求。

2.符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

3.符合/不符合設(shè)計(jì)文件要求。

4.符合/不符合承包合同要求。

5.符合/不符合檔案歸檔要求。

6.缺陷已整改/未整改。

綜上所述，該工程初步驗(yàn)收合格/不合格，可以/不可以組織驗(yàn)收。

監(jiān)理部（章）:

總監(jiān)理工程師：監(jiān)理工程師：年月日

本表由承包單位填報(bào)，一式4份，自存2份，建設(shè)單位、監(jiān)理各存1份。

單位工程（合同項(xiàng)目）竣工正式驗(yàn)收申請(qǐng)單

表號(hào):LXHG-A25

工程名稱(chēng)：朝肩旨廓［蘇旬因聞庫(kù)同修t颯康J程曲號(hào):LXHG-A25

工程名稱(chēng)“工程（合同）編號(hào)，

主送〃抄送，

致：南京蘇安建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目監(jiān)理部

我方已按承包合同要求完成了工程，經(jīng)三級(jí)自檢合格，

請(qǐng)予檢查和驗(yàn)收。

附件：

承包單位

（章）:

項(xiàng)目經(jīng)理：經(jīng)辦人：年月日

監(jiān)理意見(jiàn)：經(jīng)初步審查，該工程

1.符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行法律、法規(guī)要求。

2.符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

3.符合/不符合設(shè)計(jì)文件要求。

4.符合/不符合承包合同要求。

5.符合/不符合檔案歸檔要求。

6.不符合項(xiàng)已整改/未整改。

綜上所述，該工程初步驗(yàn)收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗(yàn)收。

監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：監(jiān)理工程師：年月日

建設(shè)單位意見(jiàn):

同意工程竣工驗(yàn)收。由主持，由電建工程部召集設(shè)計(jì)院，監(jiān)理

公司、施工單位、榆橫公司財(cái)務(wù)部、計(jì)劃部、安監(jiān)部、審計(jì)、物資等部門(mén)參加

驗(yàn)收，并出具驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。

公司總（副總經(jīng)理）/總工程師：年月日

本表由承包單位填報(bào)，一式4份，自存2份，建設(shè)單位、監(jiān)理各存1份。

單位工程（合同項(xiàng)目）竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告

表號(hào)：LXHG-A26

工程名稱(chēng)：國(guó)珊能原J蘇有限公亙洋縣修t颯13顫蠲號(hào):LXHG-A26

工程名稱(chēng),，工程地點(diǎn),

施工單位,，結(jié)構(gòu)種類(lèi),

項(xiàng)目法人,，工程造價(jià),

設(shè)計(jì)單位,，建筑面積,

監(jiān)理單位，

開(kāi)工日期，年月日，竣工日期，年月日

工程內(nèi)容及檢查情況（可附頁(yè)），

設(shè)計(jì)單位意見(jiàn)，

設(shè)計(jì)代表：

接收單位意見(jiàn)，

（章）

負(fù)責(zé)人：

第一頁(yè)共二頁(yè)

第二頁(yè)共二頁(yè)

監(jiān)理單位意見(jiàn)，

（監(jiān)理部章）

總監(jiān)理工程師：

建設(shè)單位部門(mén)意見(jiàn),工程部：

（章）

負(fù)責(zé)人：,計(jì)劃部：

（章）

負(fù)責(zé)人：

，安監(jiān)部：

（章）

負(fù)責(zé)人：,物資部：

（章）

負(fù)責(zé)人：

，監(jiān)察審計(jì)：

（章）

負(fù)責(zé)人：,檔案室：

負(fù)責(zé)人：

建設(shè)單位批準(zhǔn)意見(jiàn)，現(xiàn)單位（合同項(xiàng)目）工程已于年

月一日按竣工驗(yàn)收程序驗(yàn)收合格，同意竣工。

公司主管領(lǐng)導(dǎo)：

200年月日

本表一式三份，由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理部、施工單位各存一份。

工程質(zhì)量竣工核定證書(shū)

表號(hào)：LXHG-A27工程名稱(chēng)：朝眉簫I蘇郁松簫醐冽蜂電］3顫詢號(hào):

LXHG-A27-專(zhuān)業(yè)-流水號(hào)

工程名稱(chēng),，建筑面積，

工程地點(diǎn),，結(jié)構(gòu)種類(lèi)，

項(xiàng)目法人,，工程造價(jià)，

監(jiān)理單位,，開(kāi)工日期，

設(shè)計(jì)單位,，竣工日期，

企業(yè)自評(píng)等級(jí),，監(jiān)理評(píng)定等級(jí)，

項(xiàng)目法人意見(jiàn),，核定意見(jiàn)，

核定意見(jiàn)：

質(zhì)監(jiān)站核定人：

質(zhì)監(jiān)站負(fù)責(zé)人：

年月日

本表一式四份，由質(zhì)監(jiān)站負(fù)責(zé)填寫(xiě)，質(zhì)監(jiān)站、項(xiàng)目法人、施工單位、監(jiān)理各存一份。

工程聯(lián)系單

表號(hào)：

LXHG-A28

工程名稱(chēng)：朝眉和I蘇郁松番醐鄉(xiāng)地瓶電I程通號(hào):LXHG-A28-專(zhuān)業(yè)-

流水號(hào)

主送，性

質(zhì),一般，

抄送,

〃，重要，

事由〃〃

內(nèi)容：

（章）：

負(fù)責(zé)人：經(jīng)辦人：年月日

設(shè)計(jì)意見(jiàn)