急性腦梗塞的規(guī)范化診療課件

急性腦梗塞的規(guī)范化治療

道縣人民醫(yī)院五病區(qū)2019/11/261.一、急性腦梗死流行病學三高：

高發(fā)病率我國每年新發(fā)卒中患者200萬，其中67.3-80.5%為急性腦梗死。高致殘率存活的患者中致殘率約為50%。高死亡率我國腦血管病的發(fā)病率和死亡率明顯高于心血管病及惡性腫瘤，腦血管病已躍升至我國疾病死因的首位。急性腦梗死病死率為5-15%。腦年青化趨勢：初發(fā)病年齡的提前趨勢。8/15/20242.一、急性腦梗死流行病學

近年的研究顯示我國住院急性腦梗死患者隨著發(fā)病后的時間越長，病死率越高。發(fā)病后時間病死率死亡/殘疾率1個月3.3%-5.2%3個月9%-9.6%34.5%-37.1%12個月11.4%-15.4%33.4%-44.6%給社會、家庭和患者帶來沉重的負擔和巨大的痛苦8/15/20243.二、腦梗塞的危險因素急性腦梗死的危險因素包括可干預性的和不可干預性的兩大類：不可干預性的危險因素年齡、性別、種族、遺傳因素?？筛深A性的危險因素：高血壓心臟病糖尿病血脂異常肥胖缺乏合理運動吸煙酬酒TIA頸動脈狹窄高半胱氨酸血癥

食鹽攝入量高藥物濫用促凝危險因素血小板聚集性高口服避孕藥季節(jié)與氣候其它疾病8/15/20244.三、急性腦卒中的識別

一側(cè)肢體無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊既往少見的嚴重頭痛、嘔吐眩暈伴嘔吐意識障礙或抽搐。。。。。。FAST!8/15/20245.“FAST”原則F（即Face）面部不對稱：讓患者試試微笑，中風病人一側(cè)臉部低垂。A（即Arm）手臂乏力：讓患者向兩側(cè)伸直手臂，中風病人一側(cè)稍有下垂。S（即Speech）言語障礙：讓患者重復一句簡短的話，看有否重復、言語奇怪、含糊不清等情況。T（即Time）盡快就診：當出現(xiàn)上述任何一個卒中征象時，盡快呼叫120，請神經(jīng)科專科會診治療。

在最佳卒中急救體系中，卒中發(fā)生后盡快識別并盡快撥打120急救電話，讓患者得到及時溶栓和救治，病人后遺癥發(fā)生幾率就越小。然而在我國由于各種原因常導致病人失去溶栓機會。8/15/20246.“中風120”宣傳圖片8/15/20247.院前處理01020304若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐.應避免：非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟監(jiān)護建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖迅速獲取簡要病史，包括：癥狀開始時間，若于午睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間近期患病史既往病史近期用藥史應盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院(應包括能24h進行急診CT檢查和具備溶栓條件)8/15/20248.四、腦卒中的診斷第1步明確是否為卒中？

中年以上患者，急性起病，迅速出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，并能用某一動脈供血區(qū)功能損傷解釋，排除非血管性病因，臨床上考慮急性腦卒中。定位第2步明確是缺血性還是出血性卒中？定性分型

進行腦CT/MRI排除出血性腦卒中和其它病變幫助鑒別診斷。第3步病因分型？

結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因，按TOST進行病因?qū)W分型診斷。定向癥狀體征持續(xù)時間不限（腦CT或MRI有責任梗死病灶時）癥狀體征持續(xù)24小時以上（腦CT或MRI無責任病灶時）8/15/20249.

急性腦梗死的診斷分型COSP分型：（根據(jù)臨床表現(xiàn)分型）◆全前循環(huán)梗死◆部分全前循環(huán)梗死◆后循環(huán)梗死◆腔隙性梗死TOST分型：（根據(jù)病因分型）◆大動脈粥樣硬化◆心源性栓塞◆小動脈閉塞性◆其他明確病因型（如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝狀態(tài)、血液病、遺傳性血管病及吸毒等所致的急性腦梗死，患者應排除大、小動脈病變及心源性所致的卒中）

◆不明原因型（這類患者經(jīng)多方面檢查未能發(fā)現(xiàn)病因）8/15/202410.

急性腦梗死的診斷分型中國缺血性腦卒中亞型（改良TOAST分型）一、動脈粥樣硬化血栓形成

1、粥樣硬化血栓形成性穿支動脈閉塞2、動脈到動脈栓塞3、低灌注、栓子清除率下降4、混合型二、心源性栓塞三、急性穿支小動脈閉塞主要指穿支小動脈末端病變四、其他明確的病因五、病因不明

存在一個以上的病因，但難以歸類到上述任一病因分型中8/15/202411.五、腦梗死的發(fā)病機制血栓形成：動脈粥樣硬化病變可促進血小板的粘附、聚集和釋放，進而導致血栓形成。隨著動脈粥樣硬化病變的發(fā)展和反復血栓形成，最終導致管腔閉塞。動脈到動脈栓塞：動脈粥樣硬化病變部位脫落的栓子堵塞遠端的血管。脫落的栓子可以是動脈粥樣硬化斑塊碎片，也可以由動脈粥樣硬化病變形成的血栓部分或完全脫落所形成。載體動脈病變堵塞穿支動脈：動脈粥樣硬化斑塊或血栓形成覆蓋了穿支動脈的開口，導致穿支動脈閉塞。低灌注：動脈粥樣硬化病變導致管腔狹窄后，當出現(xiàn)低血壓或血壓波動時，引起病變血管的血流減少，病變血管遠端供血區(qū)的腦組織發(fā)生低灌注，嚴重時可導致腦組織缺血、缺氧性壞死?；旌蠙C制：同一患者可并存不同的發(fā)病機制，如動脈粥樣硬化病變動脈狹窄合并低灌注。8/15/202412.

病理機制缺血性級聯(lián)反應

神經(jīng)細胞在完全缺血、缺氧后十幾秒即出現(xiàn)電位的變化，20-30秒后大腦皮質(zhì)的生物電活動消失，30-90秒后小腦及延髓的生物電活動也消失，腦動脈血流中斷持續(xù)5分鐘，神經(jīng)細胞就會發(fā)生不可逆性損害，出現(xiàn)腦梗死，這一系列復雜的過程稱為缺血性級聯(lián)反應。缺血半暗帶急性腦梗死病灶是由缺血中心區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成，缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷具有可逆性性，故在治療和恢復神經(jīng)系統(tǒng)功能上半暗帶具重要的作用8/15/202413.六、急性腦梗死的臨床表現(xiàn)中老年患者多見。男性稍多于女性。常伴有腦血管疾病危險因素。急性起病急。多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1~2天達到高峰。部分患者可有前驅(qū)癥狀。頭昏、一時性肢體麻木、無力、TIA發(fā)作等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位。與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關(guān)。有利于定位診斷。臨床常見表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。失語、偏癱、偏身感覺障礙、共濟失調(diào)等。患者一般神志清楚。在大面積腦梗死或基底動脈閉塞病情嚴重時可出現(xiàn)意識障礙，甚至腦疝形成，導致死亡。8/15/202414.

腦的解剖與生理知識大腦的分葉⒈額葉⒉顳葉⒊枕葉⒋頂葉⒌島葉（腦島） 左側(cè)大腦半球：優(yōu)勢半球，言語、邏輯思維、分析綜合及計算。右側(cè)大腦半球：音樂、美術(shù)、空間、幾何圖形和人物面容的識別及視覺記憶功能.8/15/202415.

額葉額葉主要功能與隨意運動和高級精神活動有關(guān)。

1、皮質(zhì)動動區(qū)：位于中央前回中央前回錐體束的發(fā)源地，管理對側(cè)半身折隨意動動。

2、動動前區(qū)：位于皮質(zhì)運動區(qū)的前方錐體外系的皮質(zhì)中樞，額-橋-小腦束，與共濟動動有關(guān)，對側(cè)下肢動動笨拙、步態(tài)蹣跚。

3、皮質(zhì)側(cè)視中樞：位于額中回后部司雙眼同向側(cè)視動動。

4、書寫中樞：位于優(yōu)勢半球額中回后部，與手的皮質(zhì)動動區(qū)相連。

5、動動語言中樞：優(yōu)勢半球額下回后部，管理語言運動。

6、額葉聯(lián)合區(qū)：位于額葉前部，與智力和精神活動有密切聯(lián)關(guān)系。額葉損傷的表現(xiàn)：精神癥狀、癱瘓、言語障礙、書寫障礙、共同偏視、強握及摸索反射、額葉性共濟失調(diào)等。8/15/202416.

第Ⅰ軀體運動區(qū)位置：中央前回和中央旁小葉前部特點：①上下顛倒，頭部仍為正；②左右交叉支配，但一些與聯(lián)合運動有關(guān)的肌則受兩側(cè)運動區(qū)的支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、軀干肌等③投影區(qū)的大小與各部形體大小無關(guān)，而取決功能的重要性和復雜程度。8/15/202417.

頂葉頂葉的主要功能區(qū) 皮質(zhì)感覺區(qū)：中央后回和頂上回，為淺感覺和深感覺的皮質(zhì)中樞。頂上回為實體感覺和分辨性觸覺。 運用中樞：優(yōu)勢半球的緣上回，與復雜動作和勞動技巧有關(guān)。 視覺性語言中樞：位于角回，為理解看到的文字和符號的皮質(zhì)中樞。1、病灶對側(cè)肢體皮層復合感覺障礙：如實體覺、位置覺、兩點辨別覺皮膚定位覺的喪失，而一般感覺正常。2、體象障礙：包括自體認識不能和病覺缺失。右側(cè)頂葉鄰近角回損害時出現(xiàn)自體認識不能，否認對側(cè)肢體的存在或認為對側(cè)肢體不是自己的；右側(cè)頂葉鄰近緣上回損害時出現(xiàn)病覺缺失，表現(xiàn)偏癱無知癥，即否認左側(cè)偏癱有存在3、失用癥：左側(cè)優(yōu)勢半球的緣上回是運用功能的代表區(qū)，包括結(jié)構(gòu)性失用、觀念性失用、運用性失用、觀念運用性失用等。4、視野改變：頂葉深部的視放射纖維損害，可出現(xiàn)兩眼對側(cè)視野的同向下象限盲。頂葉損傷的表現(xiàn)：：8/15/202418.

第Ⅰ軀體感覺區(qū)特點：①上、下顛倒，頭仍正；②左、右交叉支配；③投影區(qū)的大小取決于該部感覺的敏感程度。8/15/202419.

顳葉顳葉的主要功能與聽覺、語言和記憶有關(guān)1、聽覺中樞：位于顳上回中部及顳橫回。2、感覺性語言中樞：左側(cè)優(yōu)勢半球顳上回后部。

3、嗅覺中樞：鉤回和海馬回前部接受雙側(cè)嗅覺纖維。

4、海馬是邊緣系統(tǒng)的一個重要結(jié)構(gòu)，與精神活動關(guān)系密切。

5、顳葉前部與記憶、聯(lián)想、比較等高級功能有關(guān)。8/15/202420.顳葉損傷的表現(xiàn)感覺性失語：顳上回后部（Wernicke區(qū)）語言中樞損害，表現(xiàn)患難夫妻者能聽見說話的聲音，能自言自語，但不能理解他人和自己說話的的含義。命名性失語：顳中、下回損害所致，患者喪失對物品命名的能力，只能說出物品的用途。顳葉癲癇：顳葉病變可引起癲癇，多為復雜部分性發(fā)作亦精神運動性發(fā)作?；颊呖赏蝗怀霈F(xiàn)精神異常、自動癥、似曾相識感等癥狀。顳葉鉤回：（嗅覺中樞）損害，可出現(xiàn)鉤回發(fā)作出現(xiàn)幻嗅、幻味、呶嘴、咀嚼動作?；糜X：包括幻視、幻嗅、幻味等精神癥狀：人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情談漠。視野改變：顳葉深部的視放射纖維和視束受損，可出現(xiàn)對側(cè)視野的同向上象限盲。8/15/202421.枕葉的功能主要與視覺有關(guān)8/15/202422.

內(nèi)囊內(nèi)囊：位于尾狀核、豆狀核及丘腦之間的白質(zhì)帶。完全損害出現(xiàn)“三偏”：對側(cè)偏癱偏身感覺障礙偏盲。8/15/202423.基底神經(jīng)節(jié)基底神經(jīng)節(jié)亦稱基底節(jié)是埋藏在大腦白質(zhì)深部的灰質(zhì)團塊。包括紋狀體尾狀核和豆狀核（殼核與蒼白球）、屏狀核和杏仁核?；咨窠?jīng)節(jié)病變的主要臨床表現(xiàn)為不自主運動和肌張力改變。肌張力減低-運動過多綜合征與肌張力增高-運動減少綜合征。8/15/202424.

丘腦丘腦是感覺傳導的皮質(zhì)下中樞和中繼站。丘腦病變時可產(chǎn)生丘腦綜合征。包括：對側(cè)偏身感覺障礙、對側(cè)偏身自發(fā)性疼痛、對側(cè)偏身感覺過敏或感覺過度、對側(cè)面部表情障礙、對側(cè)偏身不自主運動。間腦包括：丘腦、下丘腦、上丘腦、底丘腦8/15/202425.下丘腦、上丘腦和底丘腦下丘腦是人體較高級的神經(jīng)內(nèi)分泌及自主神經(jīng)系統(tǒng)的整合中樞，是維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和控制內(nèi)分泌功能活動的重要結(jié)構(gòu)。下丘腦對攝食行為、體溫調(diào)節(jié)、水鹽平衡、情緒變化、睡眠、生殖功能、垂體功能、內(nèi)臟活動等諸多方面進行廣泛的調(diào)節(jié)。下丘腦損害可產(chǎn)生嚴重的內(nèi)臟功能活動紊亂。上丘腦的病變常見于松果體腫瘤，壓迫中腦四疊體而引起帕里諾綜合征

底丘腦損害時可出現(xiàn)對側(cè)肢體的舞蹈運動，尤以上肢為重，不能投擲運動。8/15/202426.小腦小腦損害的主要臨床癥狀是共濟失調(diào)、平衡障礙、及構(gòu)音障礙1、小腦吲部損害：與脊髓和前庭核有密切聯(lián)系，管理軀干平衡功能。引部病變時出現(xiàn)醉漢步態(tài)：站立不穩(wěn)、步幅增寬、左右搖擺、步態(tài)蹣跚。2、小腦半球損害：同側(cè)肢體共濟失調(diào)表現(xiàn)，指鼻試驗及跟膝脛試驗不準、辨距不良、輪替動作差等，同時伴肌張力低，腱反射減弱或消失。還常出現(xiàn)水平眼震及小腦性語言（構(gòu)音不清或瀑發(fā)性語言等）。8/15/202427.

腦干1、腦干的神經(jīng)核：包括中腦、橋腦和延髓。腦干共有10對神經(jīng)核。中腦有第3、4對神經(jīng)核，腦橋有第5、6、7、8對神經(jīng)核，延髓有第9、10、11、12對神經(jīng)核。此外還有傳導深感覺的薄束核、楔束核及錐體外系有關(guān)的紅核、黑質(zhì)等。2、腦干的傳導束：錐體束、深淺感覺傳導束、錐體外系通路及內(nèi)側(cè)縱束等。3、腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)4、腦干的生理功能：“生命中樞”對維持機體的正常呼吸、循環(huán)等基本的生命活動起極其重要作用。8/15/202428.腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死

是腦梗死中最常見的類型，在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征8/15/202429.

動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死病因◆動脈粥樣硬化：最常見◆高血壓◆糖尿病◆血脂異常等8/15/202430.腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死病理：肉眼：數(shù)小時后才能辨認，缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹、軟化，灰白質(zhì)分界不清。鏡下：神經(jīng)元出現(xiàn)急性缺血性改變，如皺縮、深染及炎細胞浸潤等，膠質(zhì)細胞破壞，神經(jīng)軸突和髓鞘崩解，小血管壞死，周圍有紅細胞滲出及組織間液的積聚8/15/202431.腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)多見于中老年患者，病前有腦梗死的危險因素，約1/3患者發(fā)病前有反復TIA病史，常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，出現(xiàn)與腦血栓形成部位相一致的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。8/15/202432.腦梗死頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死頸內(nèi)動脈血栓形成：側(cè)支循環(huán)不良時可引起TIA，大腦中動脈及/或大腦前動脈缺血癥狀，或分水嶺梗死（大腦前、中動脈或大腦中、后動脈之間）動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202433.腦梗死大腦中動脈血栓形成：

◆主干閉塞：可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，可伴雙眼向病灶側(cè)凝視，患者多有不同程度的意識障礙◆皮層支閉塞：偏癱及偏身感覺障礙；以面部及上肢為重?！羯畲┲ч]塞：對側(cè)偏癱，肢體、面和舌的受累程度均等；對側(cè)偏身感覺障礙。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202434.8/15/202435.腦梗死大腦前動脈血栓形成：◆近段閉塞時可由于前交通動脈的代償，可全無癥狀◆遠段閉塞時，對側(cè)偏癱，下肢重于上肢，有輕度感覺障礙，主側(cè)半球病變可有Broca失語、尿失禁?！羯畲┲ч]塞，出現(xiàn)對側(cè)面、舌及上肢輕癱頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202436.8/15/202437.腦梗死大腦后動脈血栓形成：◆皮層支閉塞：雙眼對側(cè)視野同向偏盲（黃斑回避），優(yōu)勢半球受累可表現(xiàn)為失讀及命名性失語等癥狀。椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202438.腦梗死椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死大腦后動脈血栓形成：深穿支閉塞▲丘腦綜合征：丘腦膝狀體動脈閉塞所致，表現(xiàn)為：（1）對側(cè)偏身感覺障礙，以深感覺障礙為主，自發(fā)性疼痛（2）感覺過度（3）輕偏癱（4）共濟失調(diào)（5）舞蹈-手足徐動8/15/202439.腦梗死大腦后動脈血栓形成：◆深穿支閉塞

▲紅核丘腦綜合癥：系丘腦穿動脈閉塞所致，表現(xiàn)為病灶側(cè)舞蹈樣不自主運動、意向性震顫小腦性共濟失調(diào)

▲Weber綜合征：是中腦腳間支閉塞所致，表現(xiàn)為同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱?！鳥enedikt綜合征：表現(xiàn)為同側(cè)動眼神經(jīng)麻，對側(cè)不自主運動

椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202440.腦梗死椎動脈血栓形成：◆一側(cè)閉塞時，因為對側(cè)椎動脈的代償，可以無明顯的癥狀。◆Wallenbergsyndrome(延髓背外側(cè)綜合征)表現(xiàn)：

（1）眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫（前庭神經(jīng)核）（2）聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳（舌咽、迷走神經(jīng)及疑核）（3）小腦性共濟失調(diào)（繩狀體或小腦損傷）（4）交叉性感覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核及對側(cè)交叉的脊髓丘腦束）（5）同側(cè)Horner征（交感神經(jīng)下行纖維損傷）

椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202441.腦梗死基底動脈血栓形成◆主干閉塞：眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫，復視、構(gòu)音障礙、吞咽困難及共濟失調(diào)等。

◆基底動脈分支閉塞▲腦橋腹外側(cè)綜合征:系基底動脈短旋支閉塞所致的同側(cè)面神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹、對側(cè)偏癱。

椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202442.腦梗死椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死◆基底動脈分支閉塞▲Fovile綜合征：系基底動脈的旁正中支閉塞所致，表現(xiàn)為：（1)兩眼不能像病灶側(cè)同向運動（2）病灶側(cè)面神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹（3）對側(cè)偏癱▲基底動脈尖綜合征基底動脈分出的小腦上動脈和大腦后動脈受累時，累及相應供血區(qū)域，包括中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉，出現(xiàn)眼球運動障礙，瞳孔異常，覺醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失，及對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者可出現(xiàn)大腦腳幻覺。8/15/202443.腦梗死輔助檢查動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死◆血液化驗（包括血常規(guī)、血流變、腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)）及心電圖◆頭部CT：發(fā)病24小時后，梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶◆MRI◆血管造影◆彩色多普勒超聲檢查（TCD）◆SPECT和PET8/15/202444.腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷中老年患者有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中危險因素◆安靜狀態(tài)下或活動中起病癥狀常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達高峰出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，梗死的范圍

與某一動脈的供應區(qū)域一致頭部CT在24-48小時內(nèi)出現(xiàn)低密度灶8/15/202445.腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死鑒別診斷腦出血：多于活動中或情緒激動時起病，多有高血壓等腦卒中危險因素，病情進展快，頭痛、惡心、嘔吐多見，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，頭顱CT有助于明確診斷。蛛網(wǎng)膜下腔出血：以青壯年多見，多在動態(tài)時起病，病情進展急驟，頭痛劇烈，多無神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征，頭顱CT、腦脊液檢查有助于明確診斷。硬膜下血腫或硬膜外血腫：多有頭部外傷史。顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤或腦膿腫也可急性發(fā)作，引起局灶神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，病史、頭顱CT/MRI等有助于明確診斷。8/15/202446.腦梗死急性期治療恢復期治療

1治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202447.腦梗死▲一般治療

1.臥床休息●皮膚、口腔及尿道護理●氣道支持及輔助通氣●預防和及時治療深靜脈血栓和肺栓塞

急性期治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202448.腦梗死急性期治療▲一般治療2.調(diào)控血壓據(jù)血壓升高的程度及患者的整體情況調(diào)節(jié)，收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg,不需要降血壓治療；收縮壓在185-210mmHg或舒張壓在115-120mmHg之間，也不需急于降壓治療，應嚴密觀察血壓的變化；如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則在嚴密觀察血壓變化的同時，給予緩慢降壓治療。治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202449.腦梗死急性期治療▲一般治療

3.調(diào)控血糖血糖增高超過11.1mmol/L時，應立即給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下，注意監(jiān)測血糖。

4.吞咽困難的處理半流質(zhì)飲食，或鼻飼流質(zhì)飲食，必要時經(jīng)皮胃管（胃造瘺術(shù)）治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202450.腦梗死急性期治療▲一般治療

5.肺炎的處理預防：早期識別吞咽困難和誤吸,最好采取仰臥位，頭偏向一側(cè)。治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素的治療.6.上消化道出血的處理胃內(nèi)灌洗，冰生理鹽水+去甲腎上腺素制酸止血藥物（西米替丁或奧美拉唑等）防治休克治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202451.腦梗死▲一般治療

7.水電解質(zhì)紊亂的處理水電解質(zhì)紊亂主要有：低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥。注意補鈉不要過快，以防發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥。

8.心臟損傷的處理急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂、心衰等。腦卒中早期，應密切觀察心臟情況.急性期治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202452.腦梗死▲溶栓治療時間就是生命，時間就是大腦。臨床常用的溶栓藥物是阿替普酶,尿激酶（UK）等。嚴格掌握適應癥及禁忌癥急性期治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202453.腦梗死▲溶栓治療適應癥●年齡≥18歲，不超過75歲●發(fā)病6小時之內(nèi)●血壓低于180/110mmHg●無意識障礙（椎基底系統(tǒng)的血栓預后差，故出現(xiàn)意識障礙時也可考慮）●診斷為缺血性腦卒中，具有明確的神經(jīng)功能缺損。癱瘓肢體的肌力在3級以下，持續(xù)時間超過1小時●頭部CT排除腦出血，未出現(xiàn)與本次癥狀相對應的低密度梗死灶●患者或家屬同意動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死治療8/15/202454.腦梗死▲溶栓治療禁忌證

1.近3月內(nèi)有重大頭顱外傷或卒中史2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3.近1周有不易壓迫部位的動脈穿刺4.既往有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形、腦動脈瘤5.近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)史6.活動性內(nèi)出血7.未控制的高血壓（185/110mmHg）8.急性出血傾向（PLT<100*10^9/L等）9.48h內(nèi)接受肝素治療且APTT高于正常上限，口服抗凝制劑且PT>15s或INR>1.7，口服直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑（除非各種實驗室指標APTT/PLT/PT/TT/Xa活性測定正?；蚪?天內(nèi)未服用相關(guān)藥物）10.CT上提示多腦葉梗死（低密度區(qū)>1/3MCA區(qū)域）11.血糖低于2.7mmol/L動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死治療8/15/202455.腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死相對禁忌：1.輕型卒中（NIHSS<4分）或癥狀快速改善的卒中2.妊娠3.癲癇發(fā)作后的神經(jīng)功能缺損癥狀（如能明確癥狀為卒中所致則非禁忌）4.近2周有大型外科手術(shù)或重大外傷史5.近3周有胃腸或泌尿系出血史6.近3月有急性心梗病史▲溶栓治療禁忌證8/15/202456.腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死▲溶栓藥物的治療方法：

尿激酶:100萬單位~150萬單位，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者。

rt-PA:劑量為0.9mg/kg(最大量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1小時，用藥期間及用藥24小時內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者。8/15/202457.腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死1、治療前的常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立監(jiān)護系統(tǒng)，密切監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)象：①測血壓：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h靜脈溶栓后維持血壓低于185/110mmHg；動脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg。②測脈搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后據(jù)病情定③

NIHSS評分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h；④Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天?！芩ㄖ委煏r注意事項8/15/202458.腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死3、下床活動問題：用藥后嚴格臥床24小時，其后再評價。4、復查CT時機：如果病情出現(xiàn)惡化應及時復查CT，如果溶栓過程中出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用t-PA，即刻CT檢查。其余在發(fā)病后24h復查CT。5、過敏反應觀察：用藥后檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素?！芩ㄖ委煏r注意事項8/15/202459.靜脈溶栓的監(jiān)護與處理盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護定期進行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30min1次，以后每小時1次直至24h如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管應延遲安置溶栓24h后，給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT/MRI8/15/202460.腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死6、尿激酶/t-PA輸注過程中出現(xiàn)下列情況時應予以停止輸注：過敏反應,顯著的低血壓/舌源性腫脹；神經(jīng)功能惡化：意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）病情加重（NIHSS評分增加≥4分）血壓升高≥185/110mmHg，持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化；嚴重的全身出血、胃腸道或腹腔內(nèi)出血等。▲溶栓治療時注意事項8/15/202461.腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死7、神經(jīng)功能惡化的處理：

評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損

安排急診CT

急查凝血功能根據(jù)檢查結(jié)果進行相應處理▲溶栓治療時注意事項8/15/202462.腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死建議溶栓治療后24小時內(nèi)不應用抗血小板治療和抗凝治療24小時后復查CT顯示無出血，可以開始使用抗血小板藥物和（或）低分子肝素阿司匹林：溶栓后24小時，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d▲溶栓治療時用藥注意事項8/15/202463.腦梗死▲抗凝治療目前抗凝藥物的有效性和安全性仍存在爭議?？鼓委煂Υ笱軇用}粥樣硬化引起的卒中和有頻繁栓子脫落引起的卒中可能有效，對于中度到重度卒中患者不推薦使用。并發(fā)癥主要有出血傾向和血小板減少.1急性期治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202464.腦梗死▲降纖治療：降解血中纖維蛋白原，增加纖溶系統(tǒng)的活性，抑制血栓形成。每次用藥之前需進行纖維蛋白原的監(jiān)測。附：全國降纖酶臨床再評價研究協(xié)作組關(guān)于降纖酶用于治療急性腦梗死的臨床應用再評價的多中心前瞻性隨機雙盲對照研究結(jié)果示：降纖酶能有效改善發(fā)病在12小時以內(nèi)急性腦梗死的生存狀態(tài)，發(fā)病6小時內(nèi)用藥，療效更顯著。但有增加顱內(nèi)外出血事件的風險，且出血事件的發(fā)生與血漿纖維蛋白原水平正相關(guān)。急性期治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202465.腦梗死▲腦保護治療主要有神經(jīng)保護劑和亞低溫（32-34℃）治療.神經(jīng)保護劑，目前不容樂觀的問題是理論與實踐的脫節(jié)。目前常用的主要有胞二磷膽堿。另外，銀杏葉制劑、依達拉奉、尼群地平、GM-1可選擇性的使用。有學者推薦聯(lián)合治療，即所謂的“雞尾酒”療法。有證據(jù)證明低劑量胞二磷膽堿與堿性成纖維細胞生長因子聯(lián)合應用的有效性，而單用低劑量無效。急性期治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202466.腦梗死▲降顱壓治療常用藥物;甘露醇，速尿，甘油果糖，白蛋白▲擴容和血液稀釋治療療效有爭議，要防止加重腦水腫、防止誘發(fā)心衰急性期治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202467.腦梗死▲中醫(yī)中藥治療常用藥物有:三七、丹參、川芎嗪、水蛭、銀杏葉▲神經(jīng)介入治療包括頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入術(shù)急性期治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202468.腦梗死

▲康復治療盡早進行康復訓練▲腦血管病的二級預防積極處理可以進行干預的危險因素恢復期的治療治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202469.腦梗死腦栓塞栓子來源：◆心源性：如房顫、心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病等◆非心源性：如動脈斑塊脫落等?！魜碓床幻鞯乃ㄗ?/15/202470.腦梗死腦栓塞治療◆與動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的治療相同8/15/202471.腦梗死腔隙性腦梗死

是指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變、導致管腔閉塞，形成小的梗死灶。8/15/202472.腦梗死臨床表現(xiàn)癥狀體征多種多樣，臨床較為常見的四種綜合證為：◆純運動性輕偏癱◆純感覺性卒中